15. Утопление

Различают «истинное», «асфиктическое» и «синкопальное» утопление. «Истинное» утопление – это попадание больших объемов воды в дыхательные пути. «Асфиктическое» или «ложное» утопление характеризуется ларингоспазмом вследствие попадания жидкости. «Синкопальное» утопление развивается в результате рефлекторной остановки сердца и дыхания.

Симптомы. При «истинном» утоплении в пресной воде развивается гемолиз. Утопление в морской воде приводит к гемоконцентрации и гиперосмолярному синдрому. Фибрилляция желудочков сердца при этом не возникает. Для «истинного» утопления характерна фиолетово-синюшная окраска кожи. При «асфиктическом» утоплении цианоз кожи менее выражен, снижается АД, развивается брадикардия, затем асистолия. Для «синкопального» утопления характерна резкая бледность кожи. Продолжительность умирания при утоплении колеблется в широких пределах. При «синкопальном» утоплении в ледяной воде она может достигать 30 минут и более, поэтому реанимационные мероприятия необходимо проводить настойчиво и длительно.

Первая помощь. Предварительно пальцем, обернутым тканью, очистить ротовую полость и глотку от инородних тел, слизи. Удалить пену и жидкость из нижних отделов дыхательных путей и желудка, для чего пострадавшего с опущенной головой быстро укладывают вниз животом на колено спасателя (не более чем на 20-30 с) и производят 2-3 удара между лопатками, удаляя жидкость и пену из дыхательных путей. При развитии терминального состояния – искусственное дыхание методом «изо рта в рот» и непрямой массаж сердца.

Доврачебная помощь. Снять стесняющую одежду с пострадавшего, приступить к его согреванию. Ингаляция кислорода. При развитии терминального состояния – ИВЛ, непрямой массаж сердца (см. «Терминальные состояния»). Для предупреждения аспирации толстым зондом эвакуировать содержимое желудка.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Продолжение реанимационных мероприятий. Согревание пострадавшего. При дыхательной недостаточности ингаляция кислорода, ИВЛ.

Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача фельдшера.

ОМедБ, госпиталь. Мероприятия предыдущих этапов. Максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии) с применением синдромальной терапии.

Терминальное состояние

Терминальным называют состояние, при котором прогрессирующие функциональные и метаболические нарушения создают угрозу жизни больного. В зависимости от характера и глубины расстройств жизнедеятельности организма различают три стадии терминального состояния: 1) преагония; 2) агония; 3) клиническая смерть. При своевременном оказании адекватной помощи стадия клинической смерти может быть обратимой, т.е. возможно оживление больного.

Преагония – этап умирания, в ходе которого постепенно нарушаются функции мозговых структур, наблюдается прогрессирующее угнетение сознания. Преобладают расстройства гемодинамики и дыхания; бледность и синюшность кожи, слизистых оболочек; пульс частый, слабого наполнения; артериальная гипотензия (систолическое давление ниже 60 мм рт. ст.); нарушение дыхания (тахипноэ, брадипноэ, патологические ритмы – Чейна-Стокса, Куссмауля и др.). Преагональная стадия в зависимости от причины терминального состояния может продолжаться от нескольких минут до многих часов и даже суток.

Агония: утрата сознания, исчезает болевая чувствительность, угасает зрачковый рефлекс, возможны судороги, децеребрационная ригидность мышц; характерный признак – терминальное (агональное) дыхание с редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетной мускулатуры; угасание сердечной деятельности.

Клиническая смерть – это состояние, переживаемое организмом человека после прекращения функции ЦНС, дыхания и кровообращения, в течение которого в наиболее чувствительных к гипоксии тканях еще не наступили необратимые изменения. При остром, внезапном умирании (массивная кровопотеря, асфиксия, поражение электрическим током, рефлекторная остановка сердца и др.) организм может сразу из состояния функционального благополучия, минуя преагонию и агонию, впасть в состояние клинической смерти. При клинической смерти реанимационные мероприятия носят стандартный характер независимо от причины умирания. Признаки: потеря сознания, судороги; остановка дыхания или появление агонального дыхания – судорожного, с большой амплитудой дыхательных движений, с коротким максимальным вдохом, быстрым и полным выдохом, с частотой 2-6 в минуту; расширение зрачков; отсутствие сердечных тонов; отсутствие пульса на магистральных артериях, изменение окраски кожных покровов, ЭКГ-данные.

При развитии клинической смерти возможны два варианта: а) вначале останавливается кровообращение (сердце), а затем угасает дыхание; б) первоначально прекращается дыхание и по мере нарастания гипоксии происходит остановка сердца. И в том, и в другом случае чаще всего возникает фибрилляция желудочков, когда отдельные волокна миокарда сокращаются хаотически, некоординированно, не обеспечивая сердечного выброса. Реже имеет место истинная остановка сердца – асистолия. В некоторых случаях может быть гипосистолия (электромеханическая диссоциация или электромеханическая активность миокарда без пульса), когда сокращения миокарда координированы, но очень слабы. Во всех указанных выше случаях конечный результат один – не обеспечивается поступательное движение крови в сосудах, т.е. происходит остановка кровообращения.

Первая помощь. Устранить причины, способствующие развитию терминального состояния. Уложить больного (постра­давшего) на твердую поверхность в горизонтальное положение с приподняты­ми ногами. Обеспечить проходимость дыха­тельных путей (удалить из полости рта слизь, рвот­ные массы, кровь, зубные протезы, возможные ино­родные тела, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед). При развитии клинической смерти приступить к сердечно-легочной реанимации: начать непрямой массаж сердца в ритме 60 – 70 толчков в минуту и одновременно к ИВЛ ме­тодом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» (15 вдуваний в минуту). Если помощь оказывает один человек, то следует де­лать два вдувания подряд, затем 15 надавливаний на грудину. Если реанимацию проводят двое, то после одного вдувания делают 5 надавливаний.

Доврачебная помощь. Оценить адекватность устранения причины, приведшей к развитию терминального состояния (устранение асфиксии, контроль жгута и т.п.). Продолжить сердечно-легочную реанимацию в объеме первичного реанимационного комплекса (восстановление проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, поддержание кровообращения посредством массажа сердца).

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Выбор неотложных мер определяется причиной развития терминального состояния (электротравма, кровопотеря, инфаркт и т.п.) и его стадией. При остановке сердца используют расширенный реанимационный комплекс (наряду с мерами первичного реанимационного комплекса предусматривает использование фармакологических средств, точную диагностику вида остановки сердца с помощью ЭКГ, электроимпульсную терапию).

При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса:

• как можно раньше произвести дефибрилляцию до 3 раз с возрастающей энергией разряда (200-300-360 Дж); дефибрилляцию выполнять на выдохе с минимальным между разрядами временным промежутком, необходимым для контроля эффективности (не забывая при этом об ИВЛ и массаже сердца);

• оценить ритм сердечной деятельности после первых трех дефибрилляций (возможны следующие варианты):

а) синусовый ритм с восстановлением спонтанного кровообращения;

б) устойчивая (рецидивирующая) фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия;

в) электрическая активность без пульса;

г) асистолия.

При устойчивой (рецидивирующей) фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии необходимо:

• продолжать сердечно-легочную реанимацию;

• вводить внутривенно болюсно эпинефрин по 1 мг каждые 3-5 мин;

• производить дефибрилляцию 360 Дж (6000 В) через 30-60 с после введения эпинефрина, действуя по схеме: лекарство-дефибрилляция-лекарство – дефибрилляция;

При неэффективности проводимой терапии применить лидокаин (по 1,5 мг/кг внутривенно струйно через 3-5 мин до общей дозы 3 мг/кг, а при восстановлении гемодинамически эффективного ритма после первого введения – внутривенно капельно со скоростью 2 мг/мин). Если введение лидокаина неэффективно, применить магния сульфат в дозе 1-2 мг внутривенно в течение 1-2 мин (при отсутствии эффекта повторить введение через 5-10 мин). При неэффективности лидокаина и магния сульфата следует применить новокаинамид – внутривенно 30 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг. При показаниях (гиперкалиемия, гипокальциемия, передозировка антагонистов кальция) ввести внутривенно кальция хлорид в дозе 2-4 мг/кг.

При электрической активности сердца без пульса, при асистолии:

• эпинефрин внутривенно болюсно по 1 мг через 3-5 мин до наступления эффекта или появления фибрилляции (затем продолжать по предыдущей схеме);

• введение эпинефрина чередовать с ведением атропина (внутривенно болюсно по 1 мг через 3-5 мин до наступления эффекта или до общей дозы 0,04 мг/кг);

Важно установить причину электрической активности сердца без пульса и правильно выбрать этиопатогенетическую терапию:

• гиповолемия – инфузионная терапия;

• гипоксия – ее устранение;

• напряженный пневмоторакс – декомпрессия;

• массивная тромбэмболия легочной артерии – тромболизис, хирургическое лечение;

• гиперкалиемия – кальция хлорид, 10% раствор глюкозы с инсулином;

• ацидоз – натрия гидрокарбонат;

• обширный инфаркт миокарда – применение коронаролитических средств.

Реанимация прекращается при отсутствии поло­жительной динамики в состоянии больного и развитии признаков биологической смерти (устанавливает врач). В сомнительных случаях можно ориентиро­ваться на 30-минутный период безуспешной реанима­ции.

После восстановления удовлетворительного самостоятельного дыхания и кровообращения как при наличии, так и при отсутствии сознания больного срочно транспортируют в ОМедБ (госпиталь) в стабилизированном боковом положении в сопровождении врача.

ОМедБ, госпиталь. Проводятся мероприятия первичного и расширенного реанимационных комплексов. Дополнительно при остановке кровообращения свыше 10 мин вводят раствор натрия гидрокарбоната в дозе 1 ммоль/кг (2 мл/кг 4,2% раствора). В случае неэффективности реанимационных мер введение гидрокарбоната натрия повторяют через каждые 10 мин в половинной дозе от первоначальной. По возможности пострадавшего (больного) максимально быстро помещают в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии) с продолжением реанимационных мероприятий в процессе транспортировки. При электрической активности сердца без пульса, при асистолии оценить необходимость применения кардиостимуляции (при очевидной рефрактерности к атропину и эпинефрину). При восстановлении сердечной деятельности проводят мероприятия по длительному поддержанию жизни. Стратегической задачей при этом является восстановление функций ЦНС, а также лечение расстройств со стороны других органов и систем.

Эта задача решается путем проведения интенсивной терапии, содержание которой зависит от характера заболевания или травмы, приведших к развитию терминального состояния, особенностей течения постреанимационного периода, возникших осложнений.