41

ние. Во избежание запрокидывания головы, в процессе установления равновесия, лестничные мышцы шеи удерживают шею спереди. В результате действия лестничных мышц образуется шейный lordosis. Когда ребенок начинает сидеть (4-6-й месяцы жизни), формируется грудной kyphosis. Позднее появляется и поясничный lordosis, который формируется в связи с переходом в вертикальное положение. Вход в таз, хотя и обращен вверх, но имеет угол наклона. Так как позвоночник соединен с тазовыми костями, которые вместе с ним находятся в вертикальном положении, формируется поясничный lordosis, с возрастом увеличивающийся под действием mm. psoas major et minor. Окончательное формирование изгибов позвоночника заканчивается к 18-25 годам.

Величина межпозвоночных дисков у новорожденного в поясничном отделе равна костной его части; в грудном отделе хряща в 3 раза меньше, чем кости,

вшейном отделе - в 2 раза. Благодаря большому объему межпозвоночного хряща у новорожденного подвижность позвоночника значительно больше по сравнению с взрослыми. У взрослого человека эти соотношения меняются в пользу костной ткани, а именно: в поясничной части соотношение хряща и кости - 1:3,

всредней части грудного отдела - 1:6, в верхней и нижней частях грудного отдела - 1:5, в шейном отделе -1:4. Таким образом, на хрящевую часть у взрослых приходится примерно 25% длины позвоночника.

Упожилых людей толщина межпозвоночных дисков уменьшается, часто наступает их окостенение, способствующее развитию грудного изгиба. При этом длина позвоночника уменьшается на 3-7 см. Появление грудного изгиба и опускание головы у пожилых значительно сказывается и на общей осанке. В образовании патологических изгибов позвоночника определенную роль играет и мышечный тонус, ослабевающий с возрастом. Процессы омелотворения хряща и связок замедляются при выполнении физических упражнений и дозированной физической нагрузке.

Соединения грудной клетки

Соединения ребер с позвонками к моменту рождения ребенка сформированы, но суставные концы их остаются хрящевыми с нечетким рельефом. Связочный аппарат развит слабо. Головки и бугорки ребер оссифицируются поздно (сроки указаны ранее). Суставной хрящ, покрывающий их, и у взрослых имеет волокнистое строение. Особенностью дифференцировки сочленений бугорков ребер является изменение положения их суставных поверхностей. У новорожденных суставные поверхности поперечных отростков позвонков и бугорков ребер лежат во фронтальной плоскости. С возрастом смещение поперечных отростков назад ведет к изменению положения задних концов ребер из поперечного, на почти продольное (А.Андронеску). В результате меняется положение суставов по отношению к осям вращения. Связочный аппарат соединений ребер с позвонками начинает усиленно развиваться с трехлетнего возраста,

42

особенно внутрисуставные связки в суставах головок ребер. К 10-12 годам капсулярносвязочный аппарат дифференцируется полностью.

Соединения ребер с грудиной у новорожденных осуществляется с помощью суставов. Только первая пара ребер соединяется с рукояткой грудины за счет синхондрозов. Возможны случаи, когда синхондрозы встречаются в местах соединения с грудиной шестой, седьмой, а иногда четвертой и пятой пар ребер. Реберно-грудинные сочленения имеют щелевидные полости. Капсулы их формируются за счет надхрящницы ребер. Лучистые связки развиты слабо. По мере оссификации сегментов грудины суставные полости реберно-грудинных сочленений дифференцируются. С 3-х лет более развитыми становятся лучистые связки, особенно передние. Передняя и задняя грудинные мембраны к 10-12 годам выглядят так же, как у взрослых.

Ложные ребра соединяются с вышележащими соединительно-тканными сращениями, плотность которых с возрастом постепенно увеличивается. Десятые ребра у новорожденных и детей до трех лет часто к вышележащим не присоединяются и относятся к колеблющимся.

Грудная клетка в целом

Грудная клетка новорожденного обычно пирамидальной формы, ее переднезадний размер больше поперечного. Эпигастральный угол тупой, до 115 градусов. Грудина наклонена к позвоночнику под острым углом. Угол между ее рукояткой и телом не выражен. Яремная вырезка находится на уровне первого грудного позвонка. Ребра расположены почти горизонтально, их хрящи лежат в одной плоскости с грудиной. Межреберные промежутки широкие.

Втечение первых лет жизни ребенка грудная клетка быстро растет, особенно энергично на 12-15 месяце, на 21-24 месяце и к концу 3-го года. При этом до трех лет увеличиваются все размеры грудной клетки. Возрастает наклон ребер. Грудина опускается по отношению к позвонкам. Ее яремная вырезка лежит на уровне II-III грудного позвонка. Передне-задний и поперечный размеры грудной клетки почти одинаковы. Контурируется angulus sterni, а эпигастральный угол составляет 60-70 градусов. Углы ребер выражены, межреберные промежутки суживаются. На внутренней поверхности грудной клетки видны легочные борозды. К 6-7 годам рост грудной клетки замедляется. Между 7 и 12 годами форма грудной клетки приближается к таковой у взрослых. Вентральный отдел ее продолжает опускаться. Яремная вырезка грудины проецируется на 3 грудной позвонок. Угол грудины выражен. Эпигастральный угол незначительно увеличивается.

Впериод полового созревания грудная клетка вновь быстро растет и окончательно формируется с присущими ей половыми и индивидуальными особенностями.

43

С ОЕ ДИ НЕ НИ Я К ОСТ ЕЙ ВЕ РХ НЕ Й К ОН ЕЧ НОСТ И

Соединения костей плечевого пояса

Грудиноключичный сустав у новорожденного ребенка имеет ряд особенностей. Грудинный конец ключицы в суставе шаровидной формы, а соответствующая поверхность рукоятки грудины слегка вогнута и больше по размерам, особенно в вертикальном направлении. Внутрисуставной диск более чем вдвое превышает размеры суставных поверхностей ключицы и грудины. Верхний полюс его толще нижнего. По окружности диск сращен с капсулой сустава и, кроме того, верхним полюсом фиксируется к ключице, а нижним - к хрящу I-го ребра. Капсула сустава тонкая, связки выражены слабо. Суставная полость относительно больше, чем у взрослого.

С возрастом меняется форма концов образующих сустав костей. На 5-6 месяце после рождения намечается седловидный изгиб на грудинном конце ключицы. К 2-3 годам он хорошо выражен. К 5-7 годам грудинный конец ключицы имеет такую же форму, как у взрослого и далее увеличиваются его размеры. Темпы роста суставной поверхности рукоятки грудины такие же, как и грудинного конца ключицы.

Толщина диска с возрастом уменьшается, в то же время увеличивается площадь его фиксации к костям. Более плотно срастается диск и с капсулой сустава. Капсула постепенно утолщается. С 2-3 лет связки, подкрепляющие ее, рельефно выражены. В этот период начинается коллагенизация фиброзного слоя капсулы и связок. С 10-12 лет они заметно утолщаются. Окончательного развития все элементы сустава достигают к 18-20 годам.

Акромиальноключичный сустав к моменту рождения ребенка формируют плоские поверхности хрящевых акромиального отростка лопатки и акромиального конца ключицы. Полость сустава щелевидная, относительно больше, чем у взрослого. Часто имеется внутрисуставной диск. Капсула тонкая, с прослойками рыхлой соединительной ткани. Из связок имеется клювовидноключичная. Слабость капсулярносвязочного аппарата и относительно большая полость обеспечивают в суставе заметно больший, чем у взрослого, объем движений.

Дифференцировка сустава идет постепенно. Наряду с ростом и оссификацией суставных концов костей перестраивается и гиалинизируется покрывающий их суставной хрящ. Процесс начинается в первые 2-3 года жизни ребенка, к 7-10 годам постепенно стихает и завершается к 14-16 годам. Утолщение фиброзной капсулы и связок начинается с 2-3 лет. Особенно мощно развивается клювовидно-ключичная связка. К 10-12 годам капсула и связки сустава хорошо развиты. В клетчатке между волокнами клювовидноключичной связки образуется слизистая сумка.

44

Соединения костей свободной верхней конечности

Плечевой сустав у новорожденного образован шаровидной головкой плечевой кости и овальной формы плоской суставной впадиной лопатки. Та и другая хрящевые. Суставную поверхность лопатки дополняет слабо развитая хрящевая губа. Капсула сустава натянута. На лопатке она прикрепляется по краю суставной губы. Сухожилие подлопаточной мышцы обычно располагается в толще капсулы сустава. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы находится внутри сустава и окружено слабо развитым межбугорковым синовиальным влагалищем. На плече капсула фиксируется по анатомической шейке. Из связок сустава хорошо заметна плечеклювовидная. Вследствие того, что капсула натянута и плечеклювовидная связка короткая, объем движений в суставе ограничен, особенно отведение и вращение.

С возрастом совершенствуются все составляющие сустав элементы. Параллельно с оссификацией головки плечевой кости и суставной впадины лопатки покрывающий их суставной хрящ перестраивается и гиалинизируется. Хрящевая суставная губа к 7 годам заметно увеличивается в размерах. Полностью суставная впадина заканчивает формирование в конце пубертатного периода. Капсула сустава постепенно становится более просторной. С 3-х до 7 лет становятся заметными все связки, достигающие полного развития к 16-18 годам. В этот период заметно утолщается капсула. В 10-12 лет клювовидный отросток лопатки занимает типичное положение, меняется и положение свода сустава. Объем движений становится полным.

Локтевой сустав к моменту рождения дифференцирован неполностью. Рельеф хрящевого дистального эпифиза плечевой кости выражен слабо. Блок недоразвит, венечная и локтевая ямки уплощены. Слабо развиты отростки локтевой кости. Лучевая вырезка локтевой кости выражена нерезко. Головка лучевой кости скошена. Сумка сустава, фиксируясь на плечевой кости, оставляет надмыщелки свободными. На предплечье она прикрепляется на уровне верхнего края головки лучевой кости и вырезки локтевой. Капсула сустава тонка, особенно с дорсальной стороны, но натянута. Коллатеральные связки развиты слабо, кольцевая связка окончательно не сформирована. Размеры сустава относительно велики. Полость его имеет объем около 1,5 см. куб.

С развитием ребенка постепенно формируется рельеф суставных костей и они оссифицируются (сроки - см. в разделе «Остеология»). Уже на первом году жизни ребенка капсула сустава становится менее натянутой. Удлиняются коллатеральные связки. К 3 годам суставная сумка становится просторной. Хорошо видно ее мешковидное выпячивание вокруг шейки лучевой кости. Связочный аппарат еще слаб. Вследствие не полного развития локтевого и венечного отростков в суставе возможны сгибание до 25 градусов и переразгибание. К 8-12

45

годам утолщаются капсула и связки сустава, за исключением круговой и наружной коллатеральной. Последние окончательно дифференцируются к 16 годам.

Дистальный лучелоктевой сустав образован у новорожденного хрящевыми дистальными эпифизами костей предплечья. В формировании сустава принимает участие и треугольный хрящевой диск. Капсула сустава тонкая, образует между костями предплечья мешковидное выпячиваение. Параллельно с оссификацией образующих сустав костей капсула утолщается. Полость сустава становится более просторной. Окончательная дифференцировка дистального лучелоктевого сустава заканчивается к 16-18 годам.

Лучезапястный сустав у новорожденного образован хрящевыми закладками костей проксимального ряда запястья (кроме гороховидной) и хрящевым дистальным эпифизом лучевой кости, переходящим в треугольный хрящевой диск. Сумка сустава натянута, особенно на ладонной поверхности, поэтому разгибание в суставе затруднено. Связочный аппарат дифференцирован неполностью. С началом оссификации дистального эпифиза лучевой кости (на первом году жизни) диск от него частично изолируется, прикрепляясь только к нижнему краю локтевой вырезки. Оссификация костей, формирующих сустав, сопровождается постепенным развитием капсулярносвязочного аппарата. К 2-3 годам все связки сустава выражены и начинают коллагенизироваться. Капсула становится свободной. Объем движений в суставе увеличивается. С 7-10 лет капсула и связки заметно утолщаются, однако плотность капсулы неравномерна. Между пучками фиброзных волокон на ладонной поверхности по ходу синовиальных влагалищ имеются скопления рыхлой клетчатки.

Среднезапястный сустав у новорожденного образован хрящевыми закладками проксимального (кроме гороховидной) и дистального ряда костей запястья. Связки, соединяющие их, представлены тонкими пучками фиброзных волокон, поэтому закладки костей обладают известной подвижностью относительно друг друга. Кроме того, полость сустава довольно свободно сообщается с запястно-пястными суставами. Капсула сустава тонка, но довольно сильно натянута. Объем движений в суставе ограничен. Параллельно с оссификацией костей, формирующих сустав, дифференцируется капсулярносвязочный аппарат. Коллагенизация его начинается с 2-3 лет. Полного развития капсула и связки сустава достигают после 10-12 лет.

Запястнопястные суставы (ІІ - V) составляют, как известно, твердую основу кисти, однако у новорожденного ребенка они обладают известной подвижностью вследствие недостаточной дифференцировки капсулярносвязочного аппарата. Развитие суставов идет постепенно и заключается в росте и оссификации формирующих суставы костей, уплотнении сумок, утолщении связок.