298 Принципы и практика психофармакотерапии

• Блокаду дофаминовых рецепторов.

• Экстрапирамидные побочные симптомы; позднюю дискинезию.

• Повышение уровня пролактина.

• Преходящее подавление реакции избегания.

• Подавление стереотипии, вызываемых дей­ствием амфетаминов.

Согласно нескольким сообщениям, при длительном применении амоксапина могут воз­никать явления поздней дискинезии [10].

Потенциальные преимущества амоксапина заключаются в следующем:

• Минимальное седативное и антихолинерги-ческое действие.

• Возможность использования в качестве моно­терапии при психотическом варианте де­прессии.

• Вероятно, более быстрое клиническое про­явление действия препарата.

Потенциальными недостатками амоксапи­на являются:

• Блокада D₂ рецепторов, ведущая к возникно­вению экстрапирамидной симптоматики.

• Невозможность разделить антипсихотичес­кий и антидепрессивный эффекты.

• Передозировка препарата может быть ле­тальной.

Мапротилин

Этот препарат широко исследовался в двойных слепых исследованиях. Результаты двух иссле­дований показали, что его эффективность су­щественно выше, чем эффективность плацебо, а еще двух обнаруживают ту же тенденцию (см. табл. 7.5) [11-14]. При проведении сравни­тельного исследования клиническое улучшение возникло у 73% больных, получавших мапроти-лин, и у 72% — стандартные гетероциклические антидепрессанты (см. табл. 7.6).

Потенциальными преимуществами мапро-тилина являются:

• Незначительное антихолинергическое дей­ствие.

• Седативное действие, которым обладает пре­парат, далает его применение целесообраз­ным при лечении ажитированных больных.

• Не противодействует гипотензивным эффек­там клонидина.

Потенциальными недостатками препара­та ЯВЛЯЮТСЯ:

• Повышенный риск возникновения судорож­ных приступов.

• Передозировка препарата может быть ле­тальной.

• Длительный период полураспада.

• Может вызывать дерматиты.

Лофепрамин

Эффективность препарата при проведении конт­ролируемых испытаний была существенно вы­ше, чем эффективность плацебо, и эквивалентна эффективности амитриптилина, имипрамина и мапротилина [15]. Препарат лучше переносит­ся больными, особенно пожилого возраста, чем большинство других гетероциклических анти­депрессантов. Основным метаболитом являет­ся дезипрамин (см. табл. 7.4 и 7.6).

СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ РЕАПТЕЙКА СЕРОТОНИНА (SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS - SSRI)

В течение последних двух десятилетий были получены многочисленные доказательства о снижении активности медиатора серотонина при депрессивных расстройствах. Лекарства, влияющие на функции серотонина путем по­давления процесса его обратного захвата, в наи­большей степени отвечают современным кли­ническим запросам.

Зимелидин был первым представителем этого класса антидепрессантов, введенным в клиническую практику. Однако в 1982 г. он был повсеместно снят с производства в связи с вы­раженностью его токсического действия [16]. В настоящее время, несмотря на такое обескура­живающее начало, в клиническую практику в различных странах введено пять представителей этого класса: циталопрам (ципрамил, Cipramil, Lundbeck), фяуоксетин (прозак, Prozac, Lilly), флувоксамин (феварин, Fevarin, лувокс, Luvox, Solvay), пароксетин (паксил, Paxil, Smith Kline

Глава 7. Терапия антидепрессантами 299

Beecham) и сертралин (золофт, Zoloft, Pfizer). Все препараты, за исключением циталопрама, применяются в США, хотя флувоксамин зареги­стрирован в первую очередь для лечения обсес-сивно-фобических расстройств, а не депрессии.

Эффективность при проведении неотложной терапии

Общая эффективность всех SSRI препаратов при лечении депрессивного расстройства оди­накова, что соответствует представлению об общем механизме их действия (подавлении обратного захвата серотонина).

В табл. 7.7 и 7.8 приведены обновленные результаты проведенного нами мета-анализа, которые демонстрируют несомненное преиму­щество SSRI препаратов по отношению к пла-цебо. Сравнительные исследования также пока­зывают, что они являются равными по эффек­тивности со стандартными антидепрессантами. Одним из методических недостатков этих срав­нительных испытаний было то, что в большин­стве случаев препараты применялись у амбула­торных больных.

Кривая зависимости дозировки и кли­нической реакции у всех SSRI препаратов имеет характер плато. Это означает, что по достижению минимально эффективной дозировки дальнейшее повышение дозы не влияет на качество клинической реак­ции. Стандартными терапевтически эффектив­ными дозировками трех серотонинергических антидепрессантов, зарегистрированных в США, являются 20 мг/сут для флуоксетина и пароксе-тина и 50 мг/сут для сертралина. При этих до­зировках все эти препараты производят оди­наковый эффект на уровень содержания серо­тонина в крови и на процесс его обратного захвата в тромбоцитах крови [17-19]. Это со­ответствует представлению о том, что их эф­фективность является результатом влияния на механизм обратного захвата серотонина.

Скорость появления положительной клинической реакции

Скорость появления клинической реакции яв­ляется одним из важных показателей терапев­тической эффективности антидепрессантов. Быстрота достижения ремиссии при депрессив­ном расстройстве связана с облегчением стра-

Таблмца 7.7.

Эффективность SSRI препаратов по сравнению с плацебо: неотложная терапия

			Положительная	Положительная
Препарат	Число работ	Число больных	реакция на SSRI, %	реакция на плацебо, %	Различие	Значение р
Флуоксетин	9	1365	65	41	24	ю-^22
Флувоксамин	3	125	67	42	25	0,008
Пароксетин	9	649	65	36	29	ю-^14
Сертралин	3	575	78	48	30	ю-^12

Таблица 7.8.

Эффективность препаратов SSRI по сравнению со стандартными антидепрессантами: неотложная терапия

Препарат	Число исследований	Число больных	Положительная реакция на SSRI, %	Положительная реакция на стандартный АД, %	Различие
Циталопрам	6	347	73	74	-1
Флуоксетин	16	1549	63	64	-1
флувоксамин	4	137	70	66	+4
Пароксетин	16	1322	62	60	+2
Сертралин	3	682	68	65	+3

300 Принципы и практика психофармакотерашш

даний больного и предотвращением нежела­тельных последствии болезни, в том числе и смертельного исхода как возможного проявле­ния различных осложнений. Ни один из серо-тонинергических антидепрессантов не имеет преимуществ перед другими в скорости наступ­ления терапевтического эффекта, что соответ-свует их общему механизму действия [20,21].

Терапевтическая эффективность S5RI

При прочих равных условиях врач всегда ищет возможность назначить препарат, который луч­ше всего может помочь конкретному больному. Поскольку не существует свидетельств о пре­имуществе в терапевтической эффективности одного серотонинергического антидепрессанта над другим, первичный выбор препарата дол­жен основываться на таких показателях, как безопасность, переносимость и стоимость.

Некоторые практические врачи высказыва­ют предположение, что при лечении тяжелых стационарных депрессивных больных трицик-лические антидепрессанты более эффективны, чем серотонинергические. Однако объективные данные, свидетельствующие в пользу этого, дос­таточно ограничены. В ходе двух исследований, сравнивающих применение кломипрамина с циталопрамом и пароксетином при лечении госпитализированных больных с депрессивным расстройством, было показано, что трицикли-ческий антидепрессант отличался большей эф­фективностью, чем SSRI препараты [22, 23]. В поддержку этого также говорят результаты од­ной работы, где дополнительное назначение дезипрамина (одного из наиболее избиратель­ных блокаторов обратного захвата норадрена-лина) к SSRI вызывало более полную терапев­тическую реакцию у больных, прежде полно­стью или частично устойчивых к антидепрес­сивному лечению [24, 2'5]. С этим также согла­суются данные о том, что венлафаксин более эффективен в стационарном лечении больных с выраженным депрессивным расстройством, чем плацебо и флуоксетин [26]. Трактовка этих данных достаточно сложна, хотя бы потому, что госпитализация больных может быть связана не только с тяжестью депрессивного состояния, но

и с другими факторами (сопутствующее сома­тическое заболевание или злоупотребление психоактивными веществами).

Существуют немногочисленные данные о том, что у больных, устойчивых к монотерапии дезипрамином, может сформироваться положи­тельная терапевтическая реакция на примене­ние SSRI препаратов, и наоборот [27]. Однако не существует никаких свидетельств тому, что ус­тойчивость к одному SSRI препарату может быть преодолена назначением другого. Поэтому при изменении схемы лечения больного, более оп­равдано переключение на другой класс анти­депрессивных препаратов с иным механизмом действия.

ВЕНЛАФАКСИН

Венлафаксин является фенилэтиламином и считается первым представителем нового клас­са антидепрессантов, имеющих оригинальную химическую структуру и фармакологическое действие в виде подавления избирательного обратного захвата как серотонина, так и норад-реналина [28, 29]. Некоторые трициклические антидепрессанты также оказывают подобное действие, но оно не является избирательным, так как одновременно они блокируют и другие рецепторы и натриевые канальцы. Понимание особенностей фармакологии венлафаксина яв­ляется ключом к пониманию фармакологичес­ких различий между отдельными классами ан­тидепрессантов.

Процесс биотрансформации и выведения венлафаксина зависит от ферментов Р450 2D6 и ЗАЗ/4 [30-32]. Основным активным метабо­литом препарата является 0-дисметилвенла-факсин, от которого в равной степени зависит общая терапевтическая эффективность изна­чального соединения [33].

Эффективность

при неотложной терапии

В отличии от SSRI препаратов венлафаксину свойственна восходящая кривая соотношения дозировки и клинической реакции (табл. 7.9). Это увеличение эффективности на более высо­ких дозировках соответствует представлению