7.7. Ишемическая диабетическая стопа

Синдром диабетической стопы объединяет патологические изме­нения артериального, микроцир-куляторного русла и периферичес­кой нервной системы, представля­ющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.

До 20-х годов XX столетия пробле­ма поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом практи­чески не изучалась, что было связано с короткой продолжительностью жиз­ни данной категории больных. Начи­ная с 1910 г. в руководствах по внут­ренним болезням и хирургии изме­нения стопы у лиц, страдающих диабетом, стали упоминаться как "диабетическая гангрена". Choyce в 1923 г. рассматривал диабетическую гангрену как старческую гангрену, возникшую в результате атероскле­роза, но протекающую более тяжело из-за вызванного диабетом снижения жизнеспособности тканей. В 1933 г. Rose и Carless подчеркивали значе­ние нарушений резистентности тка­ней к микробному воздействию при диабете, но считали, что это вызвано поражением дистальных артерий и периферической нервной системы. По мнению Aird, у молодых пациен­тов гангрена является результатом инфекционного поражения тканей при снижении резистентности, а у по­жилых больных основной причиной ее развития является атеросклероз. Bailey и Love расценивали гангрену в равной степени как результат нейро-патии, атеросклероза и инфекции.

В отечественной литературе пер­вое упоминание об особенностях хи­рургического лечения диабетической гангрены мы встречаем в трудах А.В.Вишневского и В.И.Стручкова. В них обсуждаются не только осо­бенности оперативного вмешательс­тва, но и необходимость адекватного метаболического контроля как в до-, так и в послеоперационном периоде.

Термин "диабетическая стопа" впер­вые ввел в отечественную литературу А.П.Калинин в своей монографии "Хирургические заболевания у боль­ных сахарным диабетом".

Прежде всего следует определить, что именно объединяет в себе поня­тие "синдром диабетической стопы".

Эпидемиология. Несмотря на до­статочный объем данных по патоге­незу, диагностике, методам лечения и профилактике поздних осложнений сахарного диабета, статистика часто­ты и исхода поражений нижних ко­нечностей по-прежнему остается не­утешительной. Результаты эпидемио­логических исследований [Olson D.R. et el, 1994; Standi E. et al., 1996], про­веденных в различных странах, сви­детельствуют, что в структуре всех ампутаций нижних конечностей не-травматического характера больные сахарным диабетом составляют боль­ше половины (50—70 %), хотя изве­стно, что распространенность этого заболевания в различных странах со­ставляет от 1,5 до 6 %.

Исследования распространеннос­ти ангиопатии, проведенные ВОЗ по программе WHO Study N 08 (Multi­national Study of Vascular Disease in Diabetics), в которой оценивали со­стояние периферических артерий у лиц 35—54 лет в 13 странах, дали сле­дующие результаты. В Англии около 3 % мужчин и 0,5 % женщин жало­вались на перемежающуюся хромоту и около 1 % мужчин и столько же женщин перенесли ампутацию. Ре­зультаты таких исследований значи­тельно ниже в Японии и Гонконге.

Сравнительный анализ частоты ампутаций показал, что ампутации нижних конечностей у больных са­харным диабетом производят в 17—45 раз чаще, чем у населения в целом. Однако частота обструктивных пора­жений периферических артерий у па­циентов с сахарным диабетом превы­шает таковую у лиц без диабета лишь в 4 раза. Поэтому столь высокую час-

250

тоту ампутаций при диабете нельзя считать в первую очередь следствием облитерирующего атеросклероза пе­риферических артерий.

Следует отметить, что до сегод­няшнего дня существует две точки зрения на вопросы ведения больных диабетом с поражением нижних ко­нечностей. Одна из них предусматри­вает неотвратимость ампутации ко­нечности у больного диабетом, при­чем главным аргументом является наличие диабетической ангиопатии, которая значительно снижает вероят­ность заживления и, следовательно, ограничивает возможности консер­вативного лечения пациентов. Другая точка зрения — максимально воз­можное предотвращение ампутаций нижних конечностей, а если это не представляется возможным — сни­жение ее уровня. Эпидемиологичес­кие исследования последних лет по­казали необходимость выработки мер по предотвращению и снижению частоты ампутаций у больных сахар­ным диабетом. Высокая послеампу-тационная летальность — до 22 % в раннем послеоперационном периоде [PaetowO., 1991] и от 11 до 41 % в те­чение первого года после ампутации [Reiber G.E., 1996], инвалидизация после ампутации и значительные за­траты, связанные с лечением и реа­билитацией данной категории боль­ных, неприемлемы ни для пациентов и их родственников, ни для работни­ков здравоохранения.

Ампутация конечности — опера­ция травматичная как для больного, так и для его семьи; она имеет также значительные экономические по­следствия для общества. Именно по­этому сокращение частоты ампута­ций — одна из важнейших задач ВОЗ. В связи с этим особую актуальность приобретает проблема установления реального соотношения количества ампутаций к числу больных диабе­том. Так, по данным европейских ав­торов, это соотношение колеблется от 5,7 до 20,5 на 100 тыс. всего насе­ления.

Клинические исследования, каса­ющиеся проблемы диабетической стопы, наглядно демонстрируют, что эта патология вносит значительный вклад в загруженность клиник.

Для снижения заболеваемости и смертности от осложнений сахарно­го диабета необходимо обратить при­стальное внимание на раннее выяв­ление лиц, входящих в группу риска развития синдрома диабетической стопы, шире использовать меры про­филактики этого тяжелого осложне­ния диабета.

Классификация синдрома диабети­ческой стопы. В докладе исследова­тельской группы ВОЗ "Сахарный диабет" (Женева, 1987) диабетическая стопа выделена как самостоятельное осложнение наряду с диабетическим поражением глаз, почек, нервной и сердечно-сосудистой систем.

Наиболее рациональной в клини­ческом аспекте представляется клас­сификация синдрома диабетической стопы, предложенная на I Междуна­родном симпозиуме по диабетичес­кой стопе (Нидерланды, 1991). Со­гласно этой классификации выделяют следующие формы синдрома диабе­тической стопы.

I. Нейропатическая инфицирован­ная стопа, для которой характерны длительный диабетический анамнез, другие поздние осложнения диабета, отсутствие болевого синдрома, обыч­ная окраска и температура кожных покровов, сохраненная пульсация на артериях стоп, снижение всех видов периферической чувствительности.

П. Ишемическая гангренозная сто­па с выраженным болевым синдро­мом, бледностью кожных покровов и снижением их температуры, от­сутствием пульсации на артериях стоп и сохраненной чувствительнос­тью. Этому состоянию, как правило, сопутствуют артериальная гипертен-зия и дислипидемия.