Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
11
Добавлен:
26.03.2015
Размер:
101.89 Кб
Скачать

Додаток № 6 до Порядку

ЖУРНАЛ

реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків

на___________________________________________________________________________ (найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві га професійних захворювань)

№ п/п

дата і час події

Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого

Професія (посада)

Місце

Події (цех,

дільниця,

об'єкт

тощо)

Обставини і причини нещасного випадку

Наслідки

нещасного

випадку, діагноз захворювання (отруєння),

пов'язаного з

умовами праці

Заходи

щодо запобігання нещасним

випадкам

Відмітка про виконання заходів

Дата видачі

актів форми Н-5, форми Н-1 або форми НПВ і підпис особи, яка їх одержала


Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н-1 або форми НПВ.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Додаток Лі 7 до Порядку

Форма Н-2

___________________________________ ___________________________________

(найменування підприємства, код згідно, з ЄДРПОУ (найменування організації, реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального прізвище, ім'я та по батькові страхування від нещасних випадків на виробництві керівника чи особи, та професійних захворювань) яким надсилається повідомлення, адреса)

ПОВІДОМЛЕННЯ

про наслідки нещасного випадку, що стався

__ ______ 20_ р.

з____________________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(акт форми Н-1 (НВП) про нещасний випадок від _______ 20_ p. № ___) .

1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою

лікувально-профілактичного закладу_____________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Наслідок нещасного випадку ________________________________________________

(потерпілий одужав, переведений на легшу роботу, установлено інвалідність І, II. 4 групи, помер)

4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи,

робочих днів_________________________________________________________________

5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи

з _ ______ 20___ р. по ____ _______ 20 __ p.,

тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів

____________________________________________________________________________

6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним випадком (усього), гривень

____________________________________________________________________________

у тому числі за рахунок коштів

Фонду соціального страхування

від нещасних випадків та професійного

захворювання (далі - Фонд) _________________________________________

у тому числі: _________________________________________

1) сума відшкодування витрат згідно

з листком непрацездатності _________________________________________

всього _________________________________________

у тому числі за рахунок коштів Фонду _________________________________________

2) сума витрат _________________________________________

на поховання потерпілого, всього _________________________________________

у тому числі за рахунок коштів Фонду _________________________________________

3) сума відшкодування потерпілому

у разі його переведення на легшу роботу, всього___________________________________

у тому числі за рахунок коштів Фонду _________________________________________

4) сума штрафів, що сплачена

посадовими особами підприємства

за порушення вимог законодавства

про охорону праці, пов'язані

з нещаснім випадком,

у тому числі його приховання _________________________________________

5) вартість зіпсованого у зв'язку

з нещасним випадком (аварією)

устаткування, інструменту,

зруйнованих будівель, споруд _________________________________________

6) інші витрати _________________________________________

у тому числі за рахунок коштів Фонду _________________________________________

Роботодавець ____________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер ____________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

М. П.

ПОЯСНЕННЯ

для заповнення бланка повідомлення

Кодування повідомлень є обов'язковим.

Пункт 1. Кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем здоров'я (МХК-10).

Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах 4 - 5, кодується за кількістю робочих днів.

У пункті 6 зазначається:

— загальна сума усіх витрат, наведених у підпунктах 1 - 6, у тому числі за рахунок-коштів Фонду (сума, на яку зменшується страховий внесок підприємства до Фонду)

— у підпункті 1 - сума виплат потерпілому згідно з листком непрацездатності;

— у підпункті 2 - сума виплат на поховання потерпілого та пов'язаних з, цим, ритуальних послуг;

— у підпункті 3 - сума відшкодування потерпілому у разі його переведення на легшу роботу;

— у підпункті 4 - загальна сума сплачених посадовими особами підприємства штрафів і порушення вимог законодавства про охорону праці, пов'язані з нещасним випадком, у числі його приховання, накладених посадовими особами Держнаглядохоронпраці та Фонду,

— у підпункті 5 - загальна вартість зіпсованого устаткування, інструменту, зруйнованих будівель. споруд. У разі групового нещасного випадку для кожного з потерпілих ця сума визначається шляхом ділення загальної вартості на кількість потерпілих;

— у підпункті 6 - загальна сума коштів, витрачена підприємством на рятування потерпілого, подання медичної допомоги, розслідування нещасного випадку, у тому числі на оплату експертизи, транспортних засобів, засобів зв'язку тощо.

Витрати підприємства, зазначені в пункті 6, кодуються у гривнях.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Додаток № 9 до Порядку

ПОВІДОМЛЕННЯ

про нещасний випадок

1. Дата і час нещасного випадку _________________________________________________

2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство_________________________________________________________

3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех. дільниця, приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика_______________________________________________

4. Відомості про потерпілого (потерпілих) прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм

5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку_____________________

6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює підприємство, де стався (сталася) нещасний випадок аварія)._______________________________________________________________________

7. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок_______________________________________________________

8. Дата і час передачі інформації, інші; и та прізвище особи, яка її передала_____________ _______________________________________________________________________

Додаток № 10 до Порядку

ПРОТОКОЛ

огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

_ ______ 20_ р. о _ год. _ хв,

з ____________________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

на___________________________________________________________________________

(найменування підприємства та органу, до сфери управління якого належить підприємство)

Комісія у складі голова комісії _____________ __________________________________

(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)

членів комісії _________________ __________________________________

(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)

у період з _ год. __ хв. _ ______ 20_ р.

до _ год. _ хв. _ ______ 20_ р.

оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):

_____________________________________________________________________________

Голова комісії ___________ _______________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ____________ _______________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток № 11 до Порядку

___________________________

(найменування підприємства)

Ескіз

місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

_ ______ 20_ р. о _ год. __ хв.

з ____________________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

До події Після події Прив'язка до тер торії підприємства копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів

Окремі характерні місця, вузли. Окремі характроні місця, вузли, розрізи тощо розрізи тощо

Голова комісії ___________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ___________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Ескіз склав ______________________ ____________ ________________________

(посада, місце роботи) (підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток № 12 до Порядку

ПРОТОКОЛ

опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

_ _____ 20_ р. о _ год. _

з_____________________________________________________________________________(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(або)________________________________________________________________________ (категорія і характер аварії)

Прізвище. ім'я та по батькові опитуваної особи _____________________________________

Професія (посада)______________________________________________________________

Місце проживання _____________________________________________________________

Про випадок (аварію) розповів.

(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному актів особою, яка проводить опитування, ставляться запитання для уточнення).

Запитання: ___________________________________________________________________

Відповідь: ____________________________________________________________________

Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно

___________ _______________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Опитуванню провів

і протокол склав _______________________ ________ ___________________

(посада особи, яка проводить опитування) (підпис) (ініціали та прізвище)

________________

(дата опитування)

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА

потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

_ ______ 20_ р. о _ год. _ хв.

з_____________________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(або)_________________________________________________________________________

(категорія і характер аварії)

_____________________________________________________________________________

прізвище, ім'я а по батькові особи, що дає пояснення, і; професія (посада), місив роботи)

Місце проживання _______________

_____________________________________

_____________________________________

(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо П обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку /аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям).

_____________________________________________________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище) (дата подання пояснювальної записки)

Додаток М 17 до Порядку

ВІДОМОСТІ

(щодо матеріальних втрат, заподіяних аварією, що сталася

_ —____ 20_ р. о _ год; __хв. на

_____________________________________________________________________________

(найменування підприємства, органу, до сфери управління якого належить підприємство)

1. Категорія і характер аварії ____________________________________________________

2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього (тис. гривень)___________________

у тому числі:

на підприємстві де сталася аварія________________________________________________

на інших підприємствах________________________________________________________

від ураження населення, житлового фонду і майна громадян _________________________

від забруднення навколишнього природного середовища____________________________

3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією, всього (тис. гривень)

_____________________________________________________________________________

у тому числі: на підприємстві, де сталася аварія ____________________________________

на інших підприємствах ________________________________________________________

Роботодавець ___________ ____________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер ____________ ____________________

(підпис) (ініціали т. ірізвище)

Дата складення _ ______ 20_ р.

М. П.

Додаток Л5 18 до Порядку

ЖУРНАЛ

реєстрації аварій

на ____________________________________

(найменування підприємства)

Причини і

Економічні

Тривалість простою об'єкта

Заходи,

Відмітка

№ п/п

Дата 1 час настання

аварії

Категорія 1

характер аварії

СТИСЛИЙ ОПИС

обставин аварії

втрати від аварії (тис. гривень)

від початку аварії до введення в експлуатацію,

запропоновані комісією з розслідування причин аварії

про виконання заходів

годин (діб)

ПЕРЕЧЕНЬ

обстоятельств, при которых наступает страховой случай государственного социального страхования граждан от несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

Утверждено постановлением КМУ от 25.08.04 г. № 1112

Выполнение трудовых обязанностей, в том числе предприятия или в другом месте, связанном с вылетом командировке выполнением работы, начиная с момента прибытия Нахождение на рабочем месте, на территории работника на предприятие до его выбытия, который должен фиксироваться в соответствии с правилами внутреннего трудового распорядка, в том числе в (течение рабочего и сверхурочного времени.

Приведение в порядок орудий производства, средств защиты, одежды, выполнения мероприятий личной гигиены, время движения по территории цеха, предприятия и т. п. перед началом работы и после ее окончании.

Выполнение задании работодателя в нерабочее время, во время отпуска, в выходные, праздничные и нерабочие дни.

Проезд на работу или с работы на транспортном средстве предприятия или на другом транспортном средстве, предоставленном работодателем.

Использование собственного транспортного средства в интересах предприятия с.разрешения или по поручению работодателя в соответствии с установленным работодателем порядком.

Выполни ,ие действий в интересах предприятия, на котором работает пострадавший, то есть действий, которые не относятся к трудовым обязанностям работника (предоставление необходимой помощи другому работнику, действий по предотвращению аварий или спасению людей и имущества предприятия, других действий при наличии распоряжения или поручения работодателя).

Ликвидация аварий, последствий чрезвычайных ситуаций техногенного и природного характера на производственных объектах и транспортных средствах, используемых предприятием.

Предоставление необходимой помощи или спасение людей, предотвращение несчастных случаев с другими лицами в течение рабочего и сверхурочного времени.

Предоставление предприятием шефской помощи.

Нахождение в транспортном средстве или на его стоянке, на территории вахтового поселка, в том числе во время сменного отдыха, если, наступление несчастного случая связано с выполнением пострадавшим трудовых (должностных) обязанностей либо с действием на него опасных или вредных производственных факторов или среды.

Направление работника к объекту (между объектами) обслуживания по утвержденным маршрутам или к какому-либо объекту по поручению работодателя.

Направление к/или с момента командировки в соответствии с заданием о командировке.

Внезапное ухудшение состояния здоровья или смерть в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности работника во время нахождения на подземных работах (добыча целлюлозных ископаемых. строительство, реконструкция, техническое переоснащение и капитальный ремонт шахт. рудников. приисков, метрополитенов, подземных каналов. тоннелей и других подземных сооружений, геологоразведочные работы, которые проводятся под землей) или после выведения работника на поверхность с признаками острой сердечно-сосудистой недостаточности, что подтверждено медицинским заключением.

Совершение самоубийства работником плавсостава на судах морского и рыбопромышленного флота в случае превышения срока пребывания его в рейсе, оговоренного коллективным договором, или его смерти во время пребывания в рейсе в результате влияния 'психофизиологических, опасных или вредных производственных факторов.

Объявление работника умершим в результате его исчезновения, связанного с несчастным случаем во время выполнения им трудовых (должностных) обязанностей.

Причинение телесных, повреждений другим лицом или убийство работника со время выполнения или в связи с выполнением им трудовых обязанностей или действий в интересах предприятия, независимо от возбуждения уголовного дела, кроме случаев выяснения пострадавшим личных отношений.

Получение работником травмы или других повреждений в результате ухудшения состояния его здоровья, кроме случаев, если основной причиной того события стало алкогольное или наркотическое опьянение пострадавшего, не обусловленное производственным процессом, что подтверждено медицинским заключением, и если этот работник до несчастного случая был отстранен от работы согласно порядку, определенному правилами внутреннего трудового распорядка.

Внезапное ухудшение состояния здоровья работника во время выполнения трудовых (должностных) обязанностей в результате влияния опасных или вредных производственных факторов, что подтверждено медицинским заключением, или если пострадавший не прошел медицинский осмотр, предусмотренный законодательством, а работа, которая выполнялась, была противопоказана пострадавшему в соответствии с медицинским заключением о состоянии его здоровья.

Нахождение работника на территории предприятия или и другом месте работы во время перерыва для отдыха и питания, который устанавливается согласно правилам внутреннего трудового распорядка, а также во время нахождения работника на территории предприятия в связи с проведением производственного совещания, получением заработной платы, прохождением обязательного медицинского осмотра и т. п. или проведением с разрешения или по инициативе работодателя профессиональных и квалификационных конкурсов, тренировочных занятий

Влияние на здоровье работника вредных производственных факторов, в результате которого у него установлено профессиональное заболевание.

Соседние файлы в папке Пор.расслед.НС