Министерство образования рф

ЧЕРЕПОВЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИНСТИТУТ ПЕДАГОГИКИ И ПСИХОЛОГИИ

КАФЕДРА ПСИХОЛОГИИ

Коррекционно – развивающая программа по оказанию психологической помощи подросткам, страдающим нервной анорексией.

Выполнила: студентка

гр. 4пс-31Грызлова Е.В.

Научный руководитель:

Макарова Н.В.

Череповец, 2005

Содержание:

Пояснительная записка-----------------------------------------------------------------------------------3

Список литературы----------------------------------------------------------------------------------------21

Приложение 1. Диагностический блок----------------------------------------------------------------22

Приложение 2. Коррекционный блок-----------------------------------------------------------------29

Приложение 3. Методические рекомендации для родителей и лечащего врача-------------43

Пояснительная записка.

Актуальность коррекционной программы.Избыточный вес вреден для здоровья. Этот тезис хорошо знаком жителям развитых и полуразвитых стран, которые становятся все более "весомыми". Ожирение приводит к возникновению гипертонической болезни, заболеваний сердца и прочих малоприятных недугов. Однако переедание чревато отдаленными последствиями, да и то лишь при систематических "злоупотреблениях", лет через 20-40 после начала бурной пищевой деятельности. А вот недоедание способно проявить себя гораздо раньше. И оно угрожает не только жителям слаборазвитых стран. Бурное развитие индустрии красоты, пропагандирующей осиные талии и прочие стройности, привело к тому, что в сытых гиперразвитых государствах голод доводит до гробовой доски энную часть населения. Не самую, надо заметить, бедную. Причина такого "смертельного поста" - болезненное стремление подогнать свое тело под современные стандарты красоты. Медики называют это явление "анорексия нервоза" - по-русски - "нервная анорексия". Встречается анорексия немногим реже, чем сахарный диабет или рак желудка. По данным медстатистики, из каждой тысячи молодых людей анорексией страдает от 3 до 10 человек. И в 7-20 процентов случаев расстройство заканчивается весьма плачевно. Встречается анорексия почти исключительно среди представительниц слабого пола в возрасте от 15 до 25 лет.

В последнее время интерес к проблемам нарушения пищевого поведения стремительно возрастает. Глянцевые журналы пестрят статьями о вреде всевозможных диет, и в то же время процент страдающих анорексией также увеличивается. Актуальность и необходимость грамотной психологической помощи очевидна, так как на данный момент только врачи способны помочь девочкам-подросткам справиться с их навязчивым желанием. Никаких коррекционных программ на сегодняшний день не существует, хотя отдельные психологические методы способны помочь подросткам. Нами предлагается комплексная коррекционная программа по оказанию помощи детям, страдающим нервной анорексией.

Для начала ознакомимся с теорией вопроса. Психиатры и эндокринологи дают такое определение нервной анорексии: "патологическое пищевое поведение, выражающееся сознательным отказом от еды с целью коррекции внешности, приводящее к выраженным эндокринным и соматическим нарушениям".

По мнению большинства ученых, впервые нервную анорексию описал Р.Мортон в 1689 г. под названием «нервная чахотка», хотя упоминание об этой патологии встречалось и раньше. [5]

В России одна из первых публикаций на эту тему принадлежит А. А. Киселю. В 1894 г. он описал нервную анорексию истерического генеза у 11-летней девочки.[5]

В 20—40-х годах нашего столетия после описания в 1914 г. Симмондсом гипофизарной кахексии (внешне несколько напоминающей клинику нервной анорексии) нервную анорексию так или иначе пытались связать с первичными эндокринными нарушениями. Однако дальнейшие клинические наблюдения и патологоанатомические исследования умерших от гипофизарной кахексии (болезнь Симмондса) и нервной анорексии позволили разграничить эти два заболевания. [5]

Особый интерес к нервной анорексии возник в 1950-х гг., что обусловлено ее все большим распространением. «Аноректический бум» прямо или косвенно связывают с эмансипацией женщин, активным включением их в производственную деятельность и широкую сферу общения.[8]

Тщательная диссимуляция (сохранение в тайне) больными истинных причин ограничения в пище, а также быстро присоединяющиеся вторичные соматоэндокринные нарушения нередко приводят к различным дифференциально-диагностическим ошибкам, в результате чего больные не получают своевременно адекватной терапии.[8]

Психиатры относят нервную анорексию к заболеваниям нашего времени, «болезням века». Некоторые психологи считают, что нервная анорексия связана с пубертатными кризами, характерными только для лиц с высоким культурным уровнем.

В.В. Марилов [8] выделяет следующие диагностические критерии нервной анорексии:

1. Потеря массы тела на 20-25% от исходной без физической на то причины.

2. Особое пищевое поведение, направленное на коррекцию «излишней полноты» путем ограничения в приеме пищи, ежедневный прием с этой же целью большого количества слабительных средств, изнурение себя физическими нагрузками, использование препаратов, подавляющих аппетит, и диуретиков, нередкое вызывание рвот после приема пищи.

3. Искажение восприятия своего физического Я, при котором больные видят себя в зеркале значительно более полными (примерно в 2 раза), чем на самом деле.

4. Наличие навязчивого или сверхценного «страха ожирения».

5. Наличие вторично возникающих вследствие нарастания кахексии эндокринных нарушений в виде аминореи у женщин и нарушения полового влечения и потенции у мужчин.

6. Отсутствие отчетливых психических, соматических или эндокринологических заболеваний, способных вызвать это состояние.

Очень часто этиология и патогенез нервной анорексии зарубежными авторами трактуются с позиций фрейдизма во всех его вариантах, психодинамики, бихевиоризма, экзистенциализма. В свете этих концепций нервная анорексия представляется как «фрустрация оральной фазы», «защитный акт личности против выражения орально-садистических импульсов», «патология орально-анального развития либидо», «стремление вернуться в детство», «регрессия психологического развития», «подсознательный отказ от беременности», «средство познания неосознанных аутоагрессивных желаний и стремлений», «бессознательное бегство от сексуальной жизни», «проявление болезненного нарушения связи мать — ребенок» в первые месяцы жизни ребенка и т. д.[5]

Следует отметить, что в настоящее время многие сторонники психоаналитического направления в зарубежной психиатрии стали отходить от психоаналитической трактовки нервной анорексии. При этом подчеркивается, что традиционная психоаналитическая концепция не учитывает основных проявлений этого заболевания, делая упор на «добавочные несущественные признаки». [1], [5].

Несмотря на расхождения взглядов по поводу происхождения данной болезни, клиническая картина изучена достаточно хорошо. В динамике типичного синдрома нервной анорексии условно можно выделить 4 этапа: 1) первичный, инициальный; 2) аноректический; 3) кахектический; 4) этап редукции нервной анорексии. [5], [8].

Клиника первого этапа, как правило, исчерпывается совершенно особым вариантом синдрома дисморфомании (в классическом варианте в этот синдром входят бредовые или сверхценные идеи недовольства собственной внешностью, идеи отношения, депрессия и стремление к коррекции мнимого недостатка). Особенностью этого синдрома при нервной анорексии является относительно меньшая выраженность идей отношения и депрессии при особенно интенсивной деятельности по «исправлению физического недостатка». Идеи физического недостатка содержат убежденность в излишней полноте, подросткам может не нравиться либо их «поправившаяся фигура» в целом, либо отдельные части тела, «круглые щеки», «толстый живот», «округлые бедра». Возникновение недовольства собственной внешностью совпадает, как правило, с реальным изменением форм тела, типичным для пубертатного возраста. Мысли об излишней полноте могут быть либо сверхценными, либо бредовыми. Болезненная убежденность в излишней полноте иногда может сочетаться с наличием патологической идеи о других мнимых или чрезвычайно переоцениваемых недостатках внешности (форма носа, ушей, Щек, губ). Определяющим в формировании синдрома чаще всего является несоответствие больного, по его мнению, собственному «идеалу» — литературному герою или человеку ближайшего окружения со стремлением подражать ему во всем и прежде всего иметь похожую на него внешность и фигуру. Мнение окружающих о внешности больного имеет для него гораздо меньшее значение. Вместе с тем сензитивность подростков приводит к тому, что пусковым механизмом стремления к «коррекции» физического недостатка становятся неосторожные замечания педагогов, родителей, сверстников. Третий типичный для классического синдрома дисморфомании компонент — аффективные нарушения — при данной патологии, как уже отмечалось, также имеет особенности. Депрессивные расстройства в целом менее выражены и на более отдаленных этапах тесно связаны со степенью эффективности коррекции внешности, проводимой больными. К числу особенностей дисморфомании при нервной анорексии следует отнести и то, что возможность коррекции мнимого или реального физического недостатка находится в руках самого больного и он всегда теми, или иными способами реализует ее. [5]

Первый этап нервной анорексии длится от 2 до 4 лет и сменяется вторым этапом, на котором синдром нервной анорексии приобретает клиническую завершенность. [5]

Второй этап начинается с активного стремления к коррекции внешности и условно заканчивается похуданием на 20—50 % исходной массы, развитием вторичных соматоэндокринных сдвигов, олигоаменореи или аменореи. Способы похудания могут быть весьма разнообразными и тщательно скрываются в начале коррекции избыточной полноты. На начальном этапе большую физическую нагрузку, активные занятия спортом больные сочетают с ограничением количества пищи. В дальнейшем способ похудания изменяется в зависимости от характера и выраженности «дефекта внешности», а также преморбидных особенностей личности, но ведущее место занимает ограничение в еде. Сокращая объем пищи, больные вначале исключают ряд продуктов, богатых углеводами или белками, а затем начинают соблюдать жесточайшую диету и едят преимущественно молочно-растительную пищу. Наряду с ограничением пищи к более адекватным методам относятся, как уже отмечалось, и физические упражнения. При недовольстве такими частями тела, как живот, бедра, больные одновременно со строгой диетой до изнеможения занимаются специально разработанными физическими упражнениями — делают все стоя, много ходят, сокращают сон, стягивают талию поясками или шнурами с тем, чтобы пища «медленнее всасывалась». Упражнения типа «сгиб — разгиб» при нарастающем похудании порой настолько интенсивны, что приводят к травмированию кожи в области крестца, лопаток, по ходу позвоночника, на месте стягивания талии. Чувство голода может отсутствовать в первые дни ограничения в еде, но чаще достаточно выражено уже на ранних этапах, что существенно препятствует собственно отказу от еды и требует от больных поисков иных способов похудания. К ним относятся прием слабительных, нередко в очень больших дозах, реже применение клизм. Эти меры могут привести к слабости сфинктера, выпадению прямой кишки, порой весьма значительному. [5]

Другим весьма распространенным способом похудания при выраженности чувства голода является искусственно вызываемая рвота. Выбор этого метода чаще всего носит сознательный характер, хотя иногда больные приходят к нему случайно: не удержавшись от желания есть, они съедают сразу очень много пищи, а затем из-за переполнения желудка не могут ее удержать. Возникшая рвота и приводит больных к мысли есть в достаточном количестве и быстро освобождаться от пищи, пока не произошло всасывания, с помощью искусственной рвоты. Вначале некоторые больные жуют, а затем сплевывают пищу, заставляя комнату пакетами и банками с пережеванной едой. [5]

На более ранних этапах рвотный акт сопровождается характерными вегетативными проявлениями и доставляет больным неприятные ощущения. В дальнейшем при частом вызывании рвоты эта процедура упрощается: больным достаточно сделать отхаркивающее движение или просто наклонить туловище, нажать на эпигастральную область и вся съеденная пища выбрасывается без тягостных вегетативных проявлений. Больные называют это «срыгиванием». Вначале они тщательно сравнивают количество съеденной пищи и рвотных масс, прибегают к неоднократному промыванию желудка — после первой рвоты, выпивая до 2—3 л воды, в отдельных случаях это производится с помощью зонда. Искусственно вызываемая рвота у ряда больных неразрывно связана с приступами булимии. Булимия представляет собой непреодолимый голод, практически отсутствие чувства насыщения, при этом больные могут поглощать очень большое количество пищи, нередко даже малосъедобной.

Таким образом, патология пищевого поведения формируется в следующей последовательности: вначале больные ходят по магазинам и «зрительно наедаются», с этой же целью стремятся готовить пищу, испытывая при этом большое удовольствие, слизывают остатки пищи с ножей и ложек. Характерной особенностью этих больных нередко является стремление «закармливать» близких, прежде всего младших братьев и сестер. Следующий этап борьбы с голодом — это жевание и сплевывание, далее — искусственно вызываемая рвота, в ряде наблюдений в дальнейшем связанная с приступами булимии. Весь день больные голодают, постоянно думая о еде, представляя себе все нюансы предстоящего приема пищи. Таким образом, мысли о еде становятся навязчивыми. Закупив большое количество продуктов, а иногда и украв их, больные возвращаются домой, накрывают стол, нередко красиво его сервируют, и начинают еду с наиболее вкусной пищи, чтобы получить удовольствие. Однако они не могут остановиться и поедают всю пищу, имеющуюся в доме. Утрата чувства меры, контроля за количеством и качеством съедаемого весьма характерна для булимии. Некоторые больные заготавливают себе целые баки малосъедобной пищи, чтобы обеспечить «жор». Съедая огромное количество пищи, больные испытывают эйфорию, у них бывают вегетативные реакции. Вслед за этим они искусственно вызывают рвоту, промывают желудок большим количеством воды. Наступает ощущение «блаженства», необыкновенной легкости во всем теле, подкрепляемой уверенностью в том, что организм полностью освобожден от пищи (светлые промывные воды без привкуса желудочного сока). К пассивным способам похудания следует отнести также использование ряда медикаментозных средств, снижающих аппетит, а также психостимуляторов. С целью похудания больные начинают много курить, пьют в больших количествах черный кофе, используют мочегонные средства. [5], [8].

Подобное пищевое поведение приводит к снижению массы тела. Похудание сопровождается постепенным нарастанием вторичных соматоэндокринных изменений. В среднем, через 1—2 года от начала «коррекции» предполагаемой избыточной полноты наступает аменорея.

Клиника психических нарушений на этом этапе заболевания, кроме активной «коррекции» внешности, — включает в себя боязнь поправиться, что и приводит больных к дальнейшему похуданию. Каждый съеденный кусок вызывает у больных тревогу. Имеется аффективная неустойчивость, причем настроение в значительной степени зависит от того, насколько успешно идет «коррекция» внешности; любая, даже незначительная, прибавка массы тела сопровождается резким снижением настроения. Сложные внутрисемейные отношения в связи с неправильным пищевым поведением больных становятся психо-травмирующим фактором, также вызывающим патологические реакции на создавшуюся ситуацию. Таким образом, в формировании аффективной патологии на этом этапе заболевания ведущая роль принадлежит психогенным факторам. На фоне нарастающей кахексии идеи отношения в значительной степени редуцируются, а нередко даже практически отсутствуют. Важное место в клинической картине заболевания занимают ипохондрические расстройства. Происходит фиксация больных на неприятных ощущениях в желудочно-кишечном тракте. Типичный для этого этапа нервной анорексии страх перед едой обусловлен не только боязнью поправиться, но и возможностью появления тягостных ощущений в эпигастральной области. К психопатологическим расстройствам этого периода относятся своеобразные навязчивые явления. Они неразрывно связаны с дисморфоманическими переживаниями и проявляются в виде навязчивого страха перед едой, ожидания появления чувства сильного голода, необходимости вызывать рвоту, а также навязчивого подсчета калорий, содержащихся в съеденной пище. [1], [5]

На аноректическом этапе нервной анорексии заостряются имевшиеся до заболевания психопатические черты характера. Нарастают эксплозивность, эгоизм, чрезмерная требовательность, больные становятся «тиранами» в собственных семьях. Несмотря на значительное похудание, выраженность вторичных соматоэндокринных сдвигов, у больных практически отсутствует физическая слабость, они оставались очень подвижными, деятельными, работоспособными. Долгое отсутствие у больных нервной анорексией астенических явлений в виде физической слабости, сохранение большой двигательной активности служит важным диагностическим критерием, прежде всего для исключения первичной соматической патологии

На третьем этапе в клинической картине преобладают соматоэндокринные нарушения. После наступления аменореи похудание значительно убыстряется. У больных полностью отсутствует подкожная жировая клетчатка, нарастают дистрофические изменения кожи, мышц, развивается миокардиодистрофия, а также имеют место брадикардия, гипотония, акроцианоз, снижение температуры тела и эластичности кожи, уменьшается содержание сахара в крови, появляются признаки анемии. Больные быстро мерзнут, отмечается повышенная ломкость ногтей, выпадают волосы, разрушаются зубы.

В результате длительного нарушения питания, а также (у ряда больных) особого пищевого поведения утяжеляется клиническая картина гастрита и энтероколита. На этом этапе физическая активность, характерная для более ранних стадий нервной анорексии, значительно снижается. Ведущее место в клинической картине занимает астенический синдром с преобладанием адинамии и повышенной истощаемости.

В период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и по-прежнему продолжают упорно отказываться от еды Будучи крайне истощенными, они нередко утверждают, что у них имеется избыточная масса тела или бывают довольны своей внешностью Иными словами, имеется бредовое отношение к своей внешности, в основе чего, по-видимому, лежит нарушение восприятия собственного тела.

На фоне выраженной астении периодически могут возникать деперсонализационно-дереализационные явления. По мере нарастания кахексии больные становятся малоподвижными, залеживаются в постели, у них имеются упорные запоры, значительно снижается артериальное давление. Следует особенно подчеркнуть, что нередко в связи с диссимуляцией больные оказываются под наблюдением врачей разных специальностей, им устанавливают ошибочные диагнозы, в том числе: болезнь Симмондса, болезнь Килина, синдром Шиена. Адекватное лечение они начинают получать только после консультации психиатра, в условиях психиатрического стационара. [5]

Явления дисморфомании на этапе кахексии теряют прежнюю аффективную насыщенность, способы похудания ограничиваются лишь тщательно разработанной диетой, а в ряде случаев — приемом слабительных и рвотой. Упорный отказ от еды на стадии кахексии в связи с непониманием больными тяжести своего состояния и боязнью поправиться создает большие трудности для лечения этого крайне тяжелого состояния. Больные не только боятся, но и не могут нормально питаться из-за патологии желудочно-кишечного тракта. Это требует комплексной терапии, включающей частое дробное питание. В период выведения из кахексии ведущее место в клинической картине принадлежит — астенической симптоматике, страху поправиться, фиксации на патологических ощущениях со стороны желудочно-кишечного тракта. При незначительной прибавке массы тела вновь актуализируется дисморфомания, появляется стремление к «коррекции» внешности, нарастает депрессивная симптоматика. По мере улучшения соматического состояния физическая слабость быстро исчезает, больные вновь становятся крайне подвижными, стремятся выполнять сложные физические упражнения, могут прибегать к большим дозам слабительных средств, после кормления пытаются вызвать рвоту. Все это требует тщательного надзора за больными в стационаре. За 1—2 мес при правильном лечении больные полностью выходят из кахексии, — набирая от 9 до 15 кг, однако нормализация менструального цикла требует значительно большего времени (6 мес— 1 год от начала интенсивного лечения). До восстановления менструаций психическое состояние характеризуется неустойчивостью настроения, периодической актуализацией дисморфоманических явлений, эксплозивностью, склонностью к истерическим формам реагирования. В течение первых 2 лет возможны выраженные рецидивы синдрома, требующие стационарного лечения. Этот этап следует рассматривать как редукцию синдрома.[5], [8]

В данной работе уже отмечалось, что нервная анорексия в наиболее типичном варианте отмечается главным образом у молодых девушек в пубертатном или постпубертатном периоде. У всех больных наблюдаются сходные характеристики. С первых лет жизни это были ослабленные дети, часто и долго болевшие простудными заболеваниями, с выраженной склонностью к диспепсическим реакциям, перенесшие тяжелую дизентерию. Отношение к еде этих детей было очень разнообразным, поскольку определялось и регулировалось в первую очередь их эмоциональным состоянием. Родители всячески старались добиться у детей постоянного положительного отношения к еде, считая это основным критерием их «хорошего поведения». Кормление детей при этом носило насильственный характер и нередко приводило к рвоте после перекармливания. Согласно анамнестическим данным, ранее довольно истощенные и болезненные, эти дети к 6—7 годам становились более крепкими, хорошо поправлялись и производили впечатление вполне физически здоровых. В первые школьные годы (1—3-й классы) они отличались большим прилежанием, пунктуальным выполнением домашних заданий, нередко в ущерб обычным детским играм и увлечениям. Усердие позволяло им отлично успевать по всем предметам, однако их знания никогда не выходили за рамки учебника или сведений, полученных в классе от учителя. Как правило, родители предъявляли к детям повышенные требования, искусственно загружая их различными «полезными и престижными» занятиями (иностранные языки, музыка, художественная гимнастика, фигурное катание и т. п.). Таким образом, уже в раннем детстве эти дети были очень перегружены занятиями. [5], [8]

Почему же нервная анорексия так бурно проявляет себя именно в подростковом возрасте? Все это связано в первую очередь с психологическими особенностями детей на этой стадии развития. Известно, что одна из важнейших особенностей подросткового периода – бурное физическое и половое развитие, которое осознается и переживается подростками. Под влиянием усиленного функционирования желез внутренней секреции повышается возбудимость их нервной системы. В течение подросткового возраста дети получают полное представление о понятиях формы, комплекции, существующих идеалах и составляют мнение о своем теле, пропорциях и умениях. В этом возрасте достоинства и недостатки своей внешности оцениваются слишком строго. Данный возраст крайне восприимчив к воздействию извне, школьники ловко выслеживают все тенденции моды, которые активно пропагандируются средствами массовой информации. Именно в пубертратный период происходит принятие себя, а если подросток наблюдает несовершенство своих форм, плюс ко всему сверстники критикуют его за несоответствие идеалу, то ни о какой положительной самооценке не может быть и речи. Все это создает ощутимую тревогу и сомнения в себе. Когда беспокойство достигает предела, подобные тревоги могут привести к нарушениям питания – нервной анорексии.[5]

Следует подчеркнуть, что в отличие от больных типичной нервной анорексией у подростков не отмечается четкой смены этапов болезни, нет и полной завершенности характерной клиники нервной анорексии. Это позволяет нам надеятся на положительное влияние психологической коррекции пока болезнь не дошла до критической стадии.

Подростки исключают лишь те пищевые продукты, которые кажутся им наиболее питательными, и проявляют необычный интерес к калорийности пищи. В дальнейшем коррекция «излишней полноты» становится все более упорной. Аппетит не утрачен, воздержание от еды сопровождается мучительной борьбой с голодом. Принуждаемые родителями есть, подростки прячут, выбрасывают пищу или тайком вызывают у себя рвоту после еды, делают промывание желудка, принимают слабительные. Кроме, этого, больные стремятся к безостановочной физической активности. Они занимаются гимнастикой, бегом, очень охотно выполняют домашнюю работу, требующую физической нагрузки, стараются меньше лежать и даже сидеть, могут делать уроки, прохаживаясь по комнате. Девушки иногда стягивают талию, носят тугой бандаж, предпочитают одежду, которая «не толстит» (не носят нижнего белья). Испытывая неприязнь к тучным людям и родственникам с хорошим аппетитом, они любят участвовать в приготовлении пищи, кормить младших братьев и сестер. В психическом статусе, кроме сверхценной или навязчивой идеи похудеть и поведения, направленного на достижение этой цели, выявляется депрессия различной глубины. Если на начальных этапах пре обладают раздражительность, иногда тревога, напряженность и пониженный фон настроения сочетаются с гиперактивностью, то в далеко зашедших случаях депрессия сопровождается вялостью, истощаемостью, гиподинамией, сужением круга интересов.[7]

Вместе с тем больные препубертатной анорексией не могут так тщательно диссимулировать истинные причины голодания, как больные более старшего возраста. Их методы коррекции «полноты» достаточно просты и выражаются в сокращении количества принимаемой пищи наполовину по сравнению с обычным рационом. Однако независимо от преморбидных особенностей все больные достаточно быстро начинают вызывать искусственную рвоту. Вследствие незрелости детской психики и слабости желудочно-кишечного тракта рвота быстро фиксируется и становится универсальной формой реагирования на любые неприятности. Другими словами, искусственно вызываемая рвота только в самом начале связана с дисморфоманическими переживаниями, выступая как средство похудания. В дальнейшем рвота возникает уже непроизвольно. На этом этапе больные тягостно переживают рвоту, но не могут ее предотвратить. При фиксированности рвотной реакции мысли больных о необходимости похудания дезактуализировались и замещались отрицательными переживаниями, связанными с постоянной рвотой. Такой быстрый переход к рвотам в пищевом поведении и «автоматизации» рвоты наиболее типичны, по нашим данным, именно для так называемой препубертатной нервной анорексии. [7]

Следует особо остановиться на роли семьи в формировании и дезадаптации подростков больных нервной анорексией. Многочисленные исследования данной проблемы позволяют выделить четыре варианта дизгармоничных семей: негармоничные, симбиотические, ригидные псевдосолидарные и деструктивные (конфликтные). Выделение этих типов семей основывается на отсутствии взаимопонимания между родителями, между родителями и детьми, на неправильных, иногда противоположных друг другу методах воспитания, неадекватной оценке состояния больного, отсутствии стремления к сотрудничеству с лечащим врачом и персоналом. [6], [7].

Негармоничные семьи. Для таких семей характерны два типа супружеских отношений: 1) занимающая лидирующее положение властная жена и бездеятельный, несколько индифферентный, подчиняемый муж; 2) жена с выраженными истерическими чертами характера и капитулировавшийся в борьбе за власть в семье муж, перешедший от реакции протеста к полному отстранению от активного участия в жизни семьи, воспитания детей и полностью посвятивший себя росту служебной карьеры.[8]

В результате в такой семье воспитанием детей занимается только мать. Стиль воспитания можно определить как «доминирующая гиперпротекция» в сочетании с довольно холодным и формальным отношением к ребенку, неспособностью адекватно понять его запросы и интересы из-за своих эгоцентрических устремлений. От детей такие матери требуют постоянного лидерства во всем, получения только отличных оценок, занятий престижными видами спорта, хореографией, фигурным катанием, культивируют в семье представление о «хрупкой, невесомой фигурке идеальной женщины», не считаясь с реальными анатомическими особенностями ребенка. Следует отметить, что по мере прогрессирования заболевания психологический климат в семье значительно утяжеляется. Конфликты в семье приобретают брутальный характер, сопровождаясь агрессивными тенденциями с обеих сторон. При этом больная полностью утрачивает контакт с родителями, что оказывает весьма неблагоприятное влияние на течение заболевания и проведение лечебно-реабилитационных мероприятий.[8]

Симбиотические семьи.Эти семьи, как правило, были неполными и состояли из матери и дочери. Матери больных отличались наличием психопатических черт характера, хотя психиатрами никогда не наблюдались. Тип воспитания в таких семьях обычно характеризуется «потворствующей гиперпротекцией» и некритическим отношением к поведению больной, тяжести ее болезненного состояния. Взаимоотношения с дочерью с самого начала складывались однотипно, индуцирование матери больной дочерью. Особенностью таких семей была большая привязанность матери к дочери, убежденность в правильности всех ее высказываний и поступков. Охотно контактируя с лечащим врачом и формально соглашаясь с его требованиями, такие родители по желанию собственного ребенка стремились прервать курс лечения, параллельно пытались лечить его у экстрасенсов и народных целителей, а после выписки из стационара прекращали начатое лечение. Важно подчеркнуть неформальность, большую эмоциональную насыщенность контакта между родителями и детьми, что обуславливало особые трудности психокоррекционной работы в этих семьях.[8]

Ригидные псевдосолидарные семьи.Глава подобной семьи – обычно мать, значительно реже отец – характеризовался определенной паранойяльностью. Другой супруг был менее активен, как правило, имел астенические черты характера, нередко с ипохондрической фиксацией на собственном здоровье. Для таких семей чрезвычайно важным было сохранение «семейного мифа», стремление убедить окружающих в наличии полного благополучия во взаимоотношениях внутри семьи, абсолютном понимании друг друга. В подтверждении этого обычно приводятся социальные успехи каждого из членов семьи. В таких семьях детям дают избыточную учебную и внеучебную нагрузку, стремясь скрыть за социальными достижениями несостоятельность, житейскую неприспособленность ребенка. Тип воспитания в таких семьях характеризуется «повышенной моральной ответственностью» при недостатке «тепла», взаимопонимания, эмоциональных контактов.

Заболевание ребенка ведет к крушению выработанного ранее «семейного мифа» о гармоничности и поэтому чрезвычайно тяжело воспринимается семьей. Часто в семье имеются собственные «научные» объяснения причин заболевания и собственные концепции лечения. Важно отметить, что в тех случаях, когда родители принимают точку зрения лечащего врача, они становятся «врагами» больного, оказываясь неспособными решить конфликтную ситуацию самостоятельно. После того как мать оказывается способной оценить состояние дочери как тяжелое, длительно текущее психическое заболевание, у нее может появиться негативное отношение к «не оправдавшему надежд» больному ребенку, особенно в том случае, если у больной есть здоровые брат или сестра, на которых и переключается все внимание семьи.[8]

Деструктивные (конфликтные) семьи.Такие семьи обычно состоят из пассивной матери с выраженной психастенической акцентуацией и крайне ригидного, «холодного», агрессивного и часто злоупотребляющего алкоголем отца. В семье постоянно происходят конфликты между родителями, отсутствуют взаимопонимание и какое бы то ни было желание его нормализовать. Характер воспитания в таких семьях нередко противоречивый. Со стороны матери это «потворствующая гиперпротекция», атмосфера бесконтрольности и вседозволенности, со стороны отца – «жесткие взаимоотношения» с полным безразличием к дальнейшей судьбе дочери. Такие отцы чаще всего расценивают неправильное пищевое поведение больной как «каприз» или «откровенное хулиганство» и пытаются воспитывать дочь с применением силы.[8]

Анализируя описанные выше семейные ситуации, встает вопрос о необходимости оказания психологической помощи не только подросткам, страдающим анорексией, но и их родителям, с целью гармонизировать отношения в семье. Нами предлагается программа по коррекции психического развития детей, так как работа с родителями достаточно сложна и предполагает создание отдельной коррекционной программы.[8]

Исследование познавательной деятельности не выявляло грубых нарушений. Больным доступны сложные обобщения, они могут сравнивать понятия на абстрактном уровне. Память у больных нервной анорексией даже на высоте физического истощения остается в пределах нормы, объем опосредованной памяти превышает объем непосредственной. Независимо от соматического состояния в мышлении больных нервной анорексией отмечается склонность к конкретизации. Самооценка как основа притязаний – неоднородна. Так, оценка «здоровья» неоднократно завышается, больные считают себя «абсолютно здоровыми». Некритичность к своему состоянию прослеживается и при работе со шкалой «счастье». Больные по собственной инициативе делают две пометки: «абсолютно счастливая» до госпитализации и «самая несчастная» в момент лечения в психиатрической больнице, когда они под действием лекарств прибавляют в весе. В то же время оценка собственного характера достаточно адекватная и отражает реальную систему отношений в семье и школе. Самооценка по шкале «ум» подтверждает высокие притязания, но они сохраняют способность адекватно контролировать проявления своих притязаний. Личность больных нервной анорексией характеризуется высоким невротизмом и тревожностью, которая в стрессовой ситуации реализуется в диффузную тревогу. [6], [8].

Проанализировав данную проблему, можно выделить следующие причины развития нервной анорексии у подростков:

• Влияние средств массовой информации, пропагандирующих современные стандарты красоты.

• Искаженное восприятие подростками своего физического образа Я.

• Неграмотное семейное воспитание, безразличие родителей к проблемам ребенка.

• Отрицательное влияние микро группы: насмешки сверстников, резкое выделение из общей массы подростков.

• Увлечения и будущая профессиональная деятельность (спортсмены, балерины, манекенщицы и т.п.)

• Высокий уровень тревожности.

Каждый случай заболевания индивидуален по своей природе, но всегда есть более или менее общая причина для начала болезни.

Нами была проанализирована литература по коррекционной работе с подростками. Как уже отмечалось, комплексных программ по оказанию психологической помощи больным нервной анорексией разработано не было. В данной работе используются техники танце-двигательной терапии. ТДТ - относительно новая и молодая область. Потенциал ее эффективности при лечении нервной анорексии заключается в центральной позиции, которую занимает тело в болезни и в представленной лечебной модели. Первые три коррекционных занятия основаны именно на техниках ТДТ, которые как нельзя лучше способствует принятию своего физического образа Я. [12] (см. приложение2)

Второй блок занятий (4 – 6) основан на методических разработках тренинга самораскрытия и личностного роста, разработанного А.С. Прутченковым. Цель этой группы занятий: развитие умений самоанализа и преодоление психологических барьеров, мешающих полноценному самовыражению. Недостатком данной программы является их продолжительность 3 часа – это утомительно для участников тренинга.[11], [4].(см. приложение 2)

Третий блок занятий (7-9) основан на коррекционных программах по снятию тревожности. Для снятия тревожности существуют целые комплексы приёмов, упражнений. Однако центральную роль играют два метода.

1. Метод последовательной десенсибилизации. Суть его состоит в том, что ребёнка помещают в ситуации, связанные с областью, вызывающей у него тревогу и страх, начиная с тех, которые могут лишь немного его волновать, и кончая теми, которые вызывают сильную тревогу, возможно, даже испуг.

2. Метод «отреагирования» страха, тревоги, напряжения. Осуществляется с помощью игры-драматизации «в очень страшную школу», где в форме театральных этюдов дети изображают пугающие их ситуации школьной жизни. Кроме того, можно применять приёмы «рисование страхов», «рассказы о страхах», причём акцентироваться должна школьная тематика. В ходе этой работы поощряются попытки юмористического, карикатурного изображения ситуаций. Цель данной программы: помочь ребятам снять чувство тревоги, достичь успеха в учёбе, стать преуспевающей личностью, стать счастливым, раскрепощённым, общительным, жизнерадостным, жить полнокровной и плодотворной жизнью, ощутить радость победы над собой, над неудачей, над сложнейшим предметом. Программа разработана Микляевой А.В., Румянцевой П.В. по коррекции школьной тревожности. В виду того, что подростки учатся в школе, ситуация школьной тревожности актуальна и для них, поэтому мы использовали предложенные ими техники.[9], [3]. (см. приложение 2)

Мы предлагаем использовать нашу коррекционную программу не только при работе с подростками, но при работе с людьми более старшего возраста, при условии, что заболевание еще не достигло стадии кахексии. Эффективно использовать программу и на этапе реабилитации больного при восстановлении веса. Крайне важна семейная атмосфера больного, а также отношение к его болезни лечащего врача, поэтому нами разработаны рекомендации родителям и лечащим врачам по эффективному общению с больными (см. приложение 3)

Цельданной коррекционной программы - оказание психологической помощи подросткам, страдающим нервной анорексией.

Задачиданной работы:

1. Диагностика тревожности и самооценки у подростков, страдающих нервной анорексией.

2. Коррекционная. Обучение подростков методам преодоления тревожности и формирование адекватного восприятия своего физического образа Я.

3. Развивающая. Создание у подростков позитивной Я – концепции, создание позитивной установки на работу в группе по коррекции восприятия своего физического образа Я и тревожности.

4. Профилактическая. Оптимизация отношений в семье, рекомендации для родителей.

Коррекционная программа является свободной и предполагает работу с группой девочек – подростков, страдающих нервной анорексией. По итогам диагностики для оказания психологической помощи отбирается группа из десяти человек. Занятия рекомендуется проводить длительностью два часа один раз в неделю.

Условия эффективности психкоррекционных занятий:

1. Принцип системности коррекционной, развивающей и профилактической задачи.

2. Принцип информированности: девочки и их родители должны знать содержание и направленность коррекционных занятий, а также цель каждого из применяемых упражнений.

3. Неформальная игровая обстановка: подростки должны чувствовать себя на занятии свободно и непринужденно.

4. Возможность постоянного общения: девочки могут свободно общаться между собой и с психологом, высказывать свои мысли и пожелания.

5. Доброжелательная атмосфера: психолог и родители с пониманием относятся к проблемам подростков.

6. Систематическая рефлексия.