Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
tom_2 / ⮬ 2 / КЛИНИЧЕСКАЯ АНГИОЛОГИЯ том 2-212-350.doc
Скачиваний:
90
Добавлен:
20.03.2015
Размер:
2.49 Mб
Скачать

7.15.2. Лечение васкулогенной эректильной дисфункции

В настоящее время существует два принципиальных подхода к лечению эректильной дисфункции — медика­ментозный и хирургический. В осно­ве медикаментозного подхода лежат интракавернозные аутоинъекции ва-зоактивных препаратов, прежде все­го простагландина Е1. Кроме того, в последнее время большие надежды возлагаются на препарат "Виагра".

Хирургический подход включает 3 патогенетически обусловленных ме­тода:

  • хирургическую коррекцию арте­риальной недостаточности полового члена;

  • хирургическую коррекцию па­тологического венозного дренажа;

  • фаллопротезирование.

На фоне успехов интракаверноз-ного инъекционного лечения наме-

334

тилась тенденция отхода от хирурги­ческих методов лечения, однако они ни в коем случае не утрачивают свое­го значения, особенно когда медика­ментозное лечение оказывается не­эффективным.

Главным является точное опреде­ление места каждого подхода в ле­чебном алгоритме эректильных дис­функций.

В качестве первого этапа лечения эректильных дисфункций сегодня во всем мире используется интра-кавернозное введение простаглан-дина Е1.

К настоящему времени опублико­вано свыше 150 исследований, в ко­торых под наблюдением находились более 15 000 пациентов. Эти обшир­ные данные показывают, что внутри-кавернозное введение простагландина Е1 является эффективным и безо­пасным методом лечения эректиль-ной дисфункции в 80—98 % случаев. Дозу подбирают строго индивиду­ально, а пациентов тщательно обуча­ют самостоятельному введению пре­парата при строгом соблюдении всех правил аутоинъекции.

При сравнительной оценке эрек-тильного ответа на лечение интрака-вернозным введением простагланди­на Е1 отмечено, что дозы препарата больше и сроки лечения продолжи­тельнее у пациентов с эректильной дисфункцией сосудистого генеза, чем у пациентов с другими варианта­ми эректильных дисфункций. Кроме того, в этой категории пациентов процент неудовлетворительных ре­зультатов от лечения простагланди-ном Е1 также достаточно высок, по­этому использование хирургических сосудистых вмешательств для их ле­чения представляется вполне обос­нованным.

При установленной артериальной недостаточности полового члена дав­но и с успехом применяют различ­ные варианты реваскуляризации в бассейне гипогастрико-кавернозной системы (ГКС). Показания к ревас­куляризации определяются типом

Рис. 7.67. Кавернозограмма. Патологи­ческий венозный дренаж по поверхност­ной вене полового члена в систему наруж­ной подвздошной вены. Визуализируется нормально функционирующий сфинктер глубокой дорсальной вены.

и локализацией артериального пора­жения, а также анатомической до­ступностью данного сегмента ГКС. Анатомически ГКС может быть до­ступна на уровне подчревных арте­рий, в седалищно-прямокишечной ямке, на уровне тыльной артерии по-

Рис. 7.68. Венограмма. Патологический венозный дренаж по поверхностной вене полового члена в систему наружной под­вздошной вены.

335

лового члена и на уровне каверноз­ных тел.

Стенозы и окклюзии подчревных артерий в сочетании с подобными по­ражениями наружной и общей под­вздошной артерий — наиболее частые находки у больных с аортоподвздош-ной окклюзионной болезнью, или синдромом Лериша (60—80 %). Изо­лированные стенозы и окклюзии подчревных артерий обнаруживают в 8—12 % всех фаллоартериографичес-ких находок. Тип реконструкции при изолированных поражениях подчрев­ных артерий зависит от локальных изменений. Вариантом выбора могут быть две альтернативные методики — илеогипогастральное шунтирование из общей или наружной подвздош­ных артерий и открытая эндартерэк-томия из устья подчревной артерии.

При синдроме Лериша ряд хирур­гов выполняют комбинированные операции, когда одновременно с ре-васкуляризацией нижних конечнос­тей (типичное аортобедренное би­фуркационное шунтирование) про­изводят реваскуляризацию и ГКС, причем источником для реваскуля-ризации служат одна или обе бранши сосудистого протеза. Другим вариан­том при аортобедренном шунтирова­нии является открытая эндартерэк-томия из устья подчревной артерии и наружной подвздошной артерии в расчете на ретроградное поступление артериальной крови в ГКС из общей бедренной артерии.

Пионером в разработке хирурги­ческой техники по реваскуляризации ГКС при дистальных формах пора­жения по праву считается чешский хирург V.Michal. Изучая гипотезу о том, что в ряде случаев импотенция может быть вызвана нарушением ар­териального притока в кавернозные тела, V.Michal в 1973 г. впервые при­менил операцию прямого артериаль­ного анастомоза с пещеристыми те­лами. В дальнейшем им была пред­ложена артериально-артериальная реваскуляризация кавернозных тел через тыльную артерию полового чле-

336

на. В качестве источника артериаль­ной крови использовали либо ниж­нюю надчревную артерию, либо об­щую бедренную артерию посредс­твом аутовенозного шунта. Следует отметить, что операция прямой ре­васкуляризации кавернозных тел в настоящее время практически не применяется из-за неконтролируе­мости артериального кровотока через анастомоз, который быстро тромби-руется в случае низкого кровотока, а при гиперфункции анастомоза разви­вается застойная болезненная эрек­ция, для ликвидации которой требу­ется дополнительное хирургическое вмешательство. Использование в хи­рургической практике эпигастрико-пениального анастомоза, как показа­ло изучение непосредственных и от­даленных результатов, было более успешным.

В литературе описаны и другие методики реваскуляризации полово­го члена, в частности по Haury-1, Haury-2, Virag. Первый вариант включает наложение анастомоза бок в бок между дорсальной артерией и дорсальной веной полового члена и имплантацию в этот анастомоз по типу конец в бок нижней подчрев­ной артерии. Во втором варианте до­полнительно был использован сег­мент из нижней надчревной вены, и в третьем варианте накладывали анастомоз конец в бок между ниж­ней эпигастральной артерией и глу­бокой дорсальной веной полового члена. Идея подобных операций за­ключается в реваскуляризации поло­вого члена через венозную систему с одновременной редукцией веноз­ного оттока, однако, несмотря на привлекательность идеи, эффектив­ность подобных вмешательств сом­нительна.

История хирургического лечения ПВД более продолжительна. Пере­вязка глубокой дорсальной вены для лечения "атонической" импотенции, произведенная J.S.Wooten в 1902 г., явилась, по-видимому, первой опе­рацией, направленной на коррекцию

ПВД. В 1908 г. Lydston сообщил об опыте уже 100 таких операций.

Операция перевязки глубокой дор­сальной вены (ГДВ) для лечения ве­нозной недостаточности полового члена широко применяется и по сей день, однако методика претерпела су­щественные изменения. G.Williams производил операцию перевязки ГДВ с частичной ее резекцией в дисталь-ном направлении. G.Pfiefer сочетал перевязку ГДВ с перевязкой эктопи­ческих вен и санториниевого веноз­ного сплетения. P.Courthreoux пред­ложил оригинальную методику эндо-васкулярной эмболизации терми­нального сегмента ГДВ с помощью съемных баллонов и спиралей.

Для лечения дистальной формы венозной недостаточности каверноз­ных тел П.А.Щеплев и соавт. разра­ботали оперативный метод, заключа­ющийся в погружении глубокой тыльной вены полового члена в дуп-ликатуру белочной оболочки. Техни­ка операции заключалась в следую­щем. Под местной проводниковой анестезией производили циркуляр­ный разрез кожи, отступя 1 см от ве­нечной борозды. Кожу смещали к корню полового члена. Выделяли глубокую дорсальную вену на протя­жении 3—4 см в зоне, свободной от перикавернозных вен. Погружение производили путем создания дупли-катуры белочной оболочки над ве­ной. При этом использовали нерасса-сывающийся шовный материал 4/0. Операционную рану ушивали пос­лойно. По мнению авторов, данная модификация позволяет избежать постоянной венной гипертензии в кавернозных телах.

Наиболее радикальной при дис­тальной форме ПВД с патофизиоло­гической точки зрения является опе­рация спонгиозолизиса, предложен­ная P.Gilbert. Методика операции заключается в следующем. Сразу за головкой полового члена кожу и фасцию Бука циркулярно рассекают и сдвигают до основания полового члена. После этого тщательно пере-

вязывают все вены, отходящие от бе­лочной оболочки. Затем губчатое те­ло и головку острым путем отделяют от кавернозных тел с соблюдением тщательного гемостаза, после чего восстанавливают анатомическую це­лость полового члена.

При венозной утечке по ножкам полового члена хорошо зарекомен­довала себя операция перевязки но­жек полового члена, которую выпол­няют из промежностного доступа. Под эпидуральной анестезией производят срединный разрез в промежности около 5—7 см длиной. Выделяют нож­ки полового члена и каждую ножку, не доходя 1 см до места их слияния, с помощью большой иглы обходят мощной лавсановой нитью и перевя­зывают. Радикализм данной методи­ки основан на выключении из гемо­динамики той части кавернозных тел, в зоне которой произошло пов­реждение веноокклюзирующего ме­ханизма.

Исходя из анализа данных миро­вой литературы и собственных на­блюдений, следует отметить, что операции блокирования крупных ве­нозных стволов при лечении ПВД приносят временный положитель­ный результат. Наиболее эффектив­ными, в том числе и для сохранения в отдаленные сроки положительных результатов, являются такие хирур­гические методики, при которых об­ласть хирургического воздействия приближена к поверхности белочной оболочки полового члена, т.е. непос­редственно к анатомо-морфологи-ческому субстрату веноокклюзирую­щего механизма.

Определенное место среди хирур­гических методик, направленных на коррекцию эректильной дисфункции, занимает эндокавернозное протези­рование, массовое применение кото­рого началось в середине 70-х годов, когда для изготовления протезов был найден соответствующий материал — силиконовая резина соответствую­щего качества. Дальнейшее развитие этого направления шло по пути со-

22 - 4886

337

вершенствования протезов. Следует отметить чрезмерную увлеченность этой методикой на рубеже 70—80-х годов. Однако в настоящее время с более широким внедрением интра-кавернозной фармакотерапии и со­судистых хирургических методик эн-докавернозное протезирование фак­тически является завершающим спо­собом восстановления половой фун­кции, если противопоказаны или неэффективны перечисленные выше методы лечения.

По данным Б.П.Дудкина и соавт., за период с 1987 г. обследовано 525 пациентов с эректильной дисфунк­цией в возрасте от 22 до 74 лет (сред­ний возраст составил 51,4 года). Ос­новной жалобой пациентов являлась невозможность осуществления кои­туса из-за отсутствия или резкого ос­лабления эрекции.

Все пациенты подверглись комп­лексному обследованию по мульти-дисциплинарному методу, включа­ющему фармакологическую искусст­венную эрекцию, причем вначале использовали папаверин (40 мг), за­тем вазапростан (20 мкг), фармако-допплерографию, динамическую пер-фузионную кавернозометрию-кавер-нозографию, исследование гормональ­ного статуса, селективную ангиогра­фию гипогастрико-кавернозных сис­тем, общеклиническое обследование.

Фармакологическая искусственная эрекция являлась основным скри­нинг-тестом, позволившим выявить эректильную недостаточность, не дифференцируя ее между артериаль­ной и венозной.

Как показал последующий ретрос­пективный анализ всех полученных в результате обследования по муль-тидисциплинарному методу данных, чувствительность данного теста в от­ношении пациентов, страдающих эректильной дисфункцией именно сосудистого генеза, достаточно вы­сока, приближаясь к 96 %.

Всего было выявлено 112 пациен­тов с эректильной дисфункцией сосу-

дистого генеза, что составило 21,3 % общего числа больных.

Среди пациентов с васкулогенной формой эректильных расстройств ар­териальная недостаточность полово­го члена выявлена у 47 (41,9 %), ве­нозная недостаточность — у 24 (21,4 %), смешанная артериовеноз-ная - у 30 (26,7 %), у 11 (9,2 %) па­циентов установлена различная па­тология кавернозной ткани.

Как указывалось выше, стенозы и окклюзии подчревных артерий в сочетании с подобными поражения­ми наружной и общей подвздошных артерий являются наиболее частыми находками у больных с аортопод-вздошной окклюзионной болезнью. Наш собственный клинический опыт это подтверждает. Так, у 35 из 47 па­циентов с артериальной недостаточ­ностью полового члена импотенция являлась одним из классической триады симптомов, характерных для синдрома Лериша. У остальных 12 больных при сохраненной проходи­мости аортоподвздошного сегмента были выявлены стенотические или окклюзионные поражения либо под-чревной, либо внутренней половой артерии.

При проведении стандартного аор-тобифеморального шунтирования ал-лопротезом в 17 случаях наблюдали реваскуляризацию подчревных арте­рий за счет ретроградного поступле­ния крови из общей бедренной и на­ружной подвздошной артерий в под-чревную артерию. У 5 пациентов аортобифеморальное шунтирование сочеталось с наложением дополни­тельного шунта между браншей про­теза и подчревной артерией. У 2 паци­ентов такая реваскуляризация осу­ществлена с двух сторон.

У 12 мужчин с изолированным по­ражением подчревных и внутренних половых артерий произведена ревас­куляризация пениальных артерий, причем у 7 из них выполнено эпигас-трико-пениальное шунтирование и у 5 — бедренно-пениальное шунти­рование аутовеной.

338

При изучении отдаленных резуль­татов через 5 лет в этой общей группе пациентов с артериальной недоста­точностью у 68 % наблюдалось удов­летворительное и хорошее качество сексуальной жизни. Среди причин, приведших к неудовлетворительному результату после хирургического ле­чения, следует отметить следующие: тромбоз шунта, неадекватную функ­цию шунта, невозможность проведе­ния адекватной сексуальной реаби­литации.

Хирургическую коррекцию пато­логического венозного дренажа осу­ществляли в зависимости от данных перфузионной динамической кавер-нозографии. Основным показанием к хирургической коррекции являлась неэффективность медикаментозной внутрикавернозной терапии. Выбор той или иной хирургической методи­ки производили на основании выяв­ленной с помощью перфузионной кавернозографии формы патологи­ческого венозного дренажа.

При дистальной форме венозной недостаточности выполнены следу­ющие корригирующие операции: пе­ревязка глубокой дорсальной вены полового члена — 3, резекция глубо­кой дорсальной вены — 5, погруже­ние глубокой дорсальной вены в дуп-ликатуру белочной оболочки — 3.

При патологическом дренирова­нии кавернозных тел по венам ножек полового члена выполнено 7 опера­ций перевязки ножек полового чле­на, причем у 3 пациентов — с обеих сторон.

У 3 пациентов, имевших патологи­ческий венозный дренаж по эктопи­ческим венам полового члена, были удалены или перевязаны эктопичес­кие вены. У остальных 3 пациентов с комбинированной венозной недо­статочностью полового члена прове­дены комбинированные корригиру­ющие операции.

Непосредственные результаты ле­чения у 88 % пациентов этой группы расценены как удовлетворительные и хорошие, однако в течение 5 лет

этот процент снизился до 72 %, что было связано с рецидивом венозной недостаточности полового члена.

В группе больных с сочетанной артериовенозной недостаточностью первым этапом проводили реваску-ляризирующие операции, а затем — операции, корригирующие патоло­гический венозный дренаж. В этой группе двухэтапное хирургическое лечение выполнено у 22 пациентов, у 13 из которых в 5-летний период на­блюдения отмечены хорошие и удов­летворительные результаты.

В заключение следует отметить, что у подавляющего числа пациентов, перенесших операции хирургичес­кой коррекции васкулогенной эрек-тильной недостаточности, сексуаль­ная реабилитация была достигнута с помощью обучения методике ауто-инъекций в кавернозные тела вазо-активных препаратов.

Литература

Микол В., Крамарж Р., Поспикал Й. и др. Возможности и перспективы васкулярно-хирургического лечения импотенции//Че-хосл. медицина. — 1980. — № 3.

Bar-Moshe О., Vandendris M. Ligation of orara penis for impotence owing to perineal venous leokase//J. Urology. - 1987. - N 137.

Ebbehoj J., Wagner G. Insufficient penile erection due to abnomal drainage of cavernous bodies//J. Urology. - 1979. - N 13.

Haines R.W. An unstriped sphincter of deep dorsal vein of the penis//J. Anatomy. — 1970. — N 107.

Porst H. Dynamic cavernosography and intracavernous drug testing in the diagnosis of erectile dysfunction//Urologe. — 1997. — N 26 (3).

Puech-Leao P. Leakage through the orural edge of corpus cavernosum. Diagnosis and treat-ment//Europ. Urology. - 1987. - N 87.

Tudoriu Т., Bourmer H. The hemodynamics of erection at the level of the penis and its local deterioration//J. Urology. — 1983. - N 129.

Virag R. Syndrome erection instable par insuf-ficance veineuse/ Diagnostic et correction//J. molek. Vase. - 1981. - N 6.

Woolen J.S. Ligation of the dorsal vein of the penis as a cure for atonic impotence//Texas med. J. - 1902. - N 18.

339