III. Смешанная форма (нейроише-мическая).

Эта классификация отражает ос­новные патогенетические механиз-

251

мы развития синдрома диабетичес­кой стопы, помогает оценить пре­имущественное влияние одного из них и в соответствии с этим назна­чить адекватное лечение в макси­мально ранние сроки.

7.7.1. Диабетическая ангиопатия

Диабетическая ангиопатия морфоло­гически делится на макроангиопа-тию (артерии и артериолы) и микро-ангиопатию (капилляры); роль каж­дого из заинтересованных компо­нентов является предметом дискус­сий уже не первый год. Некроз кожи обусловлен изменениями в микроцир-куляторном русле, хотя проведение реконструктивной коррекции артери­ального кровотока приводит к акти­визации процессов заживления мяг­ких тканей и восстановлению дефек­тов кожи. Таким образом, наличие или отсутствие макроангиопатии яв­ляется определяющим в клиничес­ком исходе, несмотря на наличие микроангиопатии. В ряде случаев гангрена развивается при сохранен­ной пульсации артерий стопы, когда преимущественной причиной ганг­рены служат нейропатия и микроан-гиопатия.

LoGerfo и Coffman (1984) в обзоре по диабетической микро- и макроан­гиопатии опровергают широко рас­пространенную точку зрения, со­гласно которой "у больных диабетом прежде всего имеются облитерирую-щие поражения артериол, приводя­щие к ишемическому некрозу мягких тканей при нормальной пульсации артерий стоп". Главными аргумента­ми авторов являются:

• отсутствие специфических пато-морфологических признаков атеро-склеротического поражения у лиц, страдающих сахарным диабетом, по сравнению с патологоанатомическим материалом, полученным у больных облитерирующим атеросклерозом ар­терий нижних конечностей без диа­бета (окклюзии артериол наблюда­лись и у лиц без диабета);

• равная степень выраженности сопротивления дистальных сосудов у больных, перенесших бедренно-подколенное шунтирование, как страдающих диабетом, так и без диа­бета. Вместе с этим у пациентов с диабетом выявлено утолщение ба-зальной мембраны капилляров мы­шечной ткани (но не кожи). Данные капилляроскопии свидетельствуют, что у больных диабетом имеются значительные морфологические из­менения: извитость капилляров, их закупорка и/или дилатация, однако прямые подтверждения влияния всех этих изменений на состояние микроциркуляции отсутствуют.

При сахарном диабете имеются функциональные расстройства мик-роциркуляторного русла, но они об­ратимы в ранние сроки от момента развития заболевания и необратимы при длительном его течении. Эти из­менения включают повышение про­ницаемости сосудистой стенки, на­рушение реактивности, нарушение ауторегуляторной функции. Однако микроангиопатия сама по себе не может стать причиной образования язвенного дефекта стопы. Формиро­вание изменений, приводящих к об­разованию язв и некрозу мягких тка­ней, обусловливается нарушением макроциркуляции. Микроциркуля-торные нарушения в свою очередь являются следствием сочетанного воздействия микро- и/или макроан­гиопатии.

Морфологически атеросклероти-ческие изменения сосудистой систе­мы у больных диабетом и у лиц без диабета одинаковы, однако при са­харном диабете имеется ряд особен­ностей, которые необходимо учиты­вать (табл. 7.11).

Факторы риска развития диабети­ческой макроангиипатии те же, что и при атеросклерозе, хотя очень важ­ное значение придается длительнос­ти и тяжести течения сахарного диа­бета (особенно при инсулинзависи-мом диабете).

252

Таблица 7.11. Различия атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом и у лиц без диабета

Таким образом, диабетическая стопа — это симптомокомплекс, включающий признаки нейропатии и ангиопатии стопы, проявляющий­ся гнойно-воспалительными изме­нениями и язвенно-некротическими поражениями. Нейропатическая диа­бетическая стопа — это тот случай, когда ведущими являются симптомы нейропатии стопы. При ишемичес-кой диабетической стопе ведущими служат признаки диабетической ан­гиопатии, в основном макроизмене­ния с поражением магистральных артерий нижних конечностей.

Пациенты с нейропатическим по­ражением стопы должны быть четко дифференцированы от больных с не-рвно-ишемическим поражением, так как ведение этих больных принципи­ально различно. Большинство нейро-патических язв может быть излечено с помощью специфического лечения инфекции, покоя и использования специальных шин или обуви. У боль­ных с нейропатической язвой пуль­сация на артериях стопы сохранена, первой (раньше глубокой чувстви­тельности) исчезает поверхностная чувствительность; результаты иссле­дований регионарной гемодинамики свидетельствуют об увеличении об­щего притока крови к стопе.

У больных с ишемической диабе-

тической стопой пульсация сосудов на стопе отсутствует, первой снижа­ется глубокая чувствительность.

Вопросы диагностики, показаний к различным видам лечения, а также основные принципы лечения ише­мической диабетической стопы рас­смотрены далее.

Клиническая картина. Причиной обращения больного с сахарным диа­бетом к сосудистому хирургу является неэффективность консервативного лечения язвенно-некротических по­ражений на стопе. Расспрашивая больного, в первую очередь следует установить, имеется ли (или была ли) боль в ногах при ходьбе. При выяс­нении анамнеза, как правило, боль­ные отмечают, что на протяжении продолжительного времени страдали "низкой" перемежающейся хромо­той. Поражение магистральных арте­рий нижних конечностей при диабе­те очень часто приводит к явлениям критической ишемии, которые ха­рактеризуются болями в покое и яз­венно-некротическими поражения­ми (рис. 7.30), что соответствует III и IV степени нарушения кровообраще­ния конечности по классификации Покровского — Фонтейна, хотя для больных диабетом клиническая кар­тина этих стадий заболевания не­сколько изменяется. Наличие со-

253

Рис. 7.30. Язвенно-некро­тические изменения сто­пы при диабетической ан-гиопатии.

путствующей диабетической нейро-патии снижает болевую чувствитель­ность. Ранние признаки критичес­кой ишемии отсутствуют, поэтому первичное обращение пациентов, как правило, происходит уже при наличии язвенно-некротических по­ражений.

При клиническом осмотре боль­ного с ишемической диабетической стопой обращают внимание на дист­рофические изменения кожи дис-тальных отделов конечности (выпа­дение волос, признаки гиперкератоза и разрастания ногтевых пластинок), изменение окраски кожных покро­вов — бледность, цианоз. При паль­пации отмечается снижение темпе­ратуры кожных покровов поражен­ной конечности по сравнению с непораженной. Определяют и срав­нивают пульсацию артерий на сим­метричных уровнях конечностей.

При поражении магистральных артерий нижних конечностей у боль­ных с диабетом часто имеется пора­жение других сосудистых бассейнов: коронарных и брахиоцефальных ар­терий. В ряде случаев поражения указанных бассейнов может и не быть, поэтому при физикальном об­следовании пациентов с диабетом важно придерживаться стандартного комплекса обследования сосудисто­го больного. Необходимо определять пульсацию на всех магистральных артериях. У больного диабетом сле-

дует прощупать пульс и выслушать шум над бедренной артерией в пахо­вом сгибе, а также выполнить аус-культацию в стандартных точках для выслушивания магистральных арте­рий, в том числе и сосудов шеи.

Инструментальная диагностика. Диагностику у больных с ишемичес­кой диабетической стопой проводят в двух направлениях. В первую груп­пу включены методы исследований, направленные на оценку общего со­стояния больного сахарным диабе­том. Это прежде всего оценка тяжес­ти диабета и характера патологичес­ких изменений сердца и почек.

Инструментальные методы иссле­дования делят на амбулаторные и ста­ционарные. На амбулаторном уровне выполняют указанные ниже иссле­дования:

• биохимический анализ крови, в котором очень важны следующие показатели: сахар; суточный про­ филь сахара; мочевина; креатинин;

. ЭКГ;

• рентгенографию пораженной стопы в двух проекциях;

• посев с гнойно-некротической поверхности стопы для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам;

• измерение сегментарного арте­риального давления на стандартных уровнях нижних конечностей со спек­тральным анализом допплеровского сигнала.

254

При поступлении больного в спе­циализированный стационар выпол­няют:

• биохимический анализ крови, помимо перечисленных выше: про-тромбиновое время; фибриноген; тромбоциты крови; электролиты;

• ЭКГ с нагрузочными тестами;

▲ЧПЭС (чреспищеводная элект­ростимуляция сердца), направлен­ную на выявление скрытой коронар­ной недостаточности с определением коронарного резерва;

▲ рентгенографию грудной клетки;

▲ рентгенографию пораженной сто­ пы в двух проекциях;

▲ посев с гнойно-некротической поверхности стопы для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.

Эти методы направлены на уточне­ние степени тяжести сахарного диа­бета, установление скрытой или оп­ределение тяжести уже существующей коронарной и/или почечной недо­статочности. При выявлении данных о патологических изменениях необ­ходима корригирующая терапия.

Вторую группу исследований со­ставляют методы, оценивающие сте­пень изменения сосудистого русла пораженной конечности и определя­ющие возможность выполнения ре­конструктивной операции с целью сохранения конечности. При пора­жении других сосудистых бассейнов тактика зависит от клинической кар­тины и значимости пораженного бассейна или органа.

Специальные методы исследова­ния направлены на выявление пора­жений артерий нижних конечностей и решение вопроса о возможной ре­конструкции, а также на исследова­ние других сосудистых бассейнов при наличии клинических показаний.

Исследования, выполняемые с це­лью выявления макроизменений сосу­дистого русла:

• измерение артериального давле­ния в пальцах стопы (существенный показатель макрогемодинамики при

выраженном кальцинозе берцовых артерий);

• измерение сегментарного арте­риального давления на стандартных уровнях нижних конечностей с оп­ределением ЛПИ (не всегда инфор­мативен из-за кальциноза берцовых артерий);

• спектральный анализ доппле-ровского сигнала с магистральных артерий пораженной конечности;

• определение линейной скорости кровотока по магистральным арте­риям как пораженной, так и контра-латеральной конечности;

• рентгеноконтрастная ангиогра­фия с обязательным контрастирова­нием дистального артериального рус­ла нижних конечностей с фармако­логической пробой;

• дуплексное сканирование би­фуркаций общих сонных артерий (частое сочетанное поражение при от­сутствии клинических проявлений).

Для оценки изменений микрогемо­динамики нижней конечности ис­пользуют следующие методы:

а транскутанное определение на­пряжения кислорода на стопе в пер­вом межпальцевом промежутке в по­ложении больного сидя и лежа (важ­ными являются значение базального уровня кислорода и его ортостати-ческий прирост);

а компьютерную видеокапилля­роскопию;

а лазерную допплеровскую флоу-метрию.

Все исследования проводят на фо­не консервативной терапии. Если возможно консервативное лечение диабетических больных, ангиография может быть отсрочена на 2—4 нед. За это время нейропатические язвы у диабетических больных могут быть излечены консервативными метода­ми. У больных сахарным диабетом часто имеются почечные расстройс­тва, поэтому назначение ангиогра­фии должно быть осторожным.

Ангиографию выполняют у боль­ных диабетом даже при наличии кли­ники нейропатических поражений,

255

если нет улучшения после 2 нед кон­сервативного медикаментозного ле­чения. Консервативное лечение ней-ропатических язв дает хорошие ре­зультаты в 90 % случаев.

Консервативное лечение ишеми-ческой диабетической стопы должно решать несколько задач:

• компенсация сахарного диабе­та — обязательная нормализация уг­леводного обмена со снижением уровня гликемии и устранением ме­таболических расстройств;

• купирование явлений критичес­кой ишемии стопы;

• улучшение микроциркуляции в пораженной конечности;

• лечение инфекционных ослож­нений — определение вида и чувс­твительности флоры к антибактери­альным препаратам.

В большинстве случаев у пациен­тов с язвенными поражениями стоп отмечается выраженная гиперглике­мия. Для обеспечения условий, бла­гоприятствующих заживлению, при инсулинзависимом сахарном диабете проводят интенсификацию режима инсулинотерапии. Потребность ор­ганизма в инсулине может значи­тельно возрастать из-за наличия ин-фекционно-воспалительного про­цесса и высокой температуры тела — следовательно, требуется соответс­твующее повышение дозы вводимого инсулина. Ориентиром оптимально­го количества препарата является не показатель соотношения дозы инсу­лина к массе тела пациента, а пока­затель гликемии.

Очень часто синдром диабетичес­кой стопы развивается у больных с инсулиннезависимым диабетом на фоне декомпенсации заболевания, не поддающегося коррекции, не­смотря на диетотерапию и лечение пероральными сахаропонижающими препаратами. Таких больных при на­личии незаживающих нейропатичес-ких язв или выраженного болевого синдрома рекомендуется переводить на инсулинотерапию. При этом на­значение инсулина позволяет норма-

лизовать гипергликемию. Таким об­разом, всех больных с ишемической диабетической стопой в условиях критической ишемии необходимо пе­реводить на терапию инсулином под постоянным контролем суточного уровня сахара крови.

Медикаментозная терапия, направ­ленная на улучшение макро- и мик­рогемодинамики пораженной конеч­ности, иногда купирует явления кри­тической ишемии без оперативного вмешательства. Поэтому больным с критической ишемией стопы на фо­не сахарного диабета при поступле­нии в стационар независимо от даль­нейшей тактики лечения, которая определяется в процессе комплекс­ного обследования, проводят стан­дартную консервативную терапию — комбинацию реологических раство­ров (реополиглюкин, реомакродекс — не на глюкозе) с дезагрегантами (ку-рантил, трентал). Курс лечения 7— 10 дней. С учетом часто встречаю­щейся сопутствующей сердечной патологии объем инфузии должен быть 200—250 мл; введение раство­ров медленное, возможно примене­ние диуретиков.

При клиническом улучшении, проявляющемся в купировании боле­вого синдрома и улучшении местного статуса язвы (появление активных грануляций и краевой эпителиза-ции), можно продолжить стандарт­ную консервативную терапию еще в течение 7—10 дней с последующим переходом на таблетированные пре­параты.

В качестве лечения больных с ишемической диабетической стопой наиболее эффективно внутривенное введение простагландина Е1 (ваза-простан, производство фирмы "Schwarz-pharma", Германия). Пре­парат вводят в дозе 60 мг/сут в 250 мл изотонического раствора натрия хло­рида; инфузия длится 2—3 ч. Курс лечения 10—14 дней. Около 60 % больных отмечают выраженное кли­ническое улучшение. При необходи­мости курс терапии вазапростаном

256

можно продолжить до 28 дней, до полной ликвидации явлений крити­ческой ишемии. Если же явления критической ишемии купированы первичным курсом, больного пере­водят на стандартную дезагрегант-ную терапию.

Показания к более длительной ин-фузии вазапростана (до 30—40 дней) часто возникают у больных с диабе­тической стопой на фоне тотальной окклюзии артерии голени и стопы, когда нет возможности выполнить стандартную реконструктивную опе­рацию на магистральных артериях конечности. Поэтому становится яс­ной диагностическая ценность пре­парата при решении вопроса о спа­сении конечности от ампутации. Ва-запростан занял свое ведущее место в комплексной терапии больных с диабетической стопой на фоне пора­жения магистральных артерий ниж­них конечностей.

Больных, у которых консерватив­ные мероприятия не купировали яв­ления критической ишемии, но су­ществует возможность реконструк­тивной сосудистой операции, опе­рируют в плановом порядке.

Определение вида и чувствитель­ности к антибиотикам микрофлоры с поверхности язвы очень важно для подготовки к предстоящей "чистой" реконструктивной сосудистой опе­рации. При выраженности гнойно-воспалительных явлений на стопе антибиотикотерапию начинают в до-операционном периоде.

Оперативное лечение. Показания к оперативному лечению:

• неэффективность консерватив­ной терапии, сохранение или про-грессирование критической ишемии;

• возможность выполнения ре­конструктивной сосудистой опера­ции по состоянию сосудов.

Противопоказания:

• острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового крово­обращения в предшествующие 3 мес;

• недостаточность кровообраще­ния конечности III—IV степени.

Ни возраст больного, ни наличие сопутствующих заболеваний сами по себе не являются противопоказания­ми к реконструктивной сосудистой операции.

При наличии у больного стеноза подвздошных артерий предпочтение отдают транслюминальной ангио­пластике. Противопоказанием явля­ется выраженный кальциноз в месте стеноза. Транслюминальная ангио­пластика эффективна в 95 % случаев при коротких стенозах в подвздош­ной позиции. Трехлетняя проходи­мость дилатированного сегмента в этой позиции составляет 85 %. Воз­можна дилатация артерий бедренно-подколенного сегмента, при этом ре­зультат трехлетней проходимости не­сколько хуже (60 %), чем аутовеноз-ного шунтирования в бедренно-под-коленной позиции (ниже щели ко­ленного сустава — 70 %). Транслю­минальная ангиопластика менее травматична, чем реконструктивная сосудистая операция, поэтому при соответствующих показаниях и воз­можностях транслюминальная ангио­пластика является операцией выбора (рис. 7.31).

При наличии пролонгированных стенозов или же окклюзии и со­храненных путях оттока выполняют стандартные шунтирующие опера­ции.

Реконструктивные сосудистые опе­рации. Анестезиологическое обеспече­ние. Оперативное вмешательство у больных с поражением магистраль­ных артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета лучше вы­полнять под эпидуральным обезбо­ливанием.

При шунтирующей операции не­обходимо правильно выбрать место для наложения проксимального ана­стомоза, т.е. оценить пути притока. Немаловажное значение имеет так­же правильный выбор места для дистального анастомоза с оценкой дистального артериального русла — путей оттока.

17-4886

257

Рис. 7.31. Окклюзия поверхностной бедренной артерии (а) и восстановление ее про­ходимости после транслюминальной ангиопластики (б).

258

При аортобедренных реконструк­циях проксимальный анастомоз на­кладывают с аортой на уровне отхож-дения нижней брыжеечной артерии, так как отдел аорты на уровне би­фуркации чаще подвержен атеро-склеротическим изменениям.

При бедренно-подколенных ре­конструкциях проксимальный анас­томоз формируют с общей бедренной артерией: при сохраненной проходи­мости начального отдела поверхнос­тной бедренной артерии — по типу конец в бок, а при окклюзии поверх­ностной бедренной артерии ее резе­цируют в устье, при этом формируют косой длинный анастомоз по типу конец в конец, применяя непрерыв­ный обвивной шов монофиламент-ной нитью 5/0.

При подколенно- берцовых и под-коленно-стопных реконструкциях проксимальный анастомоз формиру­ется по типу конец в бок трансплан­тата с подколенной артерией непре­рывным обвивным швом монофила-ментной нитью 6/0.

Если на голени сохранены две или три артерии, то выполняют стандарт­ное бедренно-подколенное шунти­рование. При сохранной одной боль-шеберцовой артерии ориентируются на проходимость плантарной дуги — при ее окклюзии необходимо выпол­нение разгрузочной артериовенозной фистулы, сформированной на уров­не медиальной лодыжки с одной из глубоких вен по типу бок в бок. При сохранении на голени одной берцо­вой артерии в качестве пластическо­го материала необходимо использо­вать аутовену по методике in situ. Все дистальные анастомозы формируют­ся непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 6/0.

Выбор и использование транс­плантата для шунтирующей операции имеют важное значение для реконс­трукции в бедренно-подколенно-бер-цовой зоне. Бесспорно, лучшим плас­тическим материалом является ауто-вена, хотя от методики ее использо­вания зависит отдаленная проходи-

мость. Так, при бедренно-берцовых, бедренно-стопных и подколенно-стопных реконструкциях предпочте­ние отдают использованию аутовены по методике in situ. Использование реверсированной аутовены оправда­но при бедренно-подколенных ре­конструкциях выше и ниже щели ко­ленного сустава, хотя при поражении артерий голени при бедренно-подко-ленном шунтировании ниже щели коленного сустава использование ау­товены по методике in situ более оп­равдано. При бедренно-подколен-ном шунтировании выше щели ко­ленного сустава можно использовать синтетический протез, учитывая не­большую протяженность трансплан­тата и диаметр 7—8 мм, необходи­мый для этой позиции.

При невозможности использовать аутовену альтернативной заменой является протез из политетрафтор­этилена (ПТФЭ). Так, в бедренно-подколенной позиции выше щели коленного сустава используют про­тез диаметром 7—8 мм, в бедренно-подколенной позиции ниже щели коленного сустава 6—8 мм, при бед-ренно-берцовой реконструкции — 5—7 мм и при подколенно-берцовых и подколенно-стопных реконструк­циях — 5 мм. Если на голени пора­жена одна из болынеберцовых арте­рий, при использовании протеза же­лательно сформировать артериове-нозную фистулу по типу бок в бок на уровне лодыжки.

При выраженном поражении дис-тального артериального русла, когда невозможно выполнить реконструк­цию на подколенной или берцовых артериях, необходимо оценить со­стояние глубокой артерии бедра (дуплексное сканирование или рент-геноконтрастная ангиография). При ее стенотическом поражении выпол­няют эндартерэктомию с пластикой артерии, в качестве пластического материала используют аутовену, ау-тоартерию, биозаплаты и заплаты из ПТФЭ. При окклюзии проксималь­ного отдела глубокой артерии бедра с

17*

259

сохранным дистальным руслом вы­полняют либо резекцию окклюзиро-ванного участка с последующим про­тезированием, либо шунтирование в проходимый сегмент артерии.

Но бывают ситуации, когда любые реконструкции невозможны из-за отсутствия путей оттока, при этом необходимо решить вопрос о выпол­нении поясничной симпатэктомии, для чего следует провести пробу с ре­активной гиперемией пораженной конечности. При приросте линейной скорости кровотока при допплеровс-ком исследовании на 50 % и более по общей бедренной артерии выполне­ние поясничной симпатэктомии обос­новано. Если показатели ниже, то поясничная симпатэктомия проти­вопоказана, так как может усугубить тяжесть критической ишемии.

При неэффективности всех выше­перечисленных процедур у больных с тяжелым поражением артерий голе­ни и стопы для спасения конечности от ампутации показано выполнение артериализации и реверсии венозно­го кровотока стопы (рис. 7.32).

Особенности интраоперационного ведения:

• коррекция сахара введением ин­сулина под контролем показаний са­хара крови;

• применение жидких нитратов (перлинганит, изокет);

• поддержание правильного (со­отношение кристаллоидных и кол­лоидных препаратов) инфузионного баланса из расчета 600—800 мл/ч при стабильном течении анестезии и стабильном состоянии больного, оценка адекватности диуреза, кро-вопотери, состояния свертывающей системы крови, длительности пере­жатия магистральных сосудов;

• поддержание максимальной кон­центрации антибиотика широкого спектра действия неоднократными введениями на протяжении всей операции.

Ранний послеоперационный период. Послеоперационное ведение боль­ных направлено на сохранение ста-

бильного течения сахарного диабета, на профилактику ранних тромбозов, инфекции и обострения сопутствую­щих заболеваний:

▲ в раннем послеоперационном периоде — коррекция сахара крови инсулином;

▲ назначение реологических рас­творов до 5—7 дней (реополиглюкин, реомакродекс на изотоническом рас­творе натрия хлорида);

▲ при стандартных операциях ге­парин не используют, однако боль­ным после реконструктивной опера­ции ниже щели коленного сустава при плохих путях оттока показана внутривенная инфузия гепарина че­рез инфузомат в течение 3—5 дней под контролем времени сверты­вания, доводя его до 14—18 мин, с последующим переходом на под­кожное введение гепарина сроком до 10 дней;

▲ поддержание стабильного кар­диологического статуса (бета-блока-торы, жидкие нитраты — до 5 дней);

▲ профилактика возможных почеч­ных осложнений (небольшой объем инфузионной терапии, уросептики) с обязательным контролем суточного диуреза;

▲ антибактериальная терапия с уче­том чувствительности флоры (исклю­чая нефротоксичные препараты);

▲ местное лечение язвенно-некро­тических повреждений стопы мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь).

В послеоперационном периоде вы­полняют контроль за изменением по­казателей макрогемодинамики (оп­ределение ЛПИ в динамике, дуплек­сное сканирование анастомозов и трансплантата) и микроциркуляции (определение транскутанного напря­жения кислорода на стопе — ТсР0₂). При возрастании этих показателей выше критических (ТсР0₂ более 30 мм рт.ст. на стопе в положении лежа) можно выполнить хирургичес­кую обработку на стопе с удалением нежизнеспособных тканей.

260

При выписке из стационара боль­ной в последующем должен наблю­даться у эндокринолога и сосудисто­го хирурга с обязательным ультразву­ковым контролем 1 раз в полгода. К обязательным рекомендациям от­носятся постоянный контроль за уровнем сахара крови с необходимой коррекцией, прием дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота по 100 мг ежедневно) и желательно госпитали­зация в стационар 1 раз в год для проведения плановой консервативной терапии, включающей внутривенное введение реологических растворов, дезагрегантов и спазмолитических препаратов. Параллельно в стацио­наре необходимо выполнять компле­ксное ультразвуковое исследование, направленное на оценку регионарной гемодинамики нижней конечности и оценку функционирующего транс­плантата.

В заключение необходимо остано­виться на следующих цифрах: по дан­ным сводной статистики, смертность после реконструктивных сосудистых операций составляет от 2 до 4 %, а после первичной ампутации на уров­не бедра при ишемической диабети­ческой стопе смертность колеблется от 25 до 40 %, т.е. практически в 10 раз выше. У больных после реконструк­тивной сосудистой операции через 2 года сохраняется проходимость 88—90 % трансплантатов в аортобед-ренной позиции и около 70 % транс­плантатов в бедренно-подколенной позиции; проходимость трансплан­татов в бедренно-берцовой позиции несколько хуже — около 60 %. При ампутации нижней конечности выше коленного сустава через год смерт­ность среди пациентов увеличивает­ся еще на 20—30 %. Все это свиде­тельствует о необходимости поиска любых возможностей для спасения конечности у больных с ишемичес-

Рис. 7.32. Ангиограммы стопы и голени до (а) и после (б) артериализации веноз­ного кровотока стопы.

261

кой диабетической стопой, так как, помимо улучшения качества жизни пациента, реконструктивная сосу­дистая операция спасает и продлева­ет его жизнь.

Подводя итог изложенному, сле­дует еще раз подчеркнуть большие возможности реконструктивной со­судистой хирургии в спасении жизни больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне пора­жения магистральных артерий при сахарном диабете. Первоочередная задача амбулаторного врача — про­вести правильную дифференциаль­ную диагностику ишемической диа­бетической стопы и направить боль­ного в специализированное отделе­ние, так как временной фактор у данной группы больных является ре­шающим.

Успешное лечение больных с ишемической диабетической сто­пой зависит от слаженного взаимо­действия врачей различных специ­альностей: эндокринологов, ангио-логов, ангиохирургов и хирургов, специализирующихся в гнойной хирургии.

Литература

Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы (клиника, диагностика, лечение и профилактика). — М., 1998. — 43 с.

Ефимов А. С. Диабетические ангиопатии. — М., 1989.

Эндокринология: Пер. с англ. / Под ред. НЛавина. — М.: Практика, 1999. - 1128 с.

The Diabetic Foot. Proceeding of the First International Symposium on the Diabetic Foot. — Netherlands, May, 1991.