Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
анатмоия детей.pdf
Скачиваний:
126
Добавлен:
30.03.2015
Размер:
2.29 Mб
Скачать

66

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

П И Щ Е В А Р И Т Е Л Ь Н А Я С И С Т Е М А

ПО ЛОСТ Ь РТ А

Анатомические особенности полости рта новорожденного связаны, прежде всего, с актом сосания. При сомкнутых губах полость мала и низка из-за незначительного развития альвеолярных отростков челюстей и почти полного отсутствия свода твердого неба. Относительно большой язык почти полностью заполняет ротовую полость. Мышечные стенки полости и мышцы губ развиты хорошо.

Преддверие рта ограничено от ротовой полости десневым краем, а не альвеолярными отростками верхней и нижней челюстей. Десневой край представляет собой утолщенную слизистую оболочку с сильно развитой сетью эластических волокон. По альвеолярному краю челюстей, под покровом десен существует альвеолярный желоб, а не альвеолы. Режущей край десны везде твердый. Вдоль свободных краев десен верхней и нижней челюстей проходят складки слизистой оболочки, образующие плотные валики (складки Robin Magitot). Последние хорошо выражены на участке появления будущих резцов и клыков. Во время сосания эти складки наполняются кровью, что способствует более плотному обхвату соска.

Собственно полость рта ограничена твердым небом, оно плоское, поверхность его неровная ввиду наличия ряда углублений и мелких борозд. Длина колеблется от 24 до 28 мм, а ширина – от 21 до 24 мм (Л.Б.Сабурова). У новорожденного вдоль средней линии твердого неба на слизистой видна беловатая полоска; вблизи нее, особенно в задней части, заметны 2-6 желтовото-белых узелков («жемчужины») - так называемые боновские узелки, исчезающие в течение первых недель жизни. По мнению разных авторов, они представляют собой небольшие ретенционные кисты слизистых желез или же скопление слущивающихся эпителиальных клеток слизистой оболочки. Мягкое небо расположено почти горизонтально. Язычок достигает надгортанника и располагается позади него, благодаря этому получается два канала (для пищи и воздуха), ребенок может одновременно есть и дышать через нос. Миндалина, передние и задние дужки развиты хорошо. К 1-му году язычок перестает касаться надгортанника. Перестраиваются железы, появляется избирательное слюноотделение. Развива-

67

ется лимфоидный аппарат. К 7 годам ротовая полость приближается по строению к взрослой.

В толще щек новорожденного хорошо выражены довольно плотные и сравнительно четко ограниченные жировые подушки (комочки Биша). Жир,

образующий их, богат твердыми жирными кислотами (пальмитиновой и стеариновой) и беден жидкой олеиновой кислотой, чем и объясняется их плотность. Эти жировые подушечки долго сохраняются даже при сильном истощении ребенка; они же придают некоторую упругость щекам новорожденного, что благоприятствует акту сосания. У более старших, хорошего питания грудных детей эти скопления жира выражены меньше.

Эпителиальный покров слизистой полости рта отличается яркой окраской, нежностью (имеет всего два-три ряда эпителия). Слизистая оболочка богата кровеносными сосудами и отличается некоторой сухостью, так как у новорожденного и ребенка первых 3-4 месяцев жизни секрета слюнных желез выделяется мало. Это способствует ее травмированию. Учитывая все это, здоровому ребенку не надо протирать рта, так как при протирании легко могут образоваться царапины, ранки. В этот период сухость слизистой также благоприятствует развитию местных воспалительных (стоматиты) и инфекционных (soor, афты) процессов.

Видимая часть слизистой губ имеет у новорожденного поперечную складчатость в виде маленьких подушечек беловатого цвета, поперечно расположенных по отношению к длиннику губы. У новорожденного в полости рта имеются три уздечки, на верхней губе бугорок, на нижней губе выемка. Все эти анатомические образования обеспечивают ребенку возможность наиболее совершенного охватывания соска материнской груди при акте сосания. Сосание является врожденным рефлекторным актом, который имеется у всех новорожденных де-

тей.

Акт сосания состоит из 3-х фаз: аспирация, сдавливание соска и проглатывание аспирированного молока. При сосании ребенок охватывает губами сосок и часть околососкового кружка грудной железы матери. Движениями языка и нижней челюсти в полости рта создается определенный уровень раздражения, который поддерживается и подушечками Биша. Создается замкнутая полость с отрицательным давлением. Ребенок надавливает своими челюстями на область околососкового кружка, выдавливает молоко из выводных протоков молочных ходов грудной железы и проглатывает его. Одному глотательному движению предшествует несколько сосательных. Однако вместе с молоком ребенок заглатывает некоторое количество воздуха (физиологическая аэрофагия). Воздух, проглоченный ребенком при кормлении, при вертикальном его положении может подняться вверх по пищеводу и вызвать отрыжку. Если же воздух, поднимающийся по пищеводу, увлекает и часть находящегося в желудке молока, то происходит срыгивание. Для предупреждения его следует после кормления осторожно перенести ребенка в вертикальное положение.

68

Язык относительно велик, широкий и очень толстый, непропорционально больше, чем у взрослого. Он занимает всю ротовую полость, и его верхушка лежит между верхней и нижней челюстями. При закрытой ротовой полости язык заходит за край десен. Он обладает большой силой. Корень языка покрывает значительную часть нижней стенки ротовой полости и поэтому почти до начала уздечки языка имеет небольшую подвижность. С развитием он постепенно приобретает нормальную подвижность. Язык действует, как поршень, для всасывания молока. Мышцы языка развиты хорошо.

У новорожденного на нижней поверхности языка бахромчатая складка языка развита хорошо, имеет фестончатый вид. Слизистая оболочка языка бедна осязательными (нитевидными) сосочками. Вместе с тем, хорошо выражены сосочки, образующие вкусовые валики. Вкусовых сосочков на языке значительно больше, чем у взрослого. Многие из них позднее претерпевают обратное развитие. Сами сосочки полностью развиты (См. стр.212).

Перегородка языка достигает ее спинки на 3-4 мм и представлена тонкой вертикальной соединительнотканной пластинкой. У кончика языка а.lingualis лежит довольно близко к его нижней поверхности, что необходимо учитывать при подрезании уздечки в случаях ее укорочения. Язычная миндалина развита слабо, не содержит лимфатических фолликул и не ограничена от окружающих отделов.

Слюнные железы у новорожденного развиты, но хорошо - только губные железы. Соотношение околоушной, подъязычной и подчелюстной желез - 2:1:1. Околоушная железа заполняет хорошо выраженную челюстную ямку и кпереди доходит до заднего края жевательной мышцы, а внизу до угла нижней челюсти. Отростки железы (передний, нижний, верхний и зачелюстной), как правило, не выражены. Железистой ткани относительно мало. Проток железы диаметром 1-2 мм выпуклостью обращен кверху и расположен ниже скуловой дуги на расстоянии 8-9 мм. Из-за хорошо выраженного комочка Биша проток околоушной слюнной железы имеет четкий изгиб кверху. Отверстие протока открывается в преддверие рта на уровне зачатка первого молочного коренного зуба. Сосочек на слизистой щеки вокруг этого отверстия лишь едва намечается. Под слизистой дна полости рта располагается треугольной формы небольшая подъязычная железа, в которой иногда могут наблюдаться кисты. Подчелюстная железа занимает верхнемедиальную часть подчелюстного треугольника. Железа не опускается ниже большого рога подъязычной кости. Форма подчелюстной железы изменчива: округлая, бобовидная. Длина выводного протока - 28 мм.

Функционируют железы у детей с момента рождения, но в первое время секреция слюны незначительна, что и обуславливает некоторую сухость слизистой оболочки рта у детей наиболее раннего возраста. С 4-6 месяцев жизни, а

69

иногда и несколько раньше, слюноотделение у грудных детей значительно усиливается, они не успевают своевременно проглатывать слюну и очень часто она непроизвольно вытекает изо рта (физиологическое слюнотечение). Первоначально недостаточная секреция слюны объясняется незаконченным развитием центральной нервной системы и малыми размерами самих желез. На усиление саливации, возможно, сказывается раздражение тройничного нерва прорезывающимися зубами. С введением в пищу ребенка густого прикорма секреция слюны заметно усиливается.

Зубы закладываются около 40-го дня эмбриональной жизни. Ребенок рождается, как правило, без зубов. Первые зубы прорезываются в возрасте 6-8 месяцев; сначала появляются нижние средние резцы, потом верхние средние и верхние боковые, в конце первого года прорезываются и нижние боковые резцы. Таким образом, годовалый ребенок должен иметь 8 зубов. К двум годам заканчивается прорезывание всех 20 молочных зубов (Рис.9).

Рис.9.

Сроки прорезывания молочных зубов.

Для исчисления количества молочных зубов, которые ребенок должен иметь в возрасте 6-14 месяцев жизни, надо из числа месяцев жизни ребенка вычесть 4. Например, в 10 мес. ребенок должен иметь: 10-4=6 зубов и т.д. В возрасте 5-7 лет прорезываются первые постоянные большие коренные зубы - моляры, с 7-8 лет, а иногда несколько раньше начинается смена молочных зубов. Молочные зубы имеют свои особенности строения: они меньше по размеру, эмаль тоньше, шейка зуба узкая, корни более короткие. Эмаль имеет голубоватый оттенок. Коронка резко отграничена от корня. Корни у резцов и клыков округленные, а у моляров сильно уплощенные с заостренной верхушкой. Полости у зубов молочных относительно большие.

70

Среди молочных зубов на каждой половине челюсти различают 2 резца, 1 клык, 2 больших коренных зуба.

Молочные зубы в полной формуле обозначают римскими цифрами:

V

IV

III

II

I

I

II

III

IV

V

V

IV

III

II

I

I

II

III

IV

V

 

 

Отдельные молочные зубы

указывают таким же образом. Например,

левый молочный верхний моляр обозначают

V, правый нижний медиаль-

ный резец – I .

 

 

 

 

 

 

 

 

Существуют групповые зубные формулы, показывающие число зубов в каждой группе по половинам челюсти. Групповые зубные формулы взрослого человека и ребенка с молочными зубами выглядят следующим образом:

у взрослого

 

 

 

 

 

 

3

2

1

2

2

1

2

3

3

2

1

2

2

1

2

3

у ребенка

 

 

 

 

 

 

2

0

1

2

2

0

1

2

2

0

1

2

2

0

1

2

Такая групповая формула зубов обозначает, что в каждой половине верхней и нижней челюстей (или половине зубных рядов) имеется по 2 резца, 1 клыку, 2 премоляра и 3 моляра. Обе половины зубных дуг симметричны, поэтому можно описать половину или четверть формулы.

В групповой зубной формуле можно использовать начальные буквы латинских наименований зубов: J - резцы, C - клыки, P - премоляры, M - моляры. Постоянные зубы обозначают прописными, молочные - строчными буквами.

Формула зубов имеет следующий вид:

 

 

у взрослых

 

 

 

 

J2

C1

P2

M3

 

 

 

 

 

 

 

J2

C1

P2

M3

 

у детей с молочными зубами

 

i2

c1

m2

 

 

 

i2

c1

m2

 

 

Буквами и цифрами можно обозначить полную формулу зубов:

M3

M2

M1

P2

P1

C

J2

J1

J1

J2

C

P1

P2

M1

M2

M3

M3

M2

M1

P2

P1

C

J2

J1

J1

J2

C

P1

P2

M1

M2

M3

71

Пользоваться такой буквенно-цифровой формулой удобно при записи зубной формулы у детей, у которых наряду с временными зубами частично прорезались постоянные. Например, полная формула зубов 10-летнего ребенка может быть следующая:

m2

M1

P1

c

J2

J1

J1

J2

с

P1

M1

m2

m2

M1

P1

c

J2

J1

J1

J2

с

P1

M1

m2

Отдельные зубы в такой формуле обозначают со знаком угла, группой зуба и его порядковым номером. Например, правый верхний первый премоляр должен быть записан как Р1 , молочный левый нижний клык - с, молочный правый нижний второй моляр - m2 .

Временные (молочные) зубы функционируют до 3-7 лет, а с 6-7 лет постепенно заменяются постоянными. По мере функционирования и роста постоянных зубов происходит рассасывание молочных зубов. Вначале рассасываются верхушки корней, затем остальные их участки. Причем раньше всего рассасываются части корня, расположенные ближе к зачатку постоянного зуба. Остатки временных зубов "вытесняются" растущими постоянными.

Средние сроки прорезывания постоянных зубов

Зубы

Сроки прорезывания в годах

нижняя челюсть

верхняя челюсть

 

 

 

 

 

Медиальный резец

6-7

7-8

 

Латеральный резец

7-8

8-9

 

Клык

9-10

11-12

 

Первый премоляр

10-12

10-11

 

Второй премоляр

11-12

10-12

 

Первый моляр

6-7

6-7

 

Второй моляр

11-13

12-13

 

Третий моляр

12-26

17-21

 

Формула зубов у 12-летнего ребенка - 2, 1, 2, 1, у 16-летнего - 2, 1, 2, 2, после 16-ти - 2, 1, 2, 3.

Начиная с 3-4-летнего возраста между резцами и клыками образуются промежутки - диастемы. Подобные же промежутки - тремы возникают иногда между клыками и верхними молярами. Диастемы и тремы, размеры которых на верхней челюсти больше, чем на нижней, с возрастом увеличиваются, достигая максимума ко времени выпадения молочных зубов. Возникновение указанных промежутков является следствием роста челюстей, поэтому отсутствие диастем и трем может свидетельствовать о нарушении этого роста. Окончательно про-

72

резавшимся зуб считается тогда, когда его коронка полностью возвышается над уровнем десны и установлен контакт с зубами-антогонистами. Сроки прорезывания временных и постоянных зубов связаны с физическим состоянием ребенка (условия жизни, питание, болезни и т.д.). У девочек зубы прорезываются немного раньше, чем у мальчиков.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЗУБОВ. Частой аномалией считается наличие добавочного резца или четвертого большого коренного зуба. Довольно часто

встречается и отсутствие третьего большого коренного зуба, который прорезывается со значительным опозданием только после 18 лет. Иногда зуб мудрости прорезывается после 30-40 лет. Если зуба мудрости нет, второй большой коренной зуб тоже недоразвит: он имеет три бугорка вместо четырех и маленькую коронку. В некоторых случаях отмечается недоразвитие боковых резцов, вторых малых коренных зубов или полное их отсутствие.

Некоторые зубы располагаются не по линии альвеолярного отростка, а с язычной или щечной стороны альвеолярной дуги, что легко удается исправить ортопедическими методами в период прорезывания зубов.

Вотношении числа корней существуют варианты: корни зуба сливаются

водин или, наоборот, расщепляются на два или три; отдельные корни изгибаются в виде крючка или расходятся радиально.

При болезнях и нарушенном обмене веществ возможно нарушение процессов обызвествления костей и зубов, а также изменение формирования волокнистых структур. В костях эти нарушения часто не проявляются, они хорошо видны в эмале и дентине зуба, где в связи с неправильным отложением промежуточного вещества и пропитыванием пигментами образуются темные пятна, появляются мелкие и крупные полости, а при давлении возникает зубная боль.

ГЛ ОТ К А

Глотка новорожденного широка и коротка, имеет форму воронки с высокой и широкой верхней частью и короткой суженной нижней частью. Ее длина колеблется от 38 до 42 мм (Е.М.Маргорин). На уровне III-IV межпозвонкового хряща глотка переходит в пищевод. Все слои стенки глотки развиты хорошо, правые и левые констрикторы соединяются у шва друг с другом под углом 4550 градусов. Слизистая оболочка богата кровеносными сосудами, мерцательный эпителий покрывает всю носоглотку, ее свод, бухты глоточной миндалины и вершины складок. С верхней стенки глотки он распространяется вниз к грушевидному карману и достигает иногда черпаловидных хрящей. После рождения, в связи с ростом лицевого черепа, увеличивается носоглотка. В период полового созревания глотка растет главным образом в длину.

73

Носоглотка новорожденного очень небольшая, слабо развита и короткая (низкая). Свод глотки уплощен и наклонен кпереди по отношению к ее ротовому отделу. Вследствие того, что у новорожденного глотка сравнительно короче, чем у взрослых, а небная занавеска соприкасается с входом в гортань, язычок достигает надгортанника и располагается позади него, благодаря этому получается два канала (для пищи и воздуха), и поэтому ребенок может одновременно есть и дышать через нос. Мягкое небо короткое и не достигает при поднятии его задней стенки глотки. В полость глотки новорожденных и детей в первые годы жизни сильно выступают миндалины, особенно глоточные, которые у детей развиты максимально, а у взрослых подвергаются обратному развитию. Глоточные отверстия слуховых труб сближены и лежат ниже, чем у взрослых, на уровне твердого неба и более горизонтально. Глоточные карманы, а также трубные валики и трубно-небные складки выражены слабо. Хоаны низкие, треугольной формы, резко наклонены назад. Скат затылочной кости почти горизонтальный, поэтому собственно свода глотки нет. Трубный валик расположен вертикально, отверстия слуховых труб - щелевидной формы. Губы труб слабо выражены, особенно задняя, поэтому отверстия зияют. Слуховая труба короткая и расположена горизонтально, что способствует проникновению инфекции в барабанную полость среднего уха. Рядом с отверстием слуховой трубы, краниально от мягкого неба, расположена трубная миндалина, которую можно достать резиновым катетером через носовую полость. Небные дужки представляют собой две отдельные складки и не имеют вверху общего начала, между дужками находится треугольная складка. Относительно большие небные миндалины хорошо видны, так как мало покрыты передними дужками, лакуны миндалин развиты слабо. Миндалины наиболее сильно развиваются в течение первых 2 лет, а затем растут медленнее.

П ИЩ ЕВ ОД

Пищевод у новорожденного относительно длинный, легко смещаем. Длина его обычно колеблется от 10 до 12 см, диаметр - от 4 до 9 мм (к 2-м месяцам). Форма пищевода конусообразная, с относительно узким верхним отрезком и широким нижним. В шейном и брюшном отделах он имеет на поперечном срезе очертания овала, вытянутого во фронтальной плоскости, в грудном - форма его приближается к кругу или слегка удлиненного в сагиттальной плоскости овала. Физиологические сужения и расширения выражены слабо, а иногда и вовсе не представлены. Более постоянными являются верхнее - глоточное (на уровне перстневидного хряща) и диафрагмальное сужения. Так как кардия желудка не развита, поэтому в месте перехода пищевода в желудок нет сужения. В редких случаях он бывает резко сужен или, наоборот, расширен, что, наряду с другими причинами, может объяснить встречающиеся у новоро-

74

жденных кардиоспазмы или "привычные" срыгивания. Кардиальное сужение формируется к 3-м годам, когда уже хорошо развиты гладкие мышцы.

Во фронтальной плоскости у новорожденного, как правило, определяются три изгиба пищевода. Левостороннее отклонение органа определяется на уровне VII шейного - I грудного и X грудного позвонков, а правостороннее - на уровне IV грудного позвонка. Сагиттальные изгибы пищевода не представлены, в связи с отсутствием шейного лордоза и едва намеченного грудного кифоза позвоночника.

Начало пищевода у новорожденного проецируется на диск между III и IV шейными позвонками, конец - на IX-X, чаще X грудной позвонок. По мере роста ребенка, в связи с опусканием глотки, происходит опускание верхней границы пищевода: в 2 года - до IV-V, в 10-12 лет - до V-VI, в 15 лет - до VI-VII шейных позвонков. У пожилых людей верхняя граница пищевода соответствует I грудному позвонку.

У новорожденного пищевод относительно длинней, чем у взрослого, он равен приблизительно половине длины туловища, тогда как у взрослого пищевод составляет всего лишь четверть его длины. В 3 года его длина составляет в среднем 13 см, в 7 лет - 17 см, в 16 –20 см, в 25 лет - 25 см. Расстояние от зубов до кардии желудка у новорожденного равно 16,3 см, в 2 года - 22,5 – 24 см, в 5 лет - 26-27,9 см, у ребенка 12 лет - 28-34,2 см. Рассчитать расстояние от зубов до кардиального отдела желудка приблизительно можно следующим образом: к 1/5 длины тела в см надо прибавить 6,3 см.

Наружная оболочка пищевода у новорожденного относительно богата эластическими волокнами. Мышечная оболочка развита слабо и циркулярные волокна распределены равномерно, в то время как продольные в шейном отделе и в верхней трети грудного (до бифуркации трахеи) больше сосредоточены сзади и передняя стенка истончена на всем участке соприкосновения с трахеей. Подслизистый слой относительно хорошо развит, насыщен кровеносными сосудами (особенно венами), а также лимфоидными элементами. Слизистая оболочка в верхних отделах гладкая, а в нижних образует небольшое количество складок, неглубоко вдающихся в просвет органа. Слизистая представлена многослойным эпителием и у новорожденного в ней могут встречаться остаточные клетки мерцательного эпителия.

В состоянии покоя пищевод свободен от перистальтики, возбуждаемой в нормальных условиях только глотательными движениями и механическим раздражением от проглоченного пищевого комка. Перистальтика пищевода не переходит на желудок.

АНОМАЛИИ ПИЩЕВОДА изображены на рисунке 10.

75

Рис. 10. Схема аномалий пищевода.

А- соединение пищевода с правым бронхом; Б, Г - соединение пищевода с трахеей;

В- частичная атрезия пищевода.

Ж ЕЛ УД ОК

Желудок у новорожденного отличается сравнительно тонкими стенками, большой округлостью и сглаженностью линий, особенно в местах перехода одного отдела в другой. Форма его в каждом отдельном случае имеет свои особенности и связана также с фазой пищеварения. Чаще всего желудок имеет веретенообразную или цилиндрическую форму, реже встречаются крайние формы - рыболовного крючка или бычьего рога. Кардиальный отдел, дно и пилорическая часть его не отчетливо выражены. Пещера пилорического отдела желудка еще отсутствует. Желудок не отделен четко от пищевода.

Желудок новорожденного расположен довольно высоко в левом подреберье. Кардиальная часть фиксирована слева от X грудного позвонка. Привратник находится вблизи срединной линии на уровне XII грудного позвонка, приблизительно на середине между пупком и мечевидным отростком грудины.

76

Желудок занимает у новорожденного чаще вертикальное положение, реже - косое. Большая кривизна его направлена вперед.

При вскрытии брюшной полости у новорожденного видна лишь небольшая часть желудка (нижняя часть передней поверхности и часть большой кривизны), остальные его отделы прикрыты спереди левой долей печени. Большая кривизна может быть прикрыта поперечной ободочной кишкой. Верхняя часть желудка соприкасается с диафрагмой на большом протяжении, но по мере роста ребенка это поле увеличивается.

Желудок новорожденного имеет длину 5 см, ширину - 3см. Емкость желудка очень незначительна и составляет лишь 7 куб. см. Емкость желудка быстро увеличивается в первые дни жизни: в течение первого дня - удваивается (24 куб. см), на третий день увеличивается в 4 раза (28 куб. см), на четвертый день - в 7 раз (50 куб. см), на 10-й день емкость желудка достигает 60 мл.

У новорожденного в желудке слои развиты слабо. Слизистая оболочка нежна, тонка, содержит малое количество складок. Желудочные поля еще отсутствуют. Общее количество желудочных желез относительно мало. Железистый эпителий недостаточно дифференцирован, главные клетки не полностью созрели, секреторная функция их понижена. Бокаловидные клетки пока отсутствуют. Обкладочные клетки развиты хорошо. Общее количество желез с возрастом значительно нарастает. Слабо развиты эластическая и мышечная ткани. Сфинктер входа в желудок выражен слабо, а циркулярный слой в области привратника, наоборот, достаточно сильно развит, что предрасполагает ребенка к срыгиванию и рвотам. Продольный слой в мышечной оболочке выражен только по малой кривизне, продольный слой – по большой кривизне, равно как и косой слой развиты они слабо. Подслизистый слой богат кровеносными сосудами и имеет мало соединительной ткани. Субсерозный слой желудка у новорожденного не развит, он становится отчетливо выражен лишь к 6-7 годам.

Желудок новорожденного отличается от взрослого тем, что он:

1.Не отделен четко и ясно от пищевода, и у него нет выраженных частей, как у взрослого. Хорошо представлена только эвакуаторная часть желудка.

2.Имеет веретенообразную форму или цилиндрическую.

3.Емкость желудка очень незначительна - 7 куб. см.

4.Расположен довольно высоко (верх - X грудной позвонок, пилорический отдел на уровне XI грудного позвонка) и лежит вертикально или косо.

5.Прикрыт спереди левой долей печени.

6.Слои желудка развиты слабо, особенно слизистая и мышечная оболочки.

Рост и формирование желудка идет неравномерно. Пилорическая часть начинает выделяться только к 2-3 месяцам жизни ребенка, а к 4-6 месяцам уже

77

является более или менее сформированной. Область дна желудка четко определяется только к 10 - 11 месяцам. Окончательно формируется кардиальная часть лишь к 7-8 месяцам. Наиболее значительный рост желудка и изменение его формы происходит в течение 1-го года жизни. К 10 месяцам желудок принимает округлую форму, к полутора годам - грушевидную. По мере роста особенно увеличивается большая кривизна. Большая кривизна при умеренном наполнении органа проецируется у детей раннего возвраста на 1,5-2 см ниже левой реберной дуги. С возрастом происходит постепенное перемещение книзу фиксированных точек желудка. К 7-10 годам устанавливается форма, свойственная взрослым.

Впостнатальном развитии желудка выделяются два периода: первый совпадает с формированием молочных зубов (от 6-го месяца до 3-х лет), второй совпадает с функционированием молочных зубов и формированием постоянных зубов.

Таким образом, до 6-ти месяцев изменения в желудке не велики. С 6 месяцев до года объем желудка увеличивается до 300 куб. см, у 2-летних - до 500 куб. см, 3-летних - до 600 куб. см, в возрасте от 4 до 7 лет емкость желудка изменяется мало, после 7 лет заметно нарастает и у 10-12-летних равна 1300-1500 куб. см.

Вконце первого периода слизистая оболочка становится более складчатой. По большой кривизне складки начинают формироваться к 1 году и отсюда распространяются по телу желудка. Формируются желудочные поля, дифференцируются железы, мышечная оболочка. На малой кривизне от 3 до 10 лет формируется желудочная дорожка и косой слой мышц. Это совпадает с формированием постоянных зубов.

ТОНК АЯ КИ ШК А

Уноворожденных тонкая кишка при умеренном наполнении напоминает цилиндрическую трубку, постепенно несколько суживающуюся в дистальном направлении. Длина кишки варьирует в широких пределах: от 150 до 300 см. Поперечный диаметр ее колеблется от 7 до 17 мм, уменьшаясь от верхнего отдела к нижнему. Как и у взрослых, у новорожденных тонкая кишка подразделяется без особо четких границ на три отдела: двенадцатиперстную кишку, тощую и подвздошную. Последние два отдела составляют брыжеечную часть тонкой кишки.

Двенадцатиперстная кишка у новорожденного имеет обычно кольцеобразную форму, без заметных углов и перегибов. У взрослых такая форма встречается редко (около 6%). Полукружная форма возникает ввиду того, что горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки очень велика. Длина двенадцати-

78

перстной кишки у новорожденного составляет 7,5-10 см, ширина - 0,8-1,5 см. У новорожденного верхняя часть двенадцатиперстной кишки находится выше обычного уровня (XII грудной позвонок). Нисходящая часть переходит в нижнюю восходящую часть на уровне нижнего края I поясничного позвонка. В нижнем отделе двенадцатиперстной кишки горизонтальная часть еще не выделена, так как не сформирован еще у новорожденного крючковатый отросток поджелудочной железы.

У новорожденного начало двенадцатиперстной кишки и двенадцати- перстно-тощий изгиб располагаются почти на одном уровне.

Связки между двенадцатиперстной кишкой и соседними органами очень нежны. Из-за отсутствия жировой клетчатки в забрюшинном пространстве создается возможность подвижности двенадцатиперстной кишки и образование в последующем дополнительных перегибов.

Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки складчатая, наибольшее количество складок располагается циркулярно. У новорожденного складки нежные, легко расправляются. Отверстия общего желчного протока и основного протока поджелудочной железы, открывающиеся в большой дуоденальной (фатеров) сосочек, легко обнаруживаются. Большой и малый сосочки располагаются у новорожденного в верхней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки, а не в средней трети, как у взрослого.

Взаимоотношение двенадцатиперстной кишки с окружающими органами новорожденных имеет свои особенности. Печень спереди прикрывает верхнюю горизонтальную часть, сзади располагается общий желчный проток, воротная вена и печеночная артерия, а снизу - головка поджелудочной железы. Нисходящая часть кишки также покрыта спереди печенью, с латеральной стороны к ней примыкает восходящая часть поперечной ободочной кишки, а сзади – медиальный край правого надпочечника и верхний край правой почки. Восходящую часть сзади прикрывают верхние брыжеечные сосуды. У детей в последующем, в связи с уменьшением относительных размеров печени, изменяется и ее соотношение с двенадцатиперстной кишкой.

Основными отличиями в строении и топографии двенадцатиперстной кишки новорожденных от взрослого человека являются:

1.У новорожденных двенадцатиперстная кишка имеет кольцеобразную (округлую) форму, без заметных углов и изгибов. Начало двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно-тощий изгиб располагаются почти на одном уровне.

2.Топографически двенадцатиперстная кишка располагается выше у новорожденного, по сравнению с взрослым человеком.

3.У новорожденного в нижнем отделе двенадцатиперстной кишки горизонтальная часть еще не сформирована.

79

4.Фатеров сосочек у новорожденного проецируется в верхней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки, а не в средней трети, как у взрослого.

5.В связи с относительно большими размерами печени, взаимоотношения двенадцатиперстной кишки с окружающими органами у новорожденных имеет свои особенности.

Впервые месяцы жизни ребенка форма двенадцатиперстной кишки остается кольцеобразной, без заметных углов и перегибов. Затем в результате постепенного расхождения концов кишки друг от друга в горизонтальном и вертикальном направлении, роста кишки в длину и соскальзывания книзу (провисания) наименее фиксированных отделов петли, кишка приобретает сходство с

латинскими буквами U (около 60%), V (около 11%), С (около 3%) или приобретает форму складчатую (около 20 %).

В.И.Валькер считает, что основной исходной формой двенадцатиперстной кишки является кольцевидная, поскольку именно эта форма кишки наиболее часто наблюдается у новорожденных.

Остальные формы, как правило, развиваются постепенно из основной к 18-19 годам, но могут несколько изменяться и позднее в течение всей жизни человека.

Верхняя горизонтальная часть у детей раннего возраста располагается выше обычного уровня и лишь к 7-9 годам опускается к телу I поясничного позвонка. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки у детей находится справа от средней линии, на уровне XII грудного позвонка и I поясничного. К 7 годам она опускается до верхнего края тела I поясничного позвонка и только к 12-14- летнему возрасту достигает тела III поясничного позвонка. С возрастом (7-12 лет) удлиняется нисходящая часть, формируется горизонтальная часть в нижнем отделе двенадцатиперстной кишки. Фатеров сосочек смещается в среднюю часть нисходящего отдела кишки.

У детей старшего возраста, в связи с уменьшением относительных размеров печени и смещением кишки книзу, изменяется и ее соотношение с двенадцатиперстной кишкой.

Формирование жома Одди (сфинктер большого дуоденального сосочка) заканчивается в первые годы жизни человека. У детей грудного возраста он состоит преимущественно из циркулярных мышечных волокон, лежащих вокруг протоков тонкими слоями. Одним из этих слоев окружен общий желчный проток, вторым - оба протока вместе у их устий.

С возрастом количество циркулярных и продольных мышечных волокон, особенно вокруг терминальной части общего желчного протока или общей ампулы, быстро нарастает, и к 2-4 годам жом принимает окончательную форму и размеры.

80

Брыжеечная часть тонкой кишки (тощая и подвздошная) у новорожденного располагается значительно выше, чем у взрослых. Начальный отдел проецируется на XII грудной позвонок, а конечный отдел расположен высоко над печенью.

Интенсивный рост первичной кишечной трубки обуславливает образование множества кишечных петель, положение которых в полости живота новорожденного может быть вертикальным или горизонтальным, что зависит преимущественно от расположения корня брыжейки тонкой кишки - горизонтального или вертикального. Корень брыжейки у новорожденного расположен довольно высоко: начало - на уровне I поясничного позвонка, конец - на уровне IV.

Петли тонкой кишки у новорожденных прикрыты печенью, а на всем остальном протяжении непосредственно прилежат к передней брюшной стенке. Большим сальником они не прикрыты, так как он еще не развит.

Брыжеечная часть тонкой кишки имеет относительно большую длину. По И.О.Исаеву в среднем длина ее у новорожденного равна 207-338 см. Просвет кишки незначительный, он в 5-6 раз меньше, чем у взрослых.

Илеоцекальная заслонка еще недоразвита и представлена инва-гиниро- ванной частью подвздошной кишки. Мышечный сфинктер к моменту рождения не развит, и содержимое кишок беспрепятственно может проходить в обоих направлениях.

Мышечный слой тонкой кишки и эластические волокна развиты слабо, слизистая оболочка сравнительно толста и имеет хорошо выраженные ворсинки. Лимфатический аппарат развит хорошо, железы - слабо. Нервные сплетения тонки и недостаточно еще развита миелиновая оболочка нервных волокон. Ферментативная активность кишечного сока новорожденного почти не изучена, но слизистая оболочка содержит эрипсин. Этими анатомо-гистологическими особенностями объясняется легкае возбудимость кишечника и некоторая склонность его к неправильной перистальтике.

Кишечная стенка легко проницаема для токсинов, гормонов, различных иммунных тел, а в первые дни жизни ребенка, может быть, пропускает и неизменные белки.

С возрастом происходит постепенно опускание начального и конечного отделов брыжеечной части тонкой кишки, и к 12-14 годам двенадцатиперстнотощий изгиб располагается на уровне II поясничного позвонка, а илеоцекальный угол - в правой подвздошной области.

Петли кишки у детей первого года жизни все еще прикрыты печенью, а на всем остальном протяжении непосредственно прилежат к передней брюшной стенке. С развитием большого сальника постепенно уменьшается область соприкосновения тонкой кишки с передней брюшной стенкой. К 6-7 годам сальник уже полностью прикрывает кишечные петли. Длина тонкой кишки у детей до 3-х лет относительно больше, чем у взрослых. Длина ее нарастает от

81

момента рождения и до 20 лет. У взрослых длина в 2-2,5 раза длиннее, чем у новорожденного. Увеличение длины кишки неодинаково в разных возрастах. Нарастание длины особенно резко выражено на 4-5 месяцах жизни, в возрасте от 1 года до 3 лет, когда организм от однородной пищи переходит к смешанной, и в возрасте от 10 до 15 лет, когда в организме имеет место усиленное развитие всех функций организма.

Вболее старшем возрасте увеличение длины кишки идет незначительно.

Ввозрасте от 20 до 45 лет длина тонкой кишки сохраняется на одном уровне (в 3,5 раза больше высоты тела - по П.О.Исаеву). В пожилом возрасте и старческом длина и диаметр тонкой кишки снова увеличивается, что объясняется уже анатомией мышц кишки (Ф.И.Валькер).

Просвет тонкой кишки у недоношенных и новорожденных меньше, чем у грудных детей. В дальнейшем он увеличивается до 21 года, приблизительно до 40 лет держится на одном уровне, а затем снова заметно нарастает.

Диаметр кишки у взрослого по сравнению с новорожденным увеличивается в 5-6 раз. Диаметр тонкой кишки уменьшается от верхнего отдела, где он колеблется от 3,5 до 4,8 см, к нижнему, где он равен у места впадения в толстую кишку 2-2,7 см. Это обуславливается тем, что тощая кишка приступает раньше к переработке пищевой кашицы и имеет дело с еще не уменьшенным ее количеством. В связи с тем, что терминальный отдел подвздошной кишки значительно меньше в диаметре, здесь чаще развивается обтурационная кишечная непроходимость и задерживаются инородные тела.

На трупе тощая кишка обычно пуста, подвздошная наполнена кишечным содержимым и раздута газами.

ТОЛ СТ АЯ К И ШК А

Уноворожденного и в раннем детском возрасте толстая кишка по внешней форме напоминает тонкую, так как нет еще характерных отличительных

признаков: отсутствуют вздутия (гаустры) и жировые подвески, ленты едва определяются, а при раздутой кишке незаметны. Длина толстой кишки новорожденных колеблется в значительных пределах: от 35 до 66 см (чаще 45-55 см, реже - от 55 до 66 см и совсем редко - от 35 до 45 см) и равна длине тела ребенка, причем такое соотношение характерно для любого возраста (А.Андронеску). К моменту рождения левая половина толстой кишки оказывается в 1,5 - 2,5 раза длиннее правой. Это связано с недоразвитием слепой и восходящей ободочной кишок, тогда как нисходящая и, в особенности, сигмовидная отделы толстой кишки значительно длиннее. Кроме того, топографически слепая и восходящая кишка занимают более высокое положение, т.е. располагаются выше гребня подвздошной кости под печенью. Только на 1-м году жизни они начинают опускаться в правую подвздошную ямку.

82

Подвздошная кишка у новорожденных подходит к слепой обычно снизу вверх под острым (от 25 до 60 градусов) углом и редко под прямым, без четких границ и визуально не просто определить место перехода тонкой кишки в толстую. Первыми появляются гаустры - на 6-м месяце, а затем сальниковые отростки - на 2-м году жизни ребенка. К концу грудного возраста толстая кишка удлиняется до 80-90 см, а к 10 годам достигает в среднем 120 см. Ленты, гаустры и сальниковые отростки в толстой кишке окончательно формируются к 6-7 годам. К 3-м годам толстая кишка четко отделяется от тонкой в результате формирования илеоцекальной заслонки.

Слизистая оболочка толстой кишки мало дифференцирована, отсутствуют полулунные складки, почти не развит мышечный слой. Подслизистый слой очень тонкий, соединительная ткань в нем определяется с трудом и содержит мало жировых клеток. В мышечной оболочке особенно слабо развит продольный слой (М.И.Урманов).

Слепая кишка у новорожденного расположена под печенью на уровне гребня подвздошной кости. Она почти совсем не выражена, имеет конусовидную форму и без резких границ переходит в червеобразный отросток. На поверхности слепой кишки с трудом можно заметить ленты и вздутия, что связано со слабым развитием мышечного слоя.

Уноворожденных баугиниева (илеоцекальная) заслонка представляет собой нежную складку слизистой оболочки, которая является инвагинированной частью подвздошной кишки, она недоразвита. Мышечный сфинктер к моменту рождения еще не развит, и содержимое кишок беспрепятственно может проходить в обоих направлениях. Формирование ее заканчивается к 3 годам.

По мере роста и развития восходящей части ободочной кишки с 6-го месяца жизни наблюдается постепенное опускание слепой кишки и к 14 годам она достигает правой подвздошной ямки. В некоторых случаях процесс задерживается и тогда у детей старшего возраста можно встретить высокое положение слепой кишки и червеобразного отростка (под печенью).

При чрезмерно длинной брыжейке слепая кишка становится подвижной и может располагаться в различных отделах брюшной полости.

По мере роста кишечника постепенно меняется также форма слепой кишки, ко второму году жизни она уже имеет вид мешка, а к 7 годам приобретает форму слепой кишки взрослого.

Ленты и вздутия к 3 годам становятся более выраженными, а к 6-7 годам жизни ребенка они уже четко видны.

Меняются по мере роста организма и размеры слепой кишки. У детей в период от рождения до 2-х лет слепая кишка имеет длину от 1,4 до 3,6 см, а в период от 2 лет до 5 ее длина колеблется от 2,3 до 4,1 см.

Удетей в возрасте от 6 до 16 лет слепая кишка продолжает увеличивается главным образом в длину и ширину. В дальнейшем на протяжении от 16 лет и

83

до пожилого возраста слепая кишка очень мало растет в длину, почти не изменяется ее ширина. По данным М.С.Лисицина, у женщин чаще наблюдаются бо-

лее значительные размеры длины и объема слепой кишки.

Червеобразный отросток у новорожденного может занимать различное положение, но почти всегда располагается позади слепой кишки. Его длина обычно составляет 4-5 см (2-8 см) и диаметр 2-6 см. У ребенка соотношение между длиной червеобразного отростка и длиной толстой кишки составляет 1:10, а соотношение с длиной всего кишечника – 1:70 (у взрослого 1:20 и 1:115). Полость червеобразного отростка пропорционально больше, чем у взрослого, сообщается с полостью слепой кишки через относительно большое отверстие. Заслонка червеобразного отростка у новорожденных отсутствует, поэтому у детей легко происходит забрасывание кишечного содержимого из слепой кишки в червеобразный отросток. Начиная с 1 года аппендикулярная заслонка приобретает постепенное развитие, закрывает наподобие клапана вход

вчервеобразный отросток и предохраняет последний от забрасывания в его просвет содержимого слепой кишки (Ф.И.Валькер).

На первом году жизни червеобразный отросток значительно увеличивается в длину, затем растет медленнее, и к 5 годам его длина составляет 7-8 см. Медленный рост продолжается до 10 лет, когда длина отростка составляет 9 см,

в20 лет его длина достигает 9-12 см.

После 36 лет наблюдается уменьшение червеобразного отростка в среднем на 0,8-0,9 см, чем в предыдущем десятилетии. Червеобразные отростки длиннее 10 см обнаружены в основном у людей молодого возраста. Диаметр отростка после 36 лет постепенно уменьшается.

Восходящая ободочная кишка коротка и правый ее угол из-за большой печени смещен влево. У новорожденных она прикрыта печенью. Длина восходящей ободочной кишки у новорожденного колеблется от 2 до 9 см (чаще 2-7 см), а диаметр - от 0,5 до 2 см (чаще 1,5 - 2 см). Положение кишки также различно. В одних случаях она располагается крайне латерально и оказывается как бы прижатой к боковой стенке живота, в других - более приближается к срединной линии. Кишка сравнительно легко смещается ввиду слабо выраженной, рыхлой околокишечной клетчатки, в некоторых же (редких) случаях имеет брыжейку.

К 4-м месяцам печень прилежит только к верхней части восходящей ободочной кишки. Сальниковые отростки появляются на 2-м году жизни одновременно с удлинением ободочной кишки и установлением ее постоянного положения. В подростковом и юношеском возрасте кишка приобретает строение, характерное для взрослого человека. Максимальное ее развитие отмечается в 4050 лет.

84

Поперечная ободочная кишка относительно длиннее, чем у взрослого. Длина ее варьирует от 11,5 до 27 см (чаще 15-20 см), диаметр - от 0,6 до 2 см (чаще 1,5 - 2см). Кишка может быть нескольких форм: в форме подковы, в форме буквы V (у девочек), поперечна (у мальчиков) и очень редко косая. Как правило, правый изгиб поперечной ободочной кишки опущен, а левый несколько приподнят, нередко она образует дополнительные изгибы. Кишка новорожденного имеет короткую брыжейку (до 2 см). Спереди поперечная ободочная кишка прикрыта печенью.

В начале периода раннего детства (1,5 года) ширина брыжейки увеличивается до 5-8,5 см, что способствует увеличению подвижности кишки. У детей 1-го года жизни длина поперечной ободочной кишки составляет 26-28 см. К 10 годам ее длина возрастает до 35 см. Наибольшую длину поперечная ободочная кишка имеет у старых людей.

Нисходящая ободочная кишка имеет большую протяженность, чем восходящая, от 3 до 12 см (чаще от 5 до 7 см), диаметр - от 0,6 до 2 см (чаще 1,5- 2см). Кишка относительно мало подвижна, редко может иметь брыжейку. Прилежит к левой почке.

К году длина нисходящей ободочной кишки удваивается, в 5 лет составляет 15 см, в 10 лет - 16 см. В дальнейшем длина продолжает увеличиваться. Наибольшей длины кишка достигает к старческому возрасту.

Сигмовидная ободочная кишка у новорожденного и грудного относительно длиннее и извилистее, чем у взрослого, что способствует запорам, и может иметь две формы. При первой она длинная, образует узкую петлю (петли), лежащую слева от позвоночника, вершина которой направлена вверх и достигает иногда нижнего полюса селезенки. При второй - кишка представлена широкой петлей, лежащей в правой половине брюшной полости и иногда соприкасающейся со слепой. Длина кишки варьирует от 12 до 29 см (чаще 15-20 см), диаметр - от 0,5 до 2 см (чаще 1-1,5 см). Место перехода нисходящей в сигмовидную по отношению к ости подвздошной кости может быть высоким (выше ости на 3-4 см) или низким (на уровне ости), что наблюдается реже. Иногда растянутая сигмовидная кишка вверху достигает печени. Эти локализации сочетаются с наличием значительных вариаций длины брыжейки - от 4 до 8 см.

К 5 годам петли сигмовидной ободочной кишки располагаются над входом в малый таз. К 10 годам ее длина увеличивается до 38 см, а петли спускаются в полость малого таза. Процесс абсолютного роста этой кишки продолжается до 50 лет, а ее относительная длина уменьшается с возрастом. В 40 лет просвет сигмовидной кишки наиболее широк. После 60-70 лет кишка становится атрофичной вследствие истончения ее стенок.

85

Прямая кишка у новорожденного цилиндрической формы, не имеет ампулы и изгибов, складки не выражены, длина варьирует от 2,2 до 8,2 см (чаще 4-6 см), диаметр ампулярной части - от 1,2 до 2 см, заднепроходного канала - от 3 до 8 мм (А.В.Логинова).

Прямая кишка начинается на уровне III крестцового позвонка, откуда отвесно спускается вниз и в большинстве случаев занимает положение, близкое к срединной линии. При значительном наполнении она примыкает к мочеточникам, мочевому пузырю, матке и влагалищу (у девочек), предстательной железе и семенным пузырькам (у мальчиков). Сзади кишка соприкасается с передней поверхностью крестца и копчика. Пространство между ними выполнено рыхлой клетчаткой, толщина которой книзу увеличивается. Кишка в ненаполненном состоянии лежит кзади и книзу от указанных органов; в перерастянутом же состоянии она занимает большую часть полости малого таза, меняя топографию смежных органов.

У новорожденных подслизистый слой прямой кишки довольно четко отграничен от остальных ее оболочек и содержит большое количество мелких венозных и лимфатических сосудов. Слизистая оболочка тонкая, рыхлая, имеет плохо выраженную складчатость. Обе оболочки (подслизистая и слизистая) слабо фиксированы, чем и объясняются легко возникающие их выпадения.

В период первого детства завершается формирование ампулы прямой кишки, а после 8 лет - формирование изгибов. Заднепроходные столбы и пазухи у детей хорошо развиты. Значительный рост прямой кишки наблюдается в период второго детства (после 8 лет). К концу подросткового возраста прямая кишка имеет длину 15-18 см, а диаметр ее равен 3,2-5,4 см.

АНОМАЛИИ. Прямая кишка развивается от концевого отдела эмбриональной кишки, последняя у эмбриона открывается в особое слепое расширение - клоаку, в которую впадают и мочеполовые органы. Анальное отверстие формируется путем втягивания эктодермы навстречу клоаке и прорыва перепонки между ними. В последующем клоака делится образующейся промежностью на два отдела - передний, из которого формируются мочеполовые органы, и задний, содержащий анальное отверстие. При нарушении указанного процесса развития возникают различные врожденные пороки прямой кишки.

Врожденные аномалии встречаются в виде полной атрезии или атрезии со

свищами. При полных атрезиях выхода для содержимого кишечника нет. Выделяют: атрезию заднего прохода, атрезию прямой кишки, атрезию заднего прохода и прямой кишки.

При атрезии заднего прохода на его месте имеется тонкая кожа, которую легко можно вдавить внутрь пальцем. При атрезии прямой кишки на ее месте находится соединительная ткань. Заднепроходное отверстие при этом может отсутствовать, но может и быть. В последнем случае оно ведет в слепой карман глубиной 1-3 см. Атрезия прямой кишки иногда сочетается со свищами, соеди-

86

няющими кишку с одним из органов таза: прямокишечно-влагалищная атрезия, прямокишечно-пузырная атрезия, прямокишечно-уретральная атрезия.

П ЕЧ ЕН Ь

Печень у новорожденного относительно больших размеров и занимает почти 2/3 объема брюшной полости (у взрослых 1/3), выполняя не только правое, но и все левое подреберье и надчревную область. Масса печени новорожденного 135-150 г, что составляет 1/20 – 1/23, или 4-5% от массы тела (у взрослых – 1/34 – 1/40, или 2-3%). Размеры печени варьируют: длина - от 11 до 14,5 см, толщина - от 2,4 до 3,0 см, ширина - около 7 см (Ю.Э.Винкинд). Левая доля по величине часто превосходит правую или приближается к ней. Сравнительно большие размеры левой доли можно связать с особенностями внутриутробного развития органа. В этот период левая доля находится в лучших условиях кровоснабжения по сравнению с правой, так как через нее проходит оксигенированная, богатая питательными веществами кровь.

Форма печени различна и связана с преобладанием передне-заднего или поперечного размера. Орган имеет чаще широкую, реже - узкую, треугольную или неправильную форму (А.П.Шапкина). Передний край печени у новорожденного несколько закруглен. На висцеральной поверхности вдавления от внутренних органов отсутствуют или выражены слабо. Нередко наблюдаются добавочные борозды, положение, длина и глубина которых весьма непостоянны. Сагиттальные борозды не всегда выражены.

У новорожденного верхняя граница печени по правой среднеключичной линии находится на уровне V ребра, а по левой - на уровне VI ребра. Левая доля печени пересекает реберную дугу по левой среднеключичной линии. У ребенка 3-4 месяцев место пересечения реберной дуги с левой долей печени в связи с уменьшением ее размеров находится уже на окологрудинной линии. У новорожденных нижний край печени по правой среднеключичной линии выступает из-под реберной дуги на 2,5-4,0 см, а по передней срединной линии - на 3,5-4,0 см ниже мечевидного отростка. Иногда нижний край печени достигает крыла правой подвздошной кости. У детей 3-7 лет нижний край печени находится ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии на 1,5-2,0 см, а после 7 лет печень из-под реберной дуги не выстоит. У детей печень очень подвижна, и ее положение легко изменяется при изменении положения тела.

Верхняя поверхность печени у новорожденного соприкасается с диафрагмой и на значительном протяжении - с передней брюшной стенкой. Снизу дорзально к левой доле, как правило, прилежит латеральная поверхность селезенки. Вентрально нижняя поверхность левой доли касается не только желудка, но и селезеночного изгиба поперечной ободочной и петель тонкой кишок. Задняя поверхность правой доли примыкает к правому надпочечнику и к правой почке.

87

Вентрально нижняя поверхность правой доли примыкает к поперечной, верхней половине восходящей ободочной кишки и в некоторых случаях - к слепой. После 7 лет скелетотопия и синтопия печени приближаются к таковым взрослого человека.

Желчный пузырь в большинстве случаев полностью скрыт печенью. У новорожденного он удлиненный (3-4 см), однако, дно пузыря не выступает изпод нижнего края печени. Форма желчного пузыря чаще цилиндрическая или грушевидная. Проецируется он на переднюю брюшную стенку ниже реберной дуги на 2 см вправо от передней срединной линии. Книзу от желчного пузыря располагаются двенадцатиперстная кишка, петли брыжеечной части тонкой кишки и поперечноободочная кишка.

К 10-12 годам длина желчного пузыря возрастает примерно в 2 раза и его положение приближается к положению у взрослого.

АНОМАЛИИ. Аномалии развития печени чаще выражаются в появлении более глубоких борозд между долями, что отражает филогенетическое развитие, так как у многих животных печень легко разграничивается глубокими щелями на доли, а изредка встречается добавочная печень. Чаще всего аномалии касаются формы желчного пузыря и его протоков.

ПО ДЖ ЕЛ УДОЧ НА Я Ж ЕЛ ЕЗ А

Для периода новорожденности характерна гладкая поверхность железы, дольки которой просвечивают через тонкую капсулу; края органа ровные, иногда волнообразные.

Форму поджелудочной железы можно характеризовать двумя крайними вариантами: клиновидной прямолинейной и молоткообразной изогнутой. Первая встречается чаще, имеет суженную головку, относительно широкое тело и хвостовую часть, расположенные на одном уровне. Вторая встречается реже и отличается хорошо выраженной головкой, узким телом, изогнутым под разным углом, и тонким хвостом. Непостоянство формы железы связано с особенностями соединения дорзального и вентрального ее зачатков; нарушение эмбриогенеза может привести к возникновению необычных очертаний органа: кольцевидной, двухвостой, расщепленной на отдельные части.

Размеры железы у новорожденного различны: длина колеблется от 3 до 7 см (чаще 4-5 см), ширина - от 0,5 до 1,6 см, толщина - от 0,5 до 1,3 см. Головка сравнительно невелика, тело и хвост относительно длинные. К моменту рождения железа достигает относительно большого веса - от 2 до 3,7 г, что составляет 0,07%-0,1% общего веса ребенка.

Железа располагается чаще горизонтально, реже - косо справа снизу налево вверх; головка ее находится несколько ниже хвоста. Все отделы залегают в