Основы специальной педагогики и психологии / 3 поддержка / Альманах ИКП / НР пвд-Лебединская

АЛЬМАНАХ ИНСТИТУТА КОРРЕКЦИОННОЙ ПЕДАГОГИКИ РАО.

9 / 2005 Тема номера: К 80-летию со дня рождения К.С.Лебединской..

_______________________________________________________________________

Адрес в интернет: http://www. ise.edu.mhost.ru/almanah/9/st02.htm

_______________________________________________________________________

Клинико-психологический анализ нарушений поведения у подростков

К. С. Лебединская*

ОСНОВНЫЕ	ТИПЫ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ И НЕПАТОЛОГИЧЕСКИХ	ФОРМ
НАРУШЕНИЙ ПОВЕДЕНИЯ (сообщение первое)
В последние	годы усиливается внимание широкого круга исследователей

(врачей, психологов, социологов, педагогов и др.) к проблеме нарушений поведения

у подростков. При		изучении биологических факторов	интересы сосредоточиваются
на особенностях		гормонально-эндокринной перестройки этого		возраста,
процессах	ретардации либо акцелерации полового		созревания, декомпенсации
органической	неполноценности нервной системы. Исследование			социальных

факторов включает изучение особенностей окружения, воспитания и обучения,

направленных на процессы формирования личности подростка.

Изучение нарушения поведения у подростков имеет большое значение для дефектологии, так как аномалии развития нервной системы являются одним из наиболее значимых факторов возрастной психической декомпенсации. Однако

клинические исследования, проводимые в дефектологии, имеют свою определенную

специфику и направленность.		Основная задача	дефектологии — разработка
методов психолого-педагогической коррекции — требует от клиницистов				несколько
иного подхода	к данной	проблеме, чем при	традиционном	врачебном
исследовании:	акцента не	столько на нозологической диагностике, сколько на
дифференциации основных клинико-психологических типов расстройств				поведения,

обеспечивающей педагогу реальную возможность их выделения и психолого-

педагогической коррекции. Разграничение этих вариантов расстройств поведения необходимо и для их профилактики в доподростковом возрасте, а также для решения вопросов отбора в специальные школы, открываемые в настоящее время для детей и подростков со стойкими нарушениями поведения.

2

Как известно, подростковый период является одним из важнейших этапов в психическом развитии человека. Именно в этом возрасте интенсивно формируются

самосознание и самооценка, возрастает способность к анализу и синтезу явлений, развиваются интересы к отвлеченным и мировоззренческим вопросам.

_________________________________________________________________________

___

*в соавт. с М. М. Райской, С. В. Немировской, В. С. Мальцыной, Журнал

Дефектология 1978, № 5

Институт дефектологии АПН СССР

Однако в нервно-психической сфере даже здорового подростка может наблюдаться определенная дисгармония и неустойчивость. В интеллектуальной

деятельности это нередко выражается в стремлении к мудрствованию, чрезмерной склонности к фантазированию; в сфере эмоций — в сочетании повышенной сензитивности в

отношении собственных переживаний и интересов с определенной черствостью к другим, застенчивости и тормозимости с развязностью и самоуверенностью. Критицизм, оппозиционная готовность во взаимоотношениях с окружающими, в первую очередь с

родителями, неприятие опеки, гипертрофированное стремление к; самостоятельности

иногда приобретают характер реакции протеста. Появляется повышенный интерес к своей внешности, сензитивная реакция на ее оценку другими. Возникает ряд переживаний нередко более или менее конфликтных, связанных с пробуждением сексуального влечения. Типичны проявления эмоциональной неустойчивости: ла-

бильность аффекта, нерезко выраженные немотивированные колебания настроения.

Заострение перечисленных черт нервно-психической неустойчивости под влиянием различных биологических либо социальных факторов формирует варианты так называемых подростковых кризов.

Л. С. Выготский, называя подростковый возраст одной из самых сложных критических эпох в онтогенезе человека, характеризовал его как период, в котором равновесие, сложившееся в предшествующем детском возрасте, нарушено благодаря появлению мощного фактора — полового созревания, а новое — не обретено. В этом

определении акцентируются два момента, ключевые для понимания биологической

стороны проблемы подростковых кризов, — роль процесса полового созревания и роль

неустойчивости различных физиологических систем, в первую очередь нервной. Связь двух факторов — дисгармонии, напряженности протекания периода полового метаморфоза и склонности к декомпенсации различных видов недостаточности нервной системы — приводит к тому, что в этом периоде чаще, чем в других критических фазах

3

детского возраста, проявляются душевные заболевания (Г.Е. Сухарева, Н. Штутте, Е. Кречмер, М.С. Вроно и др.); возникает резкое заострение патологических черт

характера (Г.Е. Сухарева, М.С. Певзнер, А.Е. Личко и др.); наблюдаются различные варианты психических отклонений, связанных с обострением органической

церебральной недостаточности (Г.Е.Сухарева, Л.С.Юсевич, М.С.Певзнер, Е. Кречмер и др.); возникает специфический ряд возрастных синдромов, типичных для патологического ускорения либо задержки самого темпа полового созревания (М.Я.

Серейский, Е.Н. Крылова, К.С. Лебединская); отмечается повышенная склонность патологическим реакциям, обусловленным ситуационными факторами (Г.Е.

Сухарева, Е.Е. Сканави, В.В. Ковалев и др.).

Клинической дифференциации нарушений поведения у подростков посвящен большой ряд исследований отечественных психиатров (Г.Е. Сухарева, М.И.

Лапидес с сотр., М.С. Певзнер, О.В. Кербиков, В.Я. Гиндикин, В.А. Гурьева, А.Е.

Личко, В.В. Ковалев с сотр., К.С. Лебединская и др.). Многочисленные

клинические наблюдения и специальные исследования зарубежных и отечественных психиатров показывают, что в происхождении различных видов отклонений поведения у детей и подростков, в том числе правонарушений, помимо социального фактора нередко имеет значение врожденная либо приобретенная неполноценность нервной системы.

Значение патологии нервной системы в генезе различных видов девиации

поведения у детей и подростков подтверждается следующими факторами:

1)частотой и определенной клинической специфичностью нарушений поведения у

детей и подростков с различными видами поражений нервной системы (при

хромосомных аберрациях и других генетических пороках развития, остаточных явлениях внутриутробных, родовых и постнатальных инфекций, интоксикаций и

травм мозга);

2)частотой диагностики различных видов неполноценности нервной системы у так называемых трудновоспитуемых либо совершивших правонарушения детей и

подростков.

По данным зарубежных исследователей, обобщенных Н. Klepel и R. D. Koch (1975), признаки органической недостаточности нервной системы

диагностируются у детей и подростков с асоциальными формами поведения в

пределах от 20 до 90 %; по данным отечественных психиатров (В. А.

Колесникова, B.А. Гурьева, В.Я. Гиндикин, О.Д. Мишуровская и М.С. Хрисанова,

В.В. Гроховский и др.), в пределах от 28 до 84 %. Большие колебания

4

цифровых показателей связаны как с разными критериями диагностики, так и со степенью полноты клинического (психопатологического, неврологического,

соматического) и нейрофизиологического изучения. Следует отметить, что более высокая частота нервно-психической патологии у данного контингента детей и

подростков обычно констатируется в клинически более фундированных исследованиях (В.В. Гроховский, 1975, и др.).

Достаточно разнятся и данные о соотносительной частоте отдельных

болезненных форм нервно-психической патологии, способствующей нарушениям поведения. В 4-15% диагностируются психопатии и акцентуации характера, в 10-38 %

— психопатоподобные состояния после инфекций, травм и интоксикации нервной системы. К последним относятся и психические изменения у детей и подростков, связанные с более или менее длительным употреблением алкоголя либо наркоти-

ков.

Частота аномалий развития нервной системы у детей и подростков с

выраженными трудностями поведения подтверждается и отягощенностью энурезом (30—33 %), нарушениями формирования речевой функции (10—12,5%), неврологическими знаками.

К патологическим факторам, способствующим нарушениям поведения у детей и подростков, относятся и явления умственной отсталости. Олигофрения диагностируется у подростков-правонарушителей в 3—5 % случаев (Н.И.

Фелинская, В.А. Гурьева, В.Я. Гиндикин, О. Д. Мишуровская и М. С.

Хрисанова, В.В. Гроховский и др.).

В случаях очевидной олигофрении при патологии поведения играют роль

недоучет ситуации, отсутствие интеллектуального противовеса и борьбы мотивов, повышенная внушаемость. Наибольшее криминогенное значение имеют формы

олигофрении, осложненные так называемыми психопатоподобными расстройствами. Этот тип осложненности диагностируется у 58 % подростковолигофренов (Н. Birnbaum, 1965). По данным литературы, легкие формы

умственной отсталости у подростков-правонарушителей встречаются в семь раз чаше, чем в общей популяции данного возраста. D. Langen, A. Jaeger (1964) приводят аналогичные соотношения для второгодничества.

Значительно чаще речь идет не об олигофрении, а о различной степени

задержки психического развития на почве органической недостаточности

нервной системы: нарушениях познавательной		деятельности, связанных со
слабостью	учебной мотивации из-за психической незрелости; с низким

5

психическим тонусом вследствие повышенной истощаемости; с недостаточностью памяти, внимания, отдельных корковых функций (Т.А.Власова,

М.С. Певзнер, В.И. Лубовский с сотр., Н.А. Никашина с сотр., К.С. Лебединская с сотр. и др.). Стойкая школьная неуспеваемость, возникающая у

этих детей с начала обучения, часто второгодничество становятся причиной затяжной травмирующей ситуации (Н.Л. Белопольская), сопровождающейся отрицательным отношением к учебе и школьному коллективу, реакциями

протеста, поисками авторитетов и самоутверждения в асоциальной среде и нерегламентированных формах поведения. В нарушениях поведения этих

детей и подростков часто играет роль и компонент аффективно-волевых расстройств, связанных с самой недостаточностью нервной системы.

К биологическим факторам, играющим роль в нарушениях поведения

подростков, многие современные исследователи относят и дисгармоническое

протекание периода полового созревания — как его ускорение, так и задержку. При

этом в одних случаях речь идет о физиологической акселерации или конституциональных формах замедленной динамики полового развития как почве, предрасполагающей к отклонениям поведения различного генеза, в других

— о патологическом отклонении сроков и темпа полового метаморфоза, связанном с декомпенсацией органической неполноценности нервной системы (К.С. Лебединская, 1969). R.D. Koch (1975) указывает на «криминогенную

значимость» патологически ускоренного полового созревания. В последние годы

большое значение придается ретардации (замедлению) полового развития. По

данным Е. De Toni, A. Naselli, R. Bruschetti (1971), задержка созревания у

«диссоциальных» подростков встречается в три-четыре раза чаще, чем в общей популяции данного возраста.

К патологическим формам нарушений поведения современные отечественные психиатры (Г.Е. Сухарева, О.В. Кербиков, В.В. Ковалев, В.А. Гурьева, А. Я. Гиндикин, В.С. Куликов, О.А. Трифонов, В.В. Гроховский и др.) относят и так

называемое патохарактерологическое развитие личности, частота которого среди детей и подростков-правонарушителей составляет, по данным разных авторов, от 8,5 до 40,3 %. Эти состояния, представляющие собой глубокие и стойкие

изменения характера, приближающиеся к психопатиям, возникают вследствие

травмирующих условий воспитания, длительной неблагоприятной ситуации.

Выделяются два механизма формирования патохарактерологического развития:

1) закрепление и иррадиация личностных реакций протеста, отказа,

6

гиперкомпенсации, имитации и др., возникших в ответ на психотравмирующее воздействие; 2) прямое стимулирование отрицательными воздействиями тех или

иных патологических черт характера (возбудимости, истеричности и т.д.). Несмотря на то что эти состояния социально обусловлены, они относятся к патологическим,

так как хроническое психотравмирующее воздействие на незрелый мозг ребенка приводит к болезненной перестройке его вегетативной нервной системы, темперамента, аффекта.

Дифференциация различных вариантов подростковых кризов в последнее десятилетие привлекает к себе повышенное внимание исследователей и

приобретает особую актуальность.

Увеличение частоты пубертатных кризов связывают как с биологическими, так и социальными факторами. К первым, как указывалось, относят акселерацию, а

также увеличение физиологической дисгармонии полового созревания в сторону не

только его ускорения, но и задержки, с последующим интенсивным половым

метаморфозом. К социальным моментам (частично связанным с указанными биологическими) относят неподготовленность цивилизованного общества к более ранним срокам физиологического созревания подростков, навязывание им образа жизни и общественного статуса (условий гиподинамии, гиперопеки, подчинения), противоречащих интенсивным биологическим изменениям этого периода. С такой диссоциацией между биологическим, психологическим и социальным статусом

подростков в современном обществе связывают увеличение числа различных форм

трудностей их поведения.

Вопрос о соотношении биологических и социальных факторов в генезе

нарушений поведения и правонарушений у детей и подростков является сложным и требует детального клинико-социологического анализа в каждом конкретном слу-

чае. Л. С. Выготский еще в 1931 г. писал: «есть хорошая и плохая среда, и есть хорошие и плохие задатки, а дальше существует столько типов трудновоспитуемых детей, сколько может быть арифметических комбинаций из

четырех элементов по два, ... искусственный дуализм среды и наследственности уводит нас на ложный путь». При наличии массивной патологии нервной системы (хромосомные аберрации, остаточные явления менингитов, менингоэнцефалитов,

осложненные формы олигофрении) грубые эмоционально-волевые расстройства

могут обусловить патологию поведения и социальную дезадаптацию даже в

благоприятных средовых условиях. В случаях же так называемой минимальной

церебральной патологии биологический фактор играет роль условия, почвы,

7

способствующей формированию отклонений форм поведения под влиянием неблагоприятных условий среды.

Значительные трудности представляет и отграничение патологических форм нарушений поведения от форм непатологических, т.е. от явлений педагогической

исоциальной запущенности. В то же время эта дифференциация чрезвычайно важна, так как именно непатологические формы нарушений поведения нуждаются в первую очередь в педагогической, социальной коррекции, а патологические формы

требуют совместных усилий педагога и врача, медикаментозной терапии.

Для правильной диагностики как патологических, так и непатологических форм

поведения у подростков, выбора адекватных путей коррекции необходим учет ряда психологических особенностей данного возраста.

Вдефектологической литературе вопросы психолого-педагогического изучения

«трудного детства» освещены в исследованиях Л. С. Выготского, Л. В. Занкова, М.

С. Певзнер, В, Ф. Шмидт, М. С. Певзнер и Г.А. Власовой и др. Положения Л.С.

Выготского о необходимости создания динамической типологии трудновоспитуемого ребенка, «выделения и описания отдельных форм, механизмов, типов детского недоразвития, детской трудновоспитуемости, накопления этих фактов, проверки их, теоретического их обобщения» звучат как насущные требования сегодняшнего дня.

В1971 г. в Женеве проходила конференция Всемирной организации

здравоохранения, темой которой являлось «Психическое здоровье юношей и

подростков». На специальном заседании, посвященном проблеме «Служба

диагностики и лечения», подчеркивалась необходимость учета как клинических

признаков возрастной декомпенсации, так и тех функционально-динамических последствий, которые изменяют направление психической активности подростка,

создают переориентацию его социальной деятельности, для понимания характера

ипричин психической дезадаптации подростков. Поэтому и исследования по данной проблеме требуют комплексного участия психиатров, психологов,

социологов, педагогов. Только на основе совместных усилий специалистов могут быть достигнуты положительные сдвиги в решении вопросов как терапии, так и психолого-педагогической коррекции «трудного» подростка и его окружения.

Принцип такого комплексного изучения был положен в основу исследования,

начатого в 1975 г. в клиническом секторе Института дефектологии АПН СССР. Оно

ставило перед собой следующие задачи:

	8
1)	разработку клинико-психологической характеристики основных видов
нарушений поведения у подростков, обучающихся в массовых школах;
2)	дифференциацию патологических и непатологических форм этих нарушений;
3)	изучение их связи с биологическими факторами	(неполноценностью

центральной нервной системы различного характера, дисгармонически протекающим половым созреванием);

4)изучение их связи с социальными факторами;

5)разработку основных принципов профилактики и медико-педагогической коррекции патологических форм нарушений поведения у подростков.

Для решения этих задач применялся комплекс следующих методов исследований:

клиническое: психопатологическое, неврологическое. При неврологическом

исследовании в связи с задачей изучения возрастной (подростковой) реактивности

особое внимание обращалось на состояние вегетативной нервной системы,

определяемое с помощью функциональных проб (глазо-сердечного, синокаротидного, солярного, орто- и клиностатического рефлексов); антропометрическое, в том числе исследование костного возраста для определения степени половой зрелости;

соматическое, в том числе направленное на выделение генетических пороков развития (дисплазий) в физическом статусе;

экспериментально - психологическое: для выявления связи нарушений

поведения с интеллектуальными особенностями и структурой личности.

Указанным комплексным методом обследовано 200 подростков массовых школ

Москвы в возрасте 13— 17 лет.

В основную группу вошли подростки (100 человек), выделенные педагогами как

трудные вследствие выраженных нарушений школьной дисциплины: возбудимость, неусидчивость на уроках, раздражительность, грубость, склонность к конфликтам, агрессии, систематическим прогулам, проявлениям асоциального поведения

(участие в асоциальных компаниях, употребление алкоголя, воровство, бродяжничество, ранняя сексуальность и т.д.), а также — в большинстве случаев

—падения интереса к занятиям и школьной успеваемости. Исходным критерием

отбора был избран не клинический, а психолого-педагогический фактор —

нарушение школьной адаптации. В эту группу подростки выделялись на основе сов-

местного решения педагогов школы — классного руководителя, учителей-

предметников, завуча по воспитательной работе и директора. При этом

9

учитывались решения педагогических советов школы, материалы специального школьного журнала «трудных детей», данные, полученные из детской комнаты ми-

лиции, отзывы сверстников, а также сведения от школьного врача и психоневролога.

Критерии патологичности поведения базировались на следующих параметрах

(В.В. Ковалев, 1976; А. Е. Личко, 1977):

1) выраженной интенсивности расстройств (массивности,

некоррегируемости, выходе за пределы провоцирующей их среды);

2)их стойкости;

3)присоединении немотивированных аффективных расстройств, невротических

наслоений либо явлений вегетативной дистонии,	хромогенно спаянных с
расстройствами поведения.

В качестве контрольной группы в тех же школах была исследована группа

подростков (также 100 человек) того же возраста без нарушений поведения,

характеризуемых как прилежные, исполнительные, целенаправленные в учебе, активные в общественной жизни и, как правило, хорошо или средне успевающие. Результаты проведенного исследования позволили выделить три основных клинико-психологических варианта нарушений поведения «трудных» подростков, каждый из которых отличался от других: первый — преобладанием явлений психической неустойчивости (53 школьника), второй — преобладанием явлений

аффективной возбудимости (29), третий — преобладанием расторможенности

влечений (18 подростков).

1.Психическая неустойчивость проявлялась в отсутствии целенаправленности

истойкости интересов, большой роли подражания и внушаемости в имитации асоциальных форм поведения, в том числе употреблении алкоголя, воровстве,

побегах. Нарушения поведения, как правило, были связаны с наличием черт эмоционально-волевой незрелости: отсутствием чувства долга, ответственности, неспособностью тормозить свои желания, подчиняться требованиям дисциплины.

Инфантильность проявлялась и в преобладании веселого фона настроения, большой общительности без стойких привязанностей, выраженной эмоциональной поверхности. О церебрально-органическом генезе психического

инфантилизма у части подростков свидетельствовало наличие выраженной

двигательной расторможенности, церебрастении, безудержности аффективных

разрядов. Психогенные реакции имитации, оппозиции, гиперкомпенсации отражали

незрелость форм самоутверждения. Основой различных проявлений асоциального

10

поведения у этих подростков были подражательность и повышенная внушаемость. Недисциплинированность, паясничание, прогулы в школе, побеги из дома часто

являлись выражением реакций гиперкомпенсации, связанных с несостоятельностью

вучебе. Последнюю педагоги связывали с недостаточной интеллектуальной

целенаправленностью, быстрой пресыщаемостью.

Патологический уровень психической неустойчивости был диагностирован у 23 (из 53) подростков этой подгруппы: из них 16 — с декомпенсацией резидуально-

органической недостаточности в условиях неблагоприятной среды, 4 — с органической психопатией и 3 — с патохарактериологическим развитием личности.

Психическая неустойчивость непатологического уровня выявлена у 30 подростков: из них 8 — с легкой резидуально-органической недостаточностью при отсутствии неблагоприятной средовой ситуации, 13 — с акцентуацией характера по

неустойчивому типу и 9 — с явлениями социальной запущенности.

Половое созревание у большинства (43 из 53) подростков, в нарушениях

поведения которых преобладала психическая неустойчивость, было ретардированным и сочеталось с общей инфантильностью физического облика. В анамнезе у таких подростков, как правило, отмечались двигательная расторможенность и нередко неврозоподобные проявления (нарушения сна, склонность к страхам, энурез). У части из них в детстве наблюдались признаки легкой задержки развития речи. Отсутствие интереса к учебе обнаруживалось уже

вначальной школе. Нарастающие пробелы в знаниях усугубляли отрицательное

отношение к школе и способствовали переориентации интересов на уличные

компании. Часто констатировалась педагогическая запущенность, относящаяся к

периоду начальной школы и уже полностью препятствующая овладению программным материалом в подростковом периоде.

Неблагоприятные условия среды имели место в 34 наблюдениях, наиболее характерной из них была безнадзорность.

2.Повышенная аффективная возбудимость, свойственная следующему

варианту нарушений поведения, у мальчиков чаще всего проявлялась в склонности к агрессивным вспышкам, у девочек — к истериформным проявлениям. Аффективные вспышки были непродолжительны, иногда сопровождались опреде-

ленной критичностью к ним, жалобами на невозможность владеть собой. Для

подростков были характерны реакции оппозиции, активного протеста, часто

обусловленные ограничениями и запретами, исходящими от педагогов и родителей.

Выраженность утрированно-подростковых черт, негативизм и оппозиционная