92

жденного. Лимфоидная ткань в этот период еще не развита вокруг желудочка, мышечный слой очень нежный, голосовая мышца не развита.

Голосовая щель в дальнейшем увеличивается, особенно в первые три года жизни ребенка, а затем в период полового созревания. Мышцы гортани у новорожденного и в детском возрасте развиты слабо. Наиболее интенсивный их рост наблюдается в период полового созревания. Гортань быстро растет в течение первых 4-х лет жизни ребенка. В период полового созревания (после 10-12 лет) вновь начинается активный рост, который продолжается до 25 лет у мужчин и 22-23 лет у женщин. Вместе с ростом гортани она постепенно опускается и в детском возрасте расстояние между ее верхним краем и подъязычной костью увеличивается. К 7 годам нижний край гортани находится на уровне верхнего края IV шейного позвонка. Положение, характерное для взрослого челове-

ка, гортань занимает после 17-20 лет.

Половые отличия гортани в раннем детстве не наблюдаются. В дальнейшем рост гортани у мальчиков идет несколько быстрее, чем у девочек. После 6-7 лет гортань у мальчиков крупнее, чем у девочек того же возраста. В 1012 лет у мальчиков становится заметным выступ гортани. В период полового созревания размеры гортани, длина голосовых связок у мальчиков больше, чем у девочек.

Хрящи гортани с возрастом становятся более толстыми, однако, долго сохраняют свою гибкость. В пожилом и старческом возрасте в хрящах гортани, кроме надгортанника, откладываются соли кальция. Хрящи окостеневают, становятся хрупкими и ломкими.

ТРАХЕЯ И БРОНХИ

Трахею новорожденного отличают более высокое положение на шее и в грудной полости, некоторое отклонение вправо от срединной линии тела, а также соседство на относительно большом протяжении с щитовидной и вилочковой железами.

У новорожденного длина трахеи колеблется от 3,2 до 4,5 см, что составляет 1/3 длины трахеи взрослого, при этом шейный отдел относительно длиннее, чем у взрослого и составляет 2/5 всей протяженности органа. Ширина просвета в средней части около 0,8 см. Длина главных бронхов индивидуально изменчива: от 0,6 до 0,8 см - правого и от 1,3 до 1,6 см - левого, диаметр - соответственно 0,6 см и 0,5 см. При дыхательных экскурсиях у живого меняются размеры трахеи и бронхов: в фазу вдоха просвет их становится больше, а в фазу выдоха - меньше.

Трахея новорожденного имеет воронкообразную форму с основанием, направленным вверх. С ростом ребенка она все больше напоминает форму вере-

93

тена или цилиндра. Главные бронхи бывают цилиндрической или воронкообразной формы.

Перепончатая стенка трахеи значительно широкая, хрящи трахеи развиты слабо, тонкие, мягкие, их число варьирует от 15 до 20, высота - от 1 до 3 мм. В пожилом и старческом возрасте хрящи трахеи становятся плотными, хрупкими, при сдавлении легко ломаются. Слизистая оболочка у новорожденного тонкая, рыхлая, богата клеточными элементами и кровеносными сосудами. При воспалительных процессах легко набухает, что может привести к асфиксии. Секреторные железы развиты слабо, слой гладких мышечных волокон хорошо выражен лишь в перепончатой части. Строение главных бронхов такое же, как и трахеи, число хрящевых колец в них колеблется от 4 до 8 справа и от 8 до 12 слева.

Трахея интенсивно растет в первые 6 месяцев жизни ребенка, затем ее рост замедляется и вновь усиливается после полового созревания. К 3-4 годам диаметр трахеи удваивается, в 10-12 лет трахея ребенка в два раза длиннее, чем

уноворожденного, а к 20-25 годам длинна ее утраивается.

Уноворожденного трахея расположена относительно высоко и несколько справа от срединной линии тела. Если у новорожденного ее начало проецируется на уровне II-IV шейных позвонков, то у ребенка 1-2 лет верхний край трахеи располагается уже на уровне IV-V позвонков, в 5-6 лет - V-VI позвонков, а в подростковом возрасте - на уровне VI шейного позвонка, как и у взрослого.

Трахея разделяется на два главных бронха, место бифуркации с возрастом также перемещается каудально. У новорожденного место бифуркации трахеи соответствует II-III грудным позвонкам, к 7 годам жизни ребенка бифуркация трахея находится кпереди от IV-V грудных позвонков, а после 7 лет постепенно устанавливается на уровне V грудного позвонка, как и у взрослого человека.

Угол бифуркации трахеи у новорожденного может колебаться от 40 до 90 градусов (чаще 70-75 градусов). Правый главный бронх отходит от трахеи под меньшим углом (26 градусов), чем левый (49 градусов) и по своему направлению является как бы продолжением трахеи. Бронхи растут особенно быстро на 1-м году жизни ребенка, затем медленно до 10 лет. С периодом полового созревания темпы их роста увеличиваются. К 13 годам их длина удваивается.

ЛЕ ГК ИЕ

Легкие у недышавших детей короткие, их поверхность гладкая, они серобеловатого цвета. Если их положить в сосуд с водой - они тонут (это явление важно для судебных медиков при определении мертворожденности). У живых новорожденных легкие темно-красного цвета, после нескольких дыхательных движений они приобретают розовый цвет. Легкие новорожденного очень велики по отношению к грудной полости, которую занимают полностью, за исключением места, отведенного вилочковой железе и сердцу.

94

В первые часы после рождения легкие изменяют форму, вес, объем и положение. Анатомическая характеристика их связана со степенью функциональной нагрузки - дыханием, с формой грудной клетки и положением ребер.

Форма легких недышавшего ребенка напоминает разной степени выраженности конус с относительно короткой высотой и широким основанием (легкое сжато), легочные края заострены и спереди почти не прикрывают сердце. Установление дыхания и расправление легкого приводит к более удлиненному конусовидному очертанию органа, сглаживанию его краев, а затем к постепенному появлению вдавлений на поверхностях. Форма ворот легких индивидуально изменчива, но слева обычно более широкая и короткая, а справа - узкая и длинная.

Вес, емкость, размеры легких изменяются в первые часы после рождения. Вес их у недышавшего ребенка составляет 1/50-1/60 общего веса тела, у дышавшего - 1/46-1/54. Вес обоих легких у новорожденного с установившимся дыханием составляет 57 г (колеблется от 39 до 70 г). Правое легкое в 1,2-1,3 раза тяжелее левого. Объем также непостоянен и для обоих легких составляет 67-68 куб. см; жизненная емкость варьирует от 700 до 800 куб. см.

Интерстициальная ткань развита слабо и содержит малое количество эластических волокон. Характерно, что лимфатические узлы у ребенка располагаются и между долями легкого, являясь причиной междолевых плевритов. Альвеолярные ходы сравнительно длинные, а число альвеол невелико. Диаметр альвеол у недышавшего ребенка - около 0,05 мм, у дышавшего - от 0,1 до 0,15 мм. Легочные ацинусы у новорожденного имеют небольшое количество мелких легочных альвеол. В первые 3 дня дыхания могут оставаться мелкие изолированные группы спавшихся альвеол, которые начинают функционировать в течение 1-й недели жизни. В течение 1-го года жизни ребенка и позже ацинус растет за счет появления новых альвеолярных ходов и образования новых легочных альвеол в стенках уже имеющихся альвеолярных ходов. К 7-9 годам образование разветвлений новых алдьвеолярных ходов завершается, к 12-15 годам заканчивается формирование легочных альвеол. Формирование легочной паренхимы завершается к 15-25 годам.

Бронхиальное дерево к моменту рождения в основном сформировано; на 1-м году жизни наблюдается его интенсивный рост (размеры главных бронхов увеличиваются в 1/5 раза, а долевых - в 2 раза). Рост бронхиального дерева усиливается в период полового созревания и к 20 годам размеры всех его частей увеличиваются в 3,5-4 раза.

Аэрация более интенсивна в правом легком. До конца первого года жизни анатомическая емкость увеличивается почти в 4 раза, в 12 лет - в 10 раз. Далее следует более ускоренный рост, в 20 лет она в 20 раз превышает первоначальную. Частота дыхания у новорожденного составляет 40-44 в минуту, в 1-2 года - 30, в 6 лет - 20, в 10-14 лет - 18-20, у взрослого - 15-16 в минуту.

95

Для новорожденных характерен диафрагмальный тип дыхания, в 2 года оно становится смешанного типа (грудного и брюшного), у взрослых мужчин - брюшной тип дыхания, у взрослых женщин - грудной.

С возрастом изменяются также границы легких. У новорожденного верхушка легкого находится на уровне I ребра, в дальнейшем она начинает выступать над I ребром и к 20-25 годам располагается на 3-4 см выше ребра (на 1-2 см выше ключицы). Нижняя граница легких у новорожденного по всем грудным линиям на одно ребро выше, чем у взрослого человека. По мере роста ребенка эта граница постепенно опускается. У людей пожилого и старческого возраста нижняя граница легких на 1-2 см ниже, чем у людей 30-40-летнего возраста.

П ЛЕ ВР А

Особенностью плевральных листков новорожденного является тонкость их соединения с подлежащей параплевральной клетчаткой, а также смещение границ париетальной плевры и образование в связи с этим относительно широких внесерозных полей.

Правая плевральная полость несколько больше левой, но с установлением дыхания полости увеличиваются пропорционально и становятся равными. Париетальная плевра чрезвычайно тонка, особенно медиастинальная, и на всем протяжении легко отслаивается от подлежащей внутригрудной фасции. Висцеральная плевра, составляющая серозный покров легкого и плотно срастающаяся с ним, образует перегородки, отделяющие легочные дольки друг от друга; междольковые перегородки развиты отчетливо. Структура париетальной и висцеральной плевры имеет общие черты и характеризуется слабым развитием субмезотелиального и эластических слоев, а также многослойностью мезотелиального покрова. До 7 лет в плевральных листках идет параллельное увеличение числа эластических волокон, а многослойная мезотелиальная выстилка плевры уменьшается до одного слоя.

Синусы плевры относительно глубоки и кроме синусов, характерных для взрослого, спереди, из-за наличия большой вилочковой железы, выделяются до-

полнительные резервные пространства плевральных полостей: грудино-вилоч-

ковое углубление и перикардиально-вилочковое углубление. У недышавшего ребенка, ввиду ателектаза легких, синусы особенно хорошо представлены, причем справа больше. В дальнейшем, при все увеличивающейся дыхательной экскурсии легких, по мере их расправления и увеличения объема завороты плевральных мешков постепенно уменьшаются и выравниваются с обеих сторон (Ф.И.Валькер).

96

С РЕ ДО СТ Е НИ Е

Средостение у новорожденного относительно велико и занимает почти половину грудной полости. Через месяц оно уменьшается и занимает только 1/3 грудной полости.

Из органов средостения вилочковая железа и сердце занимают наибольшее место. Сеть симпатических узлов и нервов у новорожденного лежит вне средостения.

С установлением дыхания грудино-вилочковый и перикардиально-вилоч- ковый синусы исчезают.

Сердце перемещается каудально одновременно с диафрагмой и занимает более вертикальное положение. Средостение увеличивается в высоту, но уменьшается в ширину.

В период роста можно выделить три типа строения средостения: тип грудного ребенка, когда сердце занимает больше половины средостения; тип переходный, когда сердце располагается высоко; третий тип схож с типом соотношения органов средостения у взрослого.

М О Ч Е В Ы Д Е Л И Т Е Л Ь Н А Я С И С Т Е М А

ПО ЧКИ

Характерной особенностью почки у новорожденного является ее дольчатость, которая исчезает к началу 2-го года жизни, нередко ее находят до 4 года жизни. Как исключение, она наблюдается у взрослого.

У новорожденных и грудных детей почки имеют относительно большие размеры и располагаются ниже, чем у взрослых. У грудных детей XII ребро пересекает орган ближе к его верхнему полюсу. Нижний полюс правой почки до 3 лет лежит на уровне IV-V, левой почки - IV поясничных позвонков, от 3 до 7 лет нижний полюс правой почки соответствует середине тела IV поясничного позвонка, а левой - его верхнему краю. У детей старше 7 лет нижние полюса правой и левой почек располагаются на уровне III-IV поясничных позвонков. К 8-10 годам положение почек по отношению к XII ребру и к телам поясничных позвонков становится таким же, как у взрослых.

Размеры почек новорожденного: длина 4-4,5 см, ширина - 2,5-2,7 см, толщина - 2-2,3 см. Отношение толщины и длины почки у новорожденного 1:2, у взрослого 1:3. Почка становится более удлиненной и сходной по форме с почкой взрослого лишь после 16 лет.

Вес почки в раннем возрасте составляет 1/100 веса тела, тогда как у взрослого человека он равен 1/200. Наиболее интенсивно почки растут в первый год

97

жизни. У новорожденного вес почки равен 12 г, у 6-месячного ребенка вес почти удваивается, а к 1 году утраивается. У взрослого почка весит 150 г. Левая почка несколько больше правой.

Продольные оси почек у детей раннего возраста идут почти параллельно позвоночнику. Постепенно верхние полюса сближаются, а нижние - отдаляются. В 5-6 лет взаимоотношение обеих почек такое, как у взрослых, причем, верхние полюса их несколько смещаются кзади, а нижние - кпереди.

Фиксирующий аппарат почки у маленьких детей выражен слабо из-за недостаточного развития соединительной и жировой ткани, что способствует нефроптозу (опущению). Поэтому у одного и того же ребенка уровень расположения почек не является постоянным и зависит от фазы дыхания, положения тела и других моментов, при этом величина смещения может достигать высоты позвонка и более. Большая величина и низкое расположение почек у детей до 2- 3 лет чаще, чем у детей старшего возраста, позволяет прощупать нижний полюс почки. Положение правой почки более изменчиво. Она может опускаться даже при глубоком вдохе.

Ворота почек у детей раннего возраста обращены кпереди и только в дальнейшем "поворачиваются" кнутри.

Почечные сосуды располагаются косо и имеют относительно большую длину, чем у взрослого. Отхождение почечной артерии от аорты и место впадения одноименной вены в нижнюю полую находится значительно выше почечной лоханки, горизонтальное положение почечных сосудов встречается редко. На протяжении жизни меняется длина сосудистых ножек. Длина сосудистой ножки обычно увеличивается с 40 лет, а особенно к 70 годам.

У новорожденных лучше развита венозная сеть, отдельные крупные венозные стволы выделяются лишь к 6 месяцам. В 4 года сосудистая система напоминает взрослую. Почечная вена по сравнению с почечной артерией у новорожденных имеет малый калибр. Почечная артерия в воротах делится на 2-3 полюсных ствола, каждый из которых отдает сегментарные ветви, кровоснабжаюшие строго определенные территории (сегменты): верхний полюсной, верхний предлоханочный, нижний предлоханочный, нижний полюсной и позадилоханочный. Иногда сегментарные сосуды отделяются непосредственно от основного ствола почечной артерии или даже брюшной аорты. В этих случаях они представляют собой так называемые "дополнительные" почечные сосуды и могут входить в соответствующий сегмент почки, минуя ворота.

Отношение почек к соседним органам у новорожденного и детей раннего возраста имеет свои отличия. У новорожденных обе почки сверху и спереди прикрыты на большом протяжении относительно крупными надпочечниками. Поле соприкосновения передней поверхности правой почки с печенью относительно меньше (вследствие низкого расположения почки), а с кишечником – больше, чем у взрослых. У маленьких детей с двенадцатиперстной кишкой правая почка совсем не соприкасается или слегка прилежит к ее наружному краю.

98

У новорожденных нередко к нижнему полюсу правой почки прилежит слепая кишка и червеобразный отросток. Левая почка на небольшом протяжении может соприкасаться с селезенкой, и к верхнему ее полюсу подходит хвост поджелудочной железы.

До первого года жизни корковый слой почки развит слабо. В связи с этим отношение толщины коркового и мозгового вещества равно 1:4 (А.Г.Гоноцинский). Только к 7 годам между корковым и мозговым веществом почки устанавливаются соотношения, аналогичные взрослому. К моменту рождения почки не полностью дифференцированы и часть клубочков еще не функционирует. Более зрелыми оказываются клубочки, расположенные ближе к синусу почки. Число клубочков новорожденного не отличается у взрослого: однако структурно они менее развиты.

Уноворожденных лучше развита венозная сеть, отдельные крупные венозные стволы выделяются лишь к 6 месяцам.

Почечные тельца непосредственно прилегают к капсуле почки и расположены очень густо (на единицу площади приходится 20 нефронов вместо 5-8 у взрослых). К 2 годам почечные тельца только в 2 раза чаще расположены, чем у взрослых. Почечные канальцы у новорожденного развиты еще довольно слабо.

Соединительная ткань между нефронами рыхлая. С возрастом увеличивается не количество клубочков, а их размер (с 100 мкм у новорожденного до 240 мкм у взрослого). Морфологические различия почек заканчиваются к школьному возрасту.

Нервное сплетение почки становится ясно видимым к 2 месяцам. Несмотря на анатомическое несовершенство, новорожденный имеет функционально развитые почки. Однако координация деятельности почек у детей не совершенна, что объясняет легкость нарушения функции почек у детей первых 2-х лет жизни. Почки детей в первые недели не обладают достаточной способностью концентрировать мочу. Однако способность выделять концентрированную мочу появляется уже в 5-месячном возрасте. Неспособность детей раннего возраста экономить воду в значительной степени обуславливает развитие обезвоживания. На втором году жизни происходит окончательное созревание, вначале функции саморегуляции, а затем функции фильтрации и реабсорбции. Дети всех возрастов выделяют относительно больше мочи, чем взрослые. Это обусловлено, видимо, более интенсивным водным обменом и относительно большим количеством воды и углеводов в пище ребенка. С изменением состава пищевого рациона изменяются почечный кровоток, регуляция кислотно-щелоч- ного равновесия и выделительная функция почек.

Удетей в большей степени, чем у взрослых, функция почек зависит от температуры тела. Под воздействием холода увеличивается мочеотделение и снижается концентрация хлоридов в моче. На количество выделяемой мочи оказывает влияние влажность окружающего воздуха, одежда ребенка, его подвижность и эмоциональный тонус.

99

Почечные лоханки у новорожденного сравнительно широкие, обращены кпереди и в большинстве случаев имеют ампулярную форму, ветвистая - встречается реже, преимущественно у мальчиков. Располагаются лоханки в подавляющем большинстве случаев (80%) интраренально. В их стенках имеются переходящие на мочеточник слои продольной и циркулярной мускулатуры. Последняя в области перехода лоханки в мочеточник выполняет роль сфинктера, участвуя в процессе удаления мочи из лоханки, ввиду чего область эта весьма важна в функциональном отношении (Ян Кучера).

М ОЧ ЕТ ОЧН ИК И

Мочеточники у новорожденного имеют веретенообразную форму, относительно большой просвет и более извитой ход. Длина их варьирует от 4 до 7 см, что составляет примерно половину высоты туловища. Протяженность интрамуральной части равна 6-6,5 мм. Левый мочеточник обычно на 2-5 мм длиннее правого. К 1 году длина мочеточника равна 10 см, а к 4 годам - 15 см, у взрослого - 20 - 28 см. До года жизни особенно хорошо выражены изгибы у места пересечения мочеточников с подвздошными сосудами и в области перехода их в стенку мочевого пузыря. С возрастом мочеточники принимают более прямолинейный ход. Мочеточники у детей обладают большой смещаемостью и легко могут изменять свое положение, образуя дополнительные, непостоянные изгибы. Это происходит, по-видимому, в результате изменения положения почки при дыхании, при вдохе она опускается, и мочеточник делает изгиб, при выдохе - возвращается на место и изгиб исчезает (Р.А.Копосова).

У маленьких детей отмечается слабое развитие мышечной и эластической ткани мочеточников, а также выраженная складчатость оболочки, исчезающая после первого года жизни.

АНОМАЛИИ. В период эмбрионального развития у человека закладывается последовательно три сменяющихся органа выделения: головная (предпочка или пронефрос), туловищная (первичная почка, “вольфово тело” или мезонефрос) и тазовая (окончательначая, вторичная или метанефрос) почки. Нарушение процесса их внутриутробного развития могут приводить к разнообразным

изменениям. Из аномалий мочевых органов чаще наблюдаются следующие: Агенезия почки - отсутствие одной или обеих почек.

Аплазия почек - обычно односторонняя (0,1%). Образуется в результате

остановки развития почки на ранних стадиях первичной почки.

Дольчатая почка - сохранение границ долек. Фукционально такая почка может быть и полноценной.

Дистопия почки - врожденно опущенная почка (тазовая, подвздошная, поясничная).