8

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

О С Т Е О Л О Г И Я

Развитие костной ткани в эмбриогенезе, отражает три стадии ее развития в филогенезе: перепончатую, хрящевую и костную. У человека костная ткань появляется на 7-8 неделе внутриутробного развития, когда зародыш имеет уже все другие виды тканей. Некоторые кости формируются из эмбриональной соединительной ткани - мезенхимы и имеют прямой путь окостенения, включающий два этапа развития - перепончатый и костный (первичные кости - кости свода черепа, все лицевые кости, часть ключицы). Другие кости образуются на месте хрящевых моделей (вторичные кости - кости основания черепа, туловища и конечностей).

При развитии кости из мезенхимы, примерно в центре будущей кости, в соединительной ткани появляются одна или несколько точек окостенения (рunctum ossificationis), которые постепенно увеличиваются в размерах и разрастаются в виде костных перекладин (балок) по радиусам и в глубину, образуя своеобразную костную сеть, что в конечном итоге является основой для развития кости.

Развитие кости на месте хряща (непрямая оссификация) совершается с образованием нескольких точек окостенения внутри (энхондрально) и снаружи (перихондрально) хряща. При энхондральном окостенении разрастаются тяжи костных клеток на месте внутренних слоев хряща, формируя типичное губчатое костное вещество. При перихондральном окостенении внутренний слой надхрящницы (perichondrium) продуцирует молодые костные клетки (остеобласты), которые наслаиваются на предыдущие способом наложения, формируя на поверхности хряща костную пластинку (будущие надкостница и компактное вещество кости).

РА ЗВ ИТ ИЕ СК ЕЛ ЕТ А

Уноворожденного ребенка скелет состоит из 270 костей, 98 из них находятся на конечностях, остальные формируют осевой скелет и череп. Кости построены из грубоволокнистой костной ткани. Основную массу их составляет губчатое вещество. Компактное развито слабо, в виде тонкого слоя по периферии костей. Губчатое вещество содержит красный костный мозг, являющийся органом кроветворения.

9

На 1-6-м годах после рождения ребенка выявляются точки окостенения в эпифизах трубчатых костей, костей запястья и предплюсны. Только таранная и пяточная кости начинают окостеневать до рождения. Между диафизами и эпифизами трубчатых костей остается эпифизарный хрящ - зона, за счет которой кости растут в длину. Рост кости в толщину происходит благодаря остеогенным элементам надкостницы. В то время, как толщина компактного покрова увеличивается, в глубине трубчатых костей губчатое вещество постепенно разрушается. Образуется полость, занимающая всю длину диафиза. Красный костный мозг здесь замещается желтым, утратившим кроветворную функцию.

У взрослого человека красный костный мозг сохраняется лишь в позвонках, ребрах, грудине, костях черепа, отдельных эпифизах длинных трубчатых костей.

Начиная с 8-9 лет, за счет появления добавочных точек окостенения в бугорках, гребнях и отростках костей происходит полное формирование их рельефа. Эти точки могут появляться до 16-18 лет. Следует помнить, что появление каждой из точек окостенения происходит в определенное время. Поэтому по числу и срокам их выявления можно достаточно точно определить возраст ребенка.

С началом периода полового созревания хрящ в зонах роста костей истончается и постепенно замещается костной тканью. Кости перестают расти в длину. Первыми синостозируют с диафизами эпифизы пястных костей и дистальный эпифиз плечевой кости (14 лет). К 21-25 годам образование синостозов заканчивается, рост тела прекращается.

При обследовании костной системы ребенка можно встретить ряд серьезных отклонений от нормы. Так, тяжелые нарушения развития костей наступают в результате заболевания рахитом. При этом недостаточна минерализация костной ткани и как результат - задержка роста и деформация костей (искривление ног, изменение формы грудной клетки, плоский таз и др.). Нарушение эн- хон-дрального остеогенеза приводит, к так называемой, ахондроплазии, при которой тормозится рост костей в длину. Процесс начинается внутриутробно и ребенок рождается с очень короткими конечностями, тогда как голова и туловище имеют нормальные размеры. Процесс продолжается и после рождения. Наиболее тяжелые последствия вызывает несовершенный остеогенез. Он ведет к многочисленным и частым переломам костей вследствие недостаточного периостального образования компактного вещества, особенно в области диафиза длинных костей. Переломы возможны еще во внутриутробном периоде. Исход неблагоприятный.

10

К ОСТ И Т УЛОВ ИЩ А

Позвоночный столб

У зародыша человека закладывается 38 позвонков, а именно: 7 шейных, 13 грудных, 5 поясничных и 12-13 крестцовых и копчиковых. В период роста эмбриона происходит редукция 13 пары ребер, которые срастаются с поперечными отростками соответствующего позвонка, последний грудной позвонок превращается в I поясничный, а последний поясничный - становится I крестцовым. В дальнейшем происходит редукция большинства копчиковых позвонков. Таким образом, к моменту рождения плода позвоночный столб имеет 33-34 позвонка.

Позвоночный столб у новорожденного ребенка составляет 40% высоты тела и состоит из тех же отделов, что и у взрослого. Форма позвонков такая же, как у взрослого, но они в основном хрящевые и с трудом ограничиваются от межпозвонковых дисков. На нижней и верхней поверхностях тела позвонков грудного и поясничного отделов прослеживаются радиальные бороздки, за счет которых наружный край тела приобретает фестончатый вид. Все позвонки с III шейного по V поясничный имеют 3 ядра окостенения (одно в теле и два в дуге), отделенные друг от друга прослойками хряща. Отростки позвонков хрящевые. В I шейном позвонке есть два ядра окостенения в задней дуге, во втором таких ядер четыре: два в теле, одно в дуге и одно в зубе. Зуб (зубовидный отросток) является отделившейся частью тела I позвонка еще на стадии хрящевого периода и сливается с костным телом II позвонка на 3-5 году жизни ребенка.

Крестец новорожденного хрящевой. В первых трех позвонках его по пять ядер окостенения, в остальных по три. Форма крестца клиновидная с небольшим искривлением в сагиттальной плоскости. Мыс нерезко контурируется между I и II позвонками. Копчик состоит из 4-5-ти позвонков, у которых есть только тела. Ядро окостенения к моменту рождения есть лишь в первом позвонке.

В период до года ядра окостенения в телах и дугах позвонков разрастаются, размеры позвонков увеличиваются. На 3-4 месяце начинают синостозировать дуги нижних грудных и верхних поясничных позвонков. К 2-3 годам сливаются ядра окостенения дуг почти на всем протяжении позвоночного столба. В возрасте 3-6 лет тела позвонков срастаются с дугами, и увеличение диаметра позвоночного канала прекращается. Формирование остистых отростков происходит по мере синостозирования дуг позвонков. Суставные отростки окостеневают на 4-5 месяце после рождения. Помимо описанных выше, в позвонках ребенка имеются так называемые эпифизарные и апофизарные ядра окостенения. Первые имеют вид колец на верхней и нижней поверхности тела каждого позвонка по его краю. Они начинают окостеневать в 6-9 лет и к 12-15 годам

11

превращаются в костные ободки, которые называются эпифазами тел позвонков. Апофизарные ядра окостенения располагаются на вершинах поперечных и остистых отростков. Полный синостоз всех частей позвонков наступает к 22-24 годам.

Крестцовые позвонки у детей раздельные. Процесс синостозирования их тел с дугами начинается с нижних позвонков и заканчивается к 4-7 годам. В этот период мыс занимает типичное положение между V поясничным и I крестцовым позвонками. В 7-12 лет полностью сливаются ядра окостенения дуг крестцовых позвонков, начиная со второго. Только дуга V крестцового позвонка остается не замкнутой. Срастание крестцовых позвонков между собой начинается с 16 лет, причем сначала срастаются дуги, а затем тела. Окончательный синостоз наступает к 25 годам. Копчиковые позвонки окостеневают в возрасте от 3 до 18 лет.

АНОМАЛИИ. Нарушение процессов оссификации позвоночника может

вести к различным аномалиям. Чаще всего встречается несращение дуг позвонков (спондилолизис), преимущественно поясничных и крестцовых, что

способствует развитию spina bifida. Сращение I шейного позвонка с черепом (ассимиляция атланта) может также комбинироваться с расщеплением задней

его дуги. Реже наблюдается несращение половинок тел позвонков друг с дру-

гом. У одного из позвонков может быть не сформировано тело. Это явление называется асомией. Если развивается половина тела позвонка - имеет место ге- мисомия. Врожденная местная или общая платиспондилия возникает в ре-

зультате остановки роста в высоту тел позвонков. Возможно увеличение числа крестцовых позвонков за счет V поясничного (сакрализация) или поясничных за счет XII грудного или I крестцового (люмбализация). Последние аномалии,

как и spina bifida, по мнению М.Г.Привеса, не приводят к выраженным функциональным нарушениям и могут считаться вариантами нормы.

Грудная клетка

Грудина формируется из двух симметричных половин. На третьем-чет- вертом месяцах внутриутробного развития эти половины соединяются сначала в верхней части. Грудина новорожденного состоит из хрящевой рукоятки, тела и мечевидного отростка. В рукоятке обычно видна одна точка окостенения, в теле четыре. В мечевидном отростке ядро окостенения появляется лишь к 2-6 годам. Тело грудины сегментировано. Синостозы между сегментами начинаются с 4 лет и заканчиваются к 25 годам. Рукоятка и мечевидный отросток срастаются с телом грудины после 30 лет. Развитие грудины происходит в несколько этапов: в первые два года ускоренный рост, до 10 лет замедленный, затем новое ускорение в период полового созревания.