Форма №6

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Саратовский государственный медицинский университет

имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России)

Кафедра стоматологии ортопедической

"УТВЕРЖДАЮ" Зав. кафедрой

стоматологии ортопедической СГМУ д. м.н., доцент Коннов.В.В.

«_____» ___________ 201__ г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 3 курс 5 семестр

ЗАНЯТИЕ 1. Структура стоматологической поликлиники. Ортопедическое отделение. Современное оборудование и оснащение Техника безопасности. Основная документация клиники ортопедической стоматологии, правила ее заполнения. Методика обследования пациентов с дефектами твёрдых тканей зубов и зубных рядов в клинике ортопедической стоматологии. Основные методы определения функционального состояния зубочелюстной системы (ЗЧС) клинические, функциональные (лабораторные) и статические. Патология твердых тканей зубов Классификация и этиологические факторы.

Дисциплина: стоматология ортопедическая

Методическая разработка составлена: Бизяев А.А., Масленников Д.Н.

Методическая разработка обсуждена и утверждена на учебно-методичес конференции кафедры

“____”________________2011 г., Протокол____

Саратов 2011 г.

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ

1. Научитъ принципам организации работы в клинике ортопедической стоматологии и зуботехнической лаборатории и правилам оснащения подразделений кли ортопедической стоматологии и зуботехнической лаборатории, показать их взаимосвязь и соподчиненность, ознакомить с медицинской документацией, необходимой для работы.

2.Научить правилам заполнения истории болезни.

3.Научить методике обследования пациентов с дефектами твёрдых тканей зубов и зубных

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

1. Основные группы зубов, их анатомо-топографическая характеристика.

2. Строение зубных рядов. Признаки принадлежности зубов. Аяатомо-морфологическое строение зубов верхней и нижней челюстей.

3.Мышцы, поднимающие и опускающие нижнюю челюсть.

4.Физиологическая и патологическая подвижность зубов, методы определения.

5.Виды медицинской (стоматологической) помощи. Доврачебная, квалифицированная, специализированная. Медицинская этика и деонтология.

6.Поликлинические стоматологические дисциплины(терапия, хирургия, детство, ортодонтия).

7.Известные методы дезинфекции и стерилизации. Средства зашиты медицинского персонала (общие и индивидуальные).

8.Инструменты. используемые при первичном осмотре стоматологического пациента.

9.Какие заболевания твердых тканей зубов Вы знаете?

10.Классификация кариозных полостей по Блэку и в современной редакции (VI класс).

стоматологических поликлиниках или стоматологических отделениях общих поликлиник. История болезни не только является медицинским документом(фиксирующим диагноз, лечение, но и позволяет проводить научные и статистические обобщения, а также позволяет обеспечить преемственность в лечении пациента.

Правильно заполненная история болезни может служить защитой врача в конфликтных ситуация и разбирательствах споров вплоть до судебных инстанций.

Последовательно проводимый сбор анамнеза и используемые методы обследования пациента имеют целью постановку диагноза, выработку плана ортопедического лечения и подготовки пациента, профилактику осложнений.

Структура истории болезни:

Не существует абсолютно одинаковых записей в истории болезни, однако есть унифицированные формулировки.

А. Опрос (субъективные данные): 1.Паспортяая часть (заполняется в регистратуре).

2.Жалобы больного записываются всегда только со слов больного: например, на затрудненное откусывание и/или пережевывание пищи, эстетический или косметический дефект в области .... (при заполнении этого раздела врач записывает, что говорит больной, не добавляя ничего от себя).

3.Перенесенные и сопутствующие заболевания (всегда только со слов больного) -

указываю аллергические реакции или их отсут, системныетвие хронические заболевания, инфекционные заболевания или делается запись: «Со слов больного, аллергические реакции отрицает, практическм здоров», Обязательно выясняется, не состоит ли пациент на учете в туберкулезном или других диспансерах.

4. Развития настоящего заболевания (всегда только со слов больного) - отмечают время начала заболевания, с чем связано, когда последний раз протезировался, когда и почему обращался к стоматологам, время и причины потери или отсутствия зубов, почему обратился снова или, наобор / не обращался.

Б. Осмотр (объективные данные).

1. Внешний осмотр. При отсутствии изменений - «Без видимых изменений», при отсутствии зубов (особенно при полной адентии), при снижении высоты нижнего отдела лица- «Отмечается углубление носогубных и подбородочной складок, углы рта опущены». Если есть выраженная асимметрия, то указать локализацию.

2.Исследование височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц(пальпация, аускультация и т.д.

3.Осмотр полости рта:

зубная формула; состояние твердых тканей зубов;

состояние пародонта (одонтопародонтограмма); вид прикуса;

состояние слизистой оболочки рта (целостность и т. д.).

Вданные дополнительных методов исследования: рентгенография;

электроодонтометрия; изучение диагностических моделей и т. д.

До постановки диагноза - подробный местный статус: «При осмотре полости рта...». В этом разделе подробно описывают состояние имеющихся протезов(лечебных аппаратов), есть ли

протезов, баланс съемных протезов, потом данные зондирования зубов, оставшихся корней - твердые или размягченные ткани, на уровне десны или под лесной, повреждения или изменения слизистой оболочки и .т д. Обязательно описывают смещение зубов в сторону возникшего дефекта, степень стирания твердых тканей, вид стирания - вертикальный, горизонтальный или смешанный, локализованный или генерализованный, на какой челюсти и т. д. После описания состояния полости ртапальпация области ВНЧС и жевательных мышц, с указанием выявленных изменений или их отсутствия. Таким образом, местный статус не только является обоснованием диагноза, но и служит объяснением будущего плана лечения, особенно если необходима переделка имеющихся протезов и/или изготовление новых с расширением объема ортопедического лечения.

Г. Диагноз. Расширенный диагноз начинают с основного заболевания, т. е. что будет врач лечить в первую очередь. Например «Частичное отсутствие зубов, осложненное ...» и далее по нисходящей.

Д. План ортопедического лечения, при необходимости - план комплексного обследования и лечения с привлечением необходимых специалистов, т. е. последовательно: дополнительное обследование, удаление, лечение, перелечивание, санация и т. д. Потом само ортопедическое лечение. План лечения должен вытекать из диагноза; необходимо указать этапность лечения, виды изготавливаемых зубных протезов (каждый пункт диагноза предполагает минимум один пункт в плане лечения). В сложных случаях лечение при необходимости разбивают на этапы с последующими уточнениями плана лечения после каждого этапа .

Е. План подготовки полости рта к ортопедическому лечению. Направления в другие подразделения к другим специалистам для подготовки полости рта к ортопедическому лечению. Ж. Дневник ортопедического лечения. Каждый раз перед началом приема оценивают общее состояние пациента, исключая факторы, могущие помешать приему. Каждая новая запись начинается со слов: «Состояние удовлетворительное», «Жалоб нет» или указываются новые

жалобы. После окончания лечения или промежуточных этапов следует указать рекомендации пациенту.

Методы обследования в ортопедической стоматологии подразделяются на: клинические, функциональные (лабораторные) и статические. Цель обследования - выявить патологию, поставить правильный диагноз и определить рациональный план лечения. Все данные обследования заносятся в историю болезни.

Клиническое обследование складывается из субъективных и объективных данных. Субъективные:

1. жалобы пациента.

При этом опрос пациента должен быть целенаправленным в зависим патологии ЗЧС. В истории болезни фиксируют только жалобы, связанные с выявляемой патологией, которую будут лечить;

2.аллергический статус;

3.перенесённые и сопутствующие заболевания.

Выявить и записать в историю болезни заболевания, которые могли быть причиной патологии зубочелюстной системы, а также хронические, которые могут повлиять на тактику лечения. Обязательно отметить со слов пациента наличие илиотсутствие инфекционных болезней: ВИЧинфекция, гепатит, сифилис, туберкулез, состоит ли пациент на учете.

Объективные:

1.визуальный осмотр;

2.пальпация;

3.обследование с помощью дополнительных инструментов.

Осматривают внешний вид, преддверие и собственно полость рта, выявляют асимметрии

выраженность носогубных и подбородочной складок, углов рта и т. д. Проводят осмотр и пальпацию слизистой оболочки, покрывающей губы, дёсны, щёки, осмотр уздечек верхней и нижней губы, щечно-альвеолярных тяжей, их выраженность. Обращают внимание на окраску, влажность, податливость слизистой оболочки полости рта, консистенцию слюны. Данные, получены внешнем осмотре, заносят в историю болезни. В истории болезни в основном фиксируют отклонение от нормы.

Обследование органов и тканей полости рта - должны быть обследованы зубы, зубные ряды, альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярная часть нижней челюсти, твердое и мягкое небо, слизистая оболочка, выстилающая полость рта, язык.

Обследование зубов - обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних и заканчивают нижними правыми молярами(по квадрантам: первый - зубы 18-11; второй - зуб 28; третий - зубы 3 8 - 3 1 ; четвертый зубы 41 - 48). Детально обследуют (зондируют) все поверхности каждого зуба, обращают внимание на цвет, рельеф эмали, наличие налета, наличие пятен, пломб, состояние после высушивания поверхности зубов. При необходимости направляют пациента на рентгенологическое обследование.

Необходимо определить: состояние каждого зубаналичие или отсутствие патологических изменений; подвижность - пальпаторно либо при помощи аппарата (при наличии патологической подвижности определяют ее степень по классификацииЭнтина); степень атрофии костной ткани лунки зубаметодом зондирования (проводится пародонтальным зондом); положение зуба в зубном ряду; положение зуба по отношению к окклюзионной плоскости.

Обследование зубных рядов. Необходимо выявить: форму зубных дуг верхней и нижней челюстей; наличие возможных дефектов, их величину и топографию (по классификации Кеннеди или Е.И.Гаврилова); взаимоотношение зубных рядов в положении центральной окклюзии: вид прикуса (физиологический, аномальный, патологический); имеющиеся деформации зубных рядов; имеющиеся аномалии развития.

Осмотр и оценка альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Визуально и пальпаторно необходимо определить: степень атрофии в области отсутствующих зубов с учетом расположения гребня по отношению к переходной складке значительная, незначительная, равномерная, неравномерная); форму гребня альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части челюсти: округлая (седловидная), грибовидная, гребневидная, острая, отвесная); состояние краев лунок после удаления ;зубовналичие экзостозов.

Осмотр к оценка небного свода. Визуально и пальпаторно следует определить: конфигурацию небного свода (глубокий, плоский, куполообразный); небный шов, при наличии торуса описать в истории болезни его размер и топографию.

Осмотр и пальпация слизистой оболочки, выстилающей полость рта. Необходимо охарактеризовать: цвет; влажность; податливость; болевую чувствительность; фиксировать в истории болезни патологические изменения (если выявлены).

Дополнительные методы обследования(по показаниям): рентгенография зубов (внутриротовая, прицельная, ортопантомограмма), ВНЧС (томография, компьютерная томография, магнитно-резонансная); термодиагностика; ЭОД; обследование у специалистов при наличии общесоматических заболеваний, являющихся этиологическими факторами патологии зубочелюстной системы, или при заболеваниях, которые могут повлиять на тактику лечения и выбор конструкции зубных протезов и материалов.

Функциональные (лабораторные) методы определения состояния зубочелюстной системы. Определение жевательной функции зубочелюстной системы. Жевательную эффективность определяют по степени измельчения пищи(стандартные пробы) в процентах в единицу времени. Предложен ряд жевательных проб (методы Христиансена, Гельмана, Рубинова). Определение жевательной эффективности до и после ортопедического лечения позволяет достаточно наглядно и точно оценить степень восстановления функции.

Мастикациография - запись жевательных движений нижней челюсти при разжевывании ореха массой 0,8 г. С помощью мастикациографии можно определить время жевательного цикла (в норме 14 с.) и нарушения акта жевания при патологии.

Электромиография (ЭМГ) - метод функционального исследования мышечной системы на основе графической регистрации биопотенциалов мышц. Метод помогает определить состояние и функциональные возможности различных мышц.

Элетромиографические исследования показаны при заболеваниях ВНЧС, мышечной системы, аномалиях развития зубочелюстной системы- в качестве контроля за эффективностью ортопедического лечения.

Миотонометрия - измерение тонуса жевательных мышц (в граммах).

Реографичеекие исследования. Реография - метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов различных органов и тканей, основанный на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей. Реографию применяют для диагностики и оценки эффективности лечения. Наиболее информативным является применение реографии в динамике, на этапах лечения. В стоматологии проводят: оеодентографию - исследование кровообращения в зубе; реопародонтографию - исследование кровообращения в тканях пародонта; реоартрографию - исследование кровообращения в

Статические методы определения жевательной эффективности.

Для определения выносливости пародонта и роли каждого зуба в акте жевания были предложены специальные таблицы, получившие название статических систем учета жевательной эффективности (Дюшанж. Вустров, Мамлок и др.). В этих таблицах степень

величиной их поверхности, расстоянием, на которое они удалены от угла челюсти. В повседневной практике в клинике ортопедической стоматологии для определения функционального состояния зубочелюстной системы наиболее часто применяют статические методы: метод Агапова; метод Оксмана; метод Курляндского.

Н. И. Агапов ввел понятие «жевательный коэффициент» (доля участия каждого зуба в акте жевания) и принял жевательную эффективность всего зубного аппарата за100% (без третьих

моляров), а за единицу жевательной способности и выносливости пародонтабоковой резец, сравнивая с ним все остальные зубы. Таким образом, каждый зуб в его таблице имеет постоянный жевательный коэффициент. В эту таблицу Н.И. Агапов внес поправку, рекомендуя при исчислении жевательной эффективности, имеющегося зубного ряда принимать во внимание зубы-антагонисты, т. е. степень нарушения функции определяется суммой коэффициентов утраченных зубов и их зубов антагонистов. Данный метод в 20 - ЗО-ej годы XX

в. позволил определять показания к ортопедическому лечениюпри потере жевательной эффективности до 25% - показаний не было; до 50% - относительные; 50% и выше - абсолютные показания к протезированию. Методика Агапова применяется до сих пор военкоматах при оценке функционального состояния зубочелюстной системы у призывников.

И. М. Оксман в основу предложенной им схемы учета жевательной способности зубной системы положил анатомо-физиологический принцип. Дается оценка каждому зубу, включая и зуб мудрости. При этом учитываются площадь жевательной или режущей поверхности, количество бугров, особенности пародонта зуба и место последнего в зубной дуге. Нижние и верхние боковые резцы как более слабые в функциональном отношении приняты за единицу. Верхние центральные резцы и клыки приняты за две единицы, премоляры - за три, первые моляры - за шесть, вторые - за зубы мудрости на верхней челюсти - за три, на нижней за четыре

Кариозные зубы, подлежащие пломбированию, относятся к полноценным, а с разрушенной коронкой — к отсутствующим.

Однако методы, предложенные Н. И. Агаповым и И. М.Оксманом, не учитывают состояния

названная В.Ю.Курляндским одонтопародонтограммой, которая получается путем занесения записи данных о каждом зубе в специальную таблицу. Как и в других статических схемах, в

одонтопародонтограмме каждому зубу со здоровым пародонтом присвоен условный коэффициент, но, в отличие от таблиц Агапова и Оксмана, условные коэффициенты введены не из анатомо-топографических данных, а на основании гнатодинамометрических данных Габера (за 1 единицу взята выносливость второго резца, равная 23 кг; затем на нее

делится выносливость всех других зубов в норме и при различных степенях атрофии опорного аппарата зубов).

Сущностью теории В.Ю.Курляндского является то, что в норме при обычной функции опорно-удерживающий аппарат каждого зуба в частности и вся зубочелюстная система в целом функционируют на50% своей мощности, а 50% остается в резерве. При атрофии костной ткани лунки зуба на 1/4 в резерве остается 25%, т.е. состояние зубочелюстной системы компенсированное. При атрофии костной ткани лунки зуба 1/2на резерва не остается, т. е. состояние зубочелюстной системы субкомпенсированное. При атрофии

костной ткани лунки зуба на3/4 и более состояние зубочелюстной системы декомпенсированное. Все данные, выявленные на основе заполнения и анализа одонтопародонтограммы должны найти отражение в диагнозе и являются одним из основополагающих факторов при выборе конструкции зубных протезовкак несъемных,

центр. атрофический блок или нефункционирующее звено, прямые и/или отраженные

антагонистами.

Различные поражения твердых тканей отдельных зубов постепенно приводят к изменению морфологии, в результате чего могут возникать нарушения жевательной функции зубочелюстной системы, нормализация которой - основная цель ортопедического лечения. В качестве показателя(индекса) степени разрушения твердых тканей коронок жевательных зубов и выбора конструкции протеза пользуются индексом разрушения окклюзионной поверхности ИРОПЗ, предложенным профессором В.Ю.Миликевичем (1984).

Он представляет собой соотношение размеров площади«полость-пломба» к жевательной поверхности зуба. Автор определил, что при ИРОПЗ до 0,55 - 0,6 , т.е. при разрушении поверхности до 55%, показано применение вкладки. При индексе 0,6-0,8 показано применение искусственных коронок, в случаях, когда индекс больше0,8 , показано изготовление штифтовых конструкций.

3.Что включает в себя оснащение лечебного стоматологического кабинета?

4.Чем оснащено рабочее место врача?

6.Какова структура зуботехнической лаборатории?

7.Перечислите вспомогательные (специальные) помещения зуботехнической лаборатории.

8.Назовите основные документы клиники ортопедической стоматологии.

9. Что такое «история болезни» (амбулаторная карта) и каковы основные правила ее заполнения?

10.Дать определения терминам: жевательная сила, жевательная эффективность, жевательное давление, жевательный коэффициент. Жевательные коэффициенты по Агапову.

11.Расчет жевательной эффективности (утраченной и оставшейся) по Агапову.

12.Расчет жевательной эффективности (утраченной и оставшейся) по Оксману.

13.Методы определения атрофии костной ткани лунки зуба.

14.Одонтопародонтограмма, правила её заполнения и анализа.

Основная литература

1.Ортопедическая стоматология Н.Г. Аболмасов [и др.]. – 2007

2.Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология / В.Н.Трезубов, А.С.Щербаков, Л.М. Мишнев; под ред. В.Н.Трезубова 2002

3.Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основа частного курса/ В.Н.Трезубов, А.С.Щербаков, Л.М. Мишнев; под ред. В.Н.Трезубова 2008

4.Трезубов В.Н. «Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. – Москва, 2011. Издательство МЕ Дпресс-инфо

Дополнительная литература:

1.Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Антоник М.М. Инструментальная функциональная диагностика зубочелюстной системы. М, 2010г

2.Ортопедическая стоматология Н.Г. Аболмасов [и др.]. – 2009

3.Ортопедическая стоматология: технология лечебных и профилактических аппаратов/ В.Н.Трезубов [и др]; под ред. В.Н.Трезубова 2003г 4.«История болезни больного со стоматологической ортопедической патологией». Учебнометодические рекомендации. Издательство СГМУ, 2004г