Кудрявцев Лекции Детская хирургия
.pdf12.4. Периостотомия в сочетании с фрезевой остеоперфорацией и установкой в кость иглы для внутрикостного введения антибиотиков
12.5.Широкая трепанация кости долотом
12.6.Ампутация конечности
13.Иммобилизация конечности:
13.1.Не нужна
13.2.Глухой гипсовой повязкой
13.3.Глубоким гипсовым лонгетом
13.4.Скелетным вытяжением
13.5.Аппаратом Илизарова
14.Клинические признаки эпифизарного остеомиелита?
14.1.Увеличение объема суставного конца конечности
14.2.Шарообразная форма сустава с увеличением его объема
14.3.Уплотнение мягких тканей, окружающих сустав
14.4.Флюктуация в суставе
15.Хирургическое вмешательство при эпифизарном остеомиелите заключается:
15.1.В разрезе мягких тканей в области эпифиза и периостотомии
15.2.То же + фрезевая трепанация эпифиза
15.3.Установке иглы в эпифиз для введения антибиотиков
15.4.Повторных пункциях сустава с эвакуацией гноя и промываниями сустава антибиотиками
15.5.Иммобилизации конечности
16.Исходы эпифизарного остеомиелита:
16.1.Выздоровление без последствий
16.2.Хронизация процесса с образованием секвестров и формированием свищей
16.3.Формирование деформаций суставов, требующих ортопедических коррекций
16.4.Патологические переломы с формированием ложных суставов
17.Какие признаки говорят о хронизации острого гематогенного остеомиелита?
17.1.Склеротические изменения кости на рентгенограмме после 6 месяцев от начала заболевания
17.2.Наличие периодически открывающихся свищей в области послеоперационного рубца
61
17.3.Утолщение кости на рентгенограмме через 6 месяцев от начала заболевания
17.4.Наличие на рентгенограмме секвестра в секвестральной коробке, независимо от сроков заболевания
17.5.Неполное восстановление функции конечности через 6 месяцев
18.В чем заключается лечение хронического гематогенного остеомиелита?
18.1.Секвестрэктомия по установлении диагноза
18.2.Корытообразная резекция кости с секвестром и секвестральной коробкой после развития остеосклероза, отчетливого отграничения секвестра и исчезновения периостальной реакции.
18.3.Консервативное курортное лечение
18.4.Кюретаж секвестральной коробки
18.5.Промывание свищей антисептиками
62
Лекция 4
Острые гнойные деструктивные пневмонии
Актуальность проблемы. Этиология и основные этапы патогенеза. Механизм развития хирургических осложнений, их клиника, диагностика и принципы хирургического лечения. Общее лечение деструктивных пневмоний. Остаточные явления и последствия
Патология органов дыхания всегда занимала и занимает ведущие места в заболеваемости и смертности детей. Самые опасные из этих заболеваний — пневмонии. Огромное большинство пневмоний лечат педиатры, но есть пневмонии, которые протекают с осложнениями, требующими компетенции хирурга. Это так называемые деструктивные пневмонии. Своевременная диагностика осложнений, требующих хирургического вмешательства, своевременное его проведение — залог успеха в лечении. Эта своевременность обеспечивается не хирургами, а педиатрами, и потому мы подробно рассматриваем этот вопрос в программе преподавания хирургии.
Заболеваемость деструктивными пневмониями имеет загадочную цикличность, характерную и для других гнойных заболеваний (см. табл. 4.1.). В ней представлена динамика количества больных, лечившихся с этими тяжелыми заболеваниями в хирургических отделениях нашей клиники.
Таблица 4.1
Количество больных деструктивными пневмониями в Архангельской областной детской клинической больнице в 1973–1997 гг.
Год |
Количество больных |
1973 |
15 |
1975 |
40 |
1981 |
78 |
1984 |
102 |
1991 |
6 |
1997 |
4 |
63
Из представленных в таблице данных видно, что количество этих больных с начала 70 х годов устойчиво нарастало: в 1973 году их пролечено 15 человек, а в 1984 м — 102 ребенка. В дальнейшем их количество постоянно. В последние пять лет мы имеем от одного до четырех больных в год. Абсолютное большинство перенесших это тяжелое заболевание были в возрасте до трех лет.
Уменьшение количества больных с этой тяжелой патологией в последние годы не снимает актуальности ее подробного изучения в вузе в связи с тем, что из-за малочисленности этих больных педиатры стали забывать клинику и диагностику этого заболевания. Очень обидно за больных с недиагностированным при жизни тотальным пиотораксом, которые не попали к нам в клинику и умерли в педиатрических и инфекционных отделениях, обидно, что таких детей непростительно долго лечат консервативно по поводу пневмоний при уже имеющихся хирургических осложнениях.
Этиология. Все деструктивные пневмонии являются бактериальными. Впервые врачи встретились с ними в начале 60 х годов, и тогда они почти исключительно вызывались стафилококком. С. Л. Либов
в1963 году удачно назвал их стафилококковыми деструкциями легких (СДЛ), название быстро привилось, и долгие годы детские врачи пользовалисьим.В70 хгодахсредивозбудителейдеструкцийлегкихпоявились другие, в основном грамотрицательные, микроорганизмы, и термин «стафилококковые» стал не совсем подходить — их стали называть острыми гнойными деструктивными пневмониями (ОГДП). Термин широко используется и сейчас, хотя некоторые авторы в последнее время называют эту патологию острыми бактериальными деструкциями легких (ОБДЛ). Вирусные пневмонии первично деструктивными не бывают, но не случайно говорят, что вирус прокладывает дорогу стафилококку, и пневмония часто, начавшись как вирусная на фоне острой респираторной инфекции верхних дыхательных путей, превращается в бактериальную деструкцию. В нашей области более 90 % деструктивных пневмоний вызываются по-прежнему стафилококками.
Патогенез. В зависимости от путей инфицирования легких бактериальные пневмонии подразделяют на первичные и вторичные. При первичныхпневмонияхстафилококкпопадаетвлегкиесвдыхаемымвоздухом, то есть бронхогенным путем, и вызываемый им воспалительный процесс первичноразвиваетсявлегких.Привторичныхпневмонияхстафилококк проникает гематогенным путем из другого, первичного, гнойного очага
ворганизме. Чаще всего этим первичным очагом является острый гематогенный остеомиелит.
64
Большую часть настоящей лекции я посвящаю первичным ОГДП, которые по своей частоте намного преобладают перед вторичными. В конце лекции мы отметим лишь особенности клиники и диагностики вторичных пневмоний, отличающие их от первичных.
Итак,попаваэробронхогеннымпутемвлегкиеиневстретивтамдостаточного сопротивления, стафилококк начинает размножаться в легочной ткани и при этом выделяет в нее множество своих токсинов-ферментов, важнейшийизкоторых —некротоксин.Подеговоздействиемпроисходит некроз ткани. Оказавшись в этой «мертвой», совершенно не сопротивляющейся среде, стафилококки, как в термостате, где «тепло и сыро» и много кислорода (стафилококки — аэробы), быстро размножаются. Выделяемые ими протеолитические ферменты и гиалуронидаза воздействуют на «приютившую» их «мертвую ткань». Под их воздействием ткань распадается, возникают гнойные полости. Сливаясь друг с другом,
эти полости образуют абсцессы легкого — первое осложнение стафилококковой(бактериальной)пневмонии.Образовавшиесяабсцессыдолжны куда-то опорожниться. Опорожнение может произойти в бронх, и тогда больной откашливает гной наружу. Опорожняющийся таким путем абсцесс называется дренирующимся.
Абсцесс может опорожниться в плевральную полость, при этом влегкомобразуетсяотверстие —бронхоплевральный(чащеегоназывают короче — бронхиальный) свищ, через который в плевральную полость выливается гной, и с каждым дыханием туда же поступает воздух, количество которого быстро нарастает. Это, второе, очень тяжелое, ос-
ложнение бактериальной пневмонии называется пиопневмотораксом.
Если абсцесс оказался в центральной части легкого, где располагаются крупные сосуды и бронхи с окружающей их рыхлой клетчаткой, он распространяется по ней в клетчатку средостения, вызывая гнойный медиастинит. Здесь вместе с гноем, как правило, оказывается и воздух из легочной ткани, и потому осложнение называется пиопневмомеди-
астинум. Это третье осложнение бактериальной пневмонии, которое встречается во много раз реже остальных.
В случае если воспалительный процесс развивается в периферических отделах легкого, в него вовлекается висцеральная плевра, а воспалительный экссудат поступает в плевральную полость. Вначале продуцируется серозный стерильный экссудат и процесс характеризуется как экссудативный плеврит, но очень скоро в нем поселяется стафилококк, на борьбу с которым сюда мигрируют «полчища» лейкоцитов, и экссудат становится гнойным, то есть развивается гнойный плеврит,
65
короче называемый пиоторакс). Это четвертое осложнение бактериальной пневмонии.
До присоединения этих осложнений воспаление легких называют просто пневмонией. Ее лечение — компетенция педиатров. С присоединением одного из перечисленных выше осложнений пневмония получает название деструктивной (или деструкции легких), лечение которой — компетенция хирургов.
Остановлюсь на диагностике и лечении каждого из хирургических осложнений деструктивных пневмоний в отдельности.
Самые частые хирургические осложнение бактериальных пневмоний — экссудативный плеврит и пиоторакс. Даже без присо-
единения осложнений эти пневмонии протекают тяжело с выраженной одышкой и интоксикацией, потому по общему состоянию трудно определитьвремянаступленияпиоторакса,темболеечтоколичествожидкости в плевральной полости нарастает постепенно. Но при внимательном ежедневном осмотре ребенка с пневмонией присоединение экссудативного плеврита можно определить довольно рано по динамике физикальных данных. Если для пневмонии без плеврита характерно укорочение перкуторного звука и жесткое дыхание с влажными мелкопузырчатыми и крепитирующими хрипами, то с появлением и прогрессированием плеврита увеличивается площадь и нарастает интенсивность укорочения перкуторного звука — до абсолютно тупого, а дыхание становится все более ослабленным. Хрипы перестают выслушиваться, поскольку через слой жидкости в плевральной полости влажные хрипы не проводятся. При длительно текущем плеврите с большим количеством экссудата при перкуссии можно отметить смещение границ относительной сердечной тупости в противоположную (здоровую) сторону. Такая динамика физикальных данных позволяет заподозрить присоединение осложнения, для подтверждения которого нужна рентгенограмма грудной клетки во фронтальной проекции.
Рентгенологическая картина экссудативного плеврита типична. Внижнихотделахлегочногополясбольнойстороныимеетсягомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей снаружи внутрь и сверху вниз. Интенсивность затемнения нарастает книзу, синусы плевры не прослеживаются,справазатемнениесливаетсястеньюпечени.Сувеличением количества экссудата затемнение распространяется вверх, достигая при тотальном пиотораксе (эмпиеме плевры) купола плевры, нарастает и смещение средостения в противоположную сторону (см. рис. 4.1).
66
а) б)
Рис. 4.1. Рентгенограммы грудной клетки при: а) экссудативном плеврите; б) тотальном пиотораксе
Хирургическое лечение направлено на удаление из плевральной полости накапливающегося экссудата с промыванием ее растворами антибиотиков. Это достигается ежедневными плевральными пункциями. С необходимостью дренирования плевральной полости при пиотораксе мы у себя в клинике не встречались. Объясняется это тем, что дети с тотальным пиотораксом до пункции считаются ограниченно транспортабельными, а самолетом — абсолютно нетранспортабельными. Дело в том, что при наборе высоты и падении атмосферного давления оно снижается и в легких, а в плевральной полости остается прежним. Легкое, поджатое на земле, скажем, на треть, на высоте коллабируется до 1 / 2, поэтому увеличивается и смещение средостения в противоположную сторону, сдавливая здоровое легкое. Поэтому пункция должна быть проведена до транспортировки, и эту манипуляцию обязан уметь грамотно проводить каждый врач, и педиатр в том числе.
Пункция проводится под местной анестезией в положении ребенка сидя с запрокинутыми за голову руками, которые удерживает там одной рукой помощник, другой рукой он прижимает к себе таз ребенка. Оптимальным местом для первой пункции является седьмое межреберье по задней аксиллярной линии. После обработки грудной клетки антисептиком поле для манипуляции снизу ограничивается стерильной пеленкой. Для обезболивания требуется 0,25 % раствор новокаина, который тонкой иглой инфильтрируют вначале в кожу, создавая «лимонную корочку», а затем — в подкожную клетчатку и ткани межреберья, до провала иглы в плевральную полость. После этого берут толстую иглу с надетой на ее канюлю резиновой трубкой длиной 8–10 см, пережатой кровоостанавливающимзажимом.Вместеанестезиииглупроводятчерез
67
все слои грудной стенки по верхнему краю нижележащего ребра в плевральную полость. После провала иглы в плевральную полость к трубке, надетой на иглу, присоединяют шприц, снимают зажим и аспирируют экссудат. При наполнении шприца трубку вновь пережимают зажимом, отсоединяют шприц, выливают его содержимое в пробирки для лабораторного исследования, пустой шприц присоединяют к трубке, снимают зажим и продолжают аспирацию экссудата. Так повторяется до тех пор, пока в плевральной полости есть содержимое. По его извлечении там создается отрицательное давление, потому по окончании пункции нужно особенно тщательно пережать трубку перед отсоединением шприца, в противном случае в плевральную полость засасывается воздух
ивозникает пневмоторакс, который может ухудшить состояние ребенка. Пункция заканчивается промыванием плевральной полости и введением внеесуточнойдозыантибиотика,иглаизвлекается,местопункциизаклеивается. До тех пор, пока из плевральной полости отделяется экссудат, пункции проводят ежедневно.
Делать перед каждой пункцией рентгенограмму нет необходимости (ктомужепри столь частомих выполнении лучеваянагрузкадляребенка стала бы слишком большой). Место для всех последующих пункций, кроме первой, когда предпочтительнее седьмое межреберье по задней аксиллярнойлинии,выбираютпутемперкуссиииаускультации.Там,гденаиболее выражены укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания,
ипроводят пункцию, то есть это могут быть любое межреберье и любая линия. Если при очередной пункции пунктата не получили, их следует прекращать.Ивотздесьужеуместновыполнитьрентгенограммугрудной клетки в прямой проекции — для оценки эффективности пункционного лечения.
Поскольку при деструктивных пневмониях, осложненных пиотораксом, всегда можно ожидать присоединения других, более тяжелых, осложнений, желательно после проведения первой плевральной пункции перевести ребенка для дальнейшего лечения в специализированное детское хирургическое отделение.
Пиопневмоторакс — более тяжелое, чем пиоторакс, осложнение.
Присоединение его всегда внезапно: состояние ребенка резко ухудшается, что связано с прорывом гнойника легкого в плевру. Ухудшение состояния обусловлено быстрым нарастанием уже имевшейся дыхательной недостаточности, объяснявшейся тяжелой пневмонией. Одышка усиливается, в дыхании начинает принимать участие вспомогательная мускулатура плечевого пояса, верхних конечностей и даже мимическая мускулатура — ребенок «глотает» воздух, гримаса на его лице отражает
68
страшные муки, в глазах — страх и отрешенность. Даже если ребенок запеленан и видно только его цианотичное лицо с участвующей в дыхании мимической мускулатурой, то по одной этой характерной картине лица можно заподозрить пиопневмоторакс.
Стечением времени острота клиники проходит, но остаются цианоз
иодышка. Внимательный глаз заметит асимметрию грудной клетки — она больше по объему на больной стороне, дыхательные экскурсии ее уменьшены.
При перкуссии там, где ранее было укорочение перкуторного звука, врач определяет высокий тимпанит, так как в плевральной полости на-
ходится большое количество воздуха, которое может увеличиваться с каждым дыхательным движением. Уловить наличие жидкости (гноя) над диафрагмой перкуссией практически невозможно — вылившиеся из абсцесса 5–10 мл гноя растекаются по диафрагме или находятся в синусе. При перкуссии также отчетливо улавливается смещение границ относительной сердечной тупости в противоположную сторону.
При аускультации отмечается, что там, где ранее выслушивались жесткое дыхание и мелкопузырчатые хрипы, дыхание резко ослаблено, или звук его не проводится совсем через воздушную подушку в плевральной полости. Почти всегда выслушивается грубый свистящий шум «функционирующего бронхиального свища», обусловленный выходом воздуха из легкого в плевральную полость при выдохе не только через дыхательные пути, но и через свищ. Иногда шум настолько громкий, что заглушает сердечные тоны. Клинический диагноз подтверждается рентгенограммой грудной клетки в двух проекциях. Рентгенологическая картина очень типична (см. рис. 4.2).
Рис. 4.2. Рентгенограмма грудной клетки при пиопневмотораксе справа
69
Нарентгенограммебросаетсявглазаширокийгоризонтальныйуровень жидкости на больной стороне грудной клетки. Он проходит через всю плевральнуюполостьнаприведенномздесьпрямомснимке.Тожеможноувидеть на боковой рентгенограмме, если ее выполнить. Ниже его— жидкость (гной), выше— воздух. Видна поджатая к средостению тень легкого (она часто имеет неправильные контуры). Средостение смещено в противоположную (здоровую) сторону. Картина настолько типична, что ошибиться вдиагнозетрудно.
При отсутствии возможности срочно произвести рентгенограмму диагноз можно подтвердить плевральной пункцией: при провале пункционной иглы в плевральную полость, присоединении к ней шприца
иснятии зажима с трубки поршень в шприце начинает двигаться в такт дыхательным движениям. Это так называемый «симптом шприца», подтверждающий наличие бронхиального свища и пневмоторакса. При напряженном пиопневмотораксе поршень иногда даже вылетает из шприца, как заряд изпневматическогоружья.
Если диагностирован пиопневмоторакс, ребенку требуется экстренное хирургическое вмешательство. Ребенка следует транспортировать в хирургическое отделение местной больницы, осуществляя непрерывную оксигенотерапию. Для длительной перевозки в другой населенный пункт больной нетранспортабелен. Это требование абсолютно категорично, если осуществить транспортировку можно только самолетом. (Причина такой категоричности объяснена выше, при изложении тактики лечения пиоторакса). В таких случаях хирургическое вмешательство должно быть произведено в больнице по месту жительства, после чего можно решать вопрос о транспортировке.
Хирургическое вмешательство заключается в проведении в плевральную полость путем торакоцентеза трубчатого дренажа, достаточного по диаметру для отхождения по нему наружу воздуха и гноя с гнойными
ислизистыми сгустками. Установить дренаж можно не только под общей, но и под местной анестезией— как при плевральной пункции. (Я не останавливаюсь подробно на технике этой операции, поскольку ее принципы — предметразборанапрактическомзанятии).
Кустановленномудренажуприсоединяетсясистемапассивногоилиактивного дренирования плевральной полости. Система пассивного дренирования проста: это трубка, один конец которой присоединяется к дренажу, адругойопускаетсяв сосуд сантисептической жидкостью (как правило, используетсяаппаратБоброва),которыйставитсянижекровати.Воздухигной изплевральнойполостидыхательнымидвижениямилегкоговыталкиваются через дренаж и присоединенную к нему трубку в сосуд с антисептиком.
70