Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

7.Класифікація та нейропсихіатричні прояви гострої променеіюї хвороби.

8.Клінічна картина хронічної променевої хвороби.

9.Систематика психічних розладів, пов'язаних з наслідками ава­ рії на ЧАЕС.

10.Нейропсихічні прояви наслідків впливу неіонізуючого опромі­ нення (струмом високої та надвисокої частоти), електроструму, елект­ ромагнітних полів, ультрафіолетового та інфрачервоного променів.

11.Нейропсихіатричні наслідки ураження вібрацією, інтенсив­ ним звуком, ультра-, інфразвуком та впливу несприятливих геліо-, клімато-, метеорологічних умов.

12.Клінічна картина уражень природними галюциногенами. .

13.Нейропсихіатричні прояви ураження чадним газом, свинцем, тетраетилсвинцем, бензином, ртуттю, сірководнем, світильним газом, пестицидами, хлорорганічними речовинами тощо.

14.Принципи та методи психіатричної допомоги при екологічних катастрофах.

Глава 26

ПСИХОСОМАТИЧНІ Й СОМАТОПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ

У "Хармідах" Платон писав: "...величайшей ошибкой в лечении болезнеи является то, что єсть врачи для тела и врачи для души, поскольку одно неотдєлимо от другого...Ибо там, где целое чувствует себя плохо, часть его не может бьіть здоровой".

Понад 2000 років потому гіппократівська школа Коса про­ тиставила динамічно-гуморально-духовну (за своєю суттю — психосоматичну) концепцію механістично-органному спряму­ ванню школи Кнідоса.

Знамениті філософи Декарт, Спіноза, Лейбніц підтвердили перспективність поглядів Платона, Коса та їхніх послідовни­ ків. Так, Декарт розвинув теорію психофізичного дуалізму, створивши вчення про взаємозв'язок тіла і свідомості. Спіно­ за в антропологічній теорії стверджував, що все, що відбува­ ється з тілом, має відповідність у душі, а власне душа є нічим

Частина третя Клінічна психіатрія

іншим, як "ідеєю тіла". Лейбніц підґрунтям психофізичної взаємодії вважав гармонію тілесних і душевних процесів.

Ці й багато інших історичних наукових орієнтацій стали основою сучасних поглядів на психосоматичні і соматопсихічні розлади.

Психосоматичними (термін запропонував Heinrot, 1918) на­ зивають вторинні функціональні й органічні розлади внутріш­ ніх органів і систем, першопричиною виникнення і загострен­ ня яких є психологічні чинники.

Соматопсихічними (термін Jacobi, 1822) є психічні розлади, котрі розвиваються вторинно під час соматичних недуг, що не стосуються мозку. До останніх належать хворобливі стани се­ рцево-судинної, дихальної, травної, сечостатевої, ендокринної систем, опорно-рухового апарату, очей, крові, шкіри, а також екстракраніальні онкологічні захворювання, патологія вагітнос­ ті і післяпологового періоду та ін.

За даними експертів ВООЗ, майже 50 % стаціонарних лікар­ няних ліжок у світі займають пацієнти з психосоматичною па­ тологією.

Як свідчать результати наших досліджень (О. К. Напрєєнко, 1991), майже у 70 % соматично хворих виявляють психічні по­ рушення різного регістру й ступеня тяжкості.

Але показники поширення психосоматичних і соматопсихічних розладів неоднорідні через розходження в поглядах на їхні клінічні межі, різноманітність епідобстановки у тих чи тих регіонах, неоднакове трактування цих станів різними фа­ хівцями.

Етіологія і патогенез

Для розуміння причин і механізмів розвитку розглядуваних розладів доцільно нагадати особливості нормальних психо-со- матичних відношень. Тільки засвоївши їх, вдається визначити ту хитку межу між нормою і патологією.

У нормі взаємовплив психіки і соми найвиразніше виявля­ ється під час емоційних реакцій. Скажімо, радощів, гніву, стра­ ху тощо. Коли людина надто схвильована, ми кажемо: "стис­ нулося серце", "підкотив клубок до горла", "став блідим або почервонів", "упав камінь з серця" та ін. Всі ці образні висло­ ви вказують на соматичні зміни, що виникають під час емо­ ційних переживань. Спостерігаються психосоматичні відхи-

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

лення від емоційного компоненту. Наочно продемонстрували подібну реакцію малолітні бешкетники, які прогулювалися перед духовим оркестром з лимонами в руках, чим змусили музикантів припинити грати — надто посилилося слинови­ ділення.

Останній приклад вказує на можливість психосоматичних реакцій, що виникають за участі першої сигнальної системи. Але початковим пунктом може бути й дія через другу сигналь­ ну систему.

Наприклад, під час словесного опису лимона вторинно ви­ никає в уяві його образ, а відтак — і відповідна реакція сома­ тичної сфери.

Фізіологічні реакції на психічні процеси можуть відбувати­ ся в різних органах і системах організму: серцево-судинній (зміни серцебиття і кров'яного тиску, звуження або розши­ рення судин, унаслідок чого людина блідне або червоніє); ди­ хальній (прискорення, сповільнення, затримка); травній (по­ силення або сповільнення моторики шлунка і кишечнику, нудота, блювання, посилення або припинення виділення сли­ ни); статевій (ерекція, люмбрикація та ін.); м'язовій (тремтін­ ня, заціпеніння, збудливість) та ін. Як приклад поєднання со- мато-психічних процесів можна навести відчуття голоду, що виникає за порожнього шлунка. З'являються невдоволення, напруження, підвищується психічна і фізична активність, що спрямована на досягнення відчуття ситості. Відповідною точ­ кою фізіологічного механізму цього відчуття є гіпоглікемія, що розвивається під час недостатнього надходження їжі до організму. Деяким чином вона впливає на клітини мозку. Схо­ жі психічні зміни відбуваються й за дефіциту в організмі ріди­ ни, коли людина відчуває спрагу.

Психосоматичні взаємовідносини можуть набувати й стій­ кого патологічного характеру. Наприклад, відчуття страху зумовлює серцебиття, що в свою чергу наводить на думку про ураження серця. Така підозра сприяє збільшенню страху і по­ силенню неприємних відчуттів у ділянці серця. Тут йдеться про так званий позитивний зворотний зв'язок.

Характер цих взаємовідносин багато в чому залежить від конституційних особливостей суб'єкта. Так, у відповідь на емо­ ційне навантаження можуть виникати серцево-судинні реак­ ції, реакції з боку органів травлення або ж м'язові й т. ін.

Частина третя Клінічна психіатрія

Можна навести чимало прикладів незвичного прояву пато­ логічних психосоматичних впливів.

Так, Кеннон спостерігав у Центральній Африці плем'я вуду, яке протягом багатьох поколінь існувало ізольовано. Зреш­ тою його члени так звикли один до одного, що найстрашні­ шим покаранням було відлучення від племені. Це була справ­ жнісінька катастрофа для психіки нещасних — через кілька діб самотності вони гинули без будь-якого фізичного насильства.

Найімовірніша причина смерті — зупинка діяльності серця внаслідок аритмії і коронарного спазму. Таку раптову смерть було названо на честь племені — "смерть вуду".

Цікавий випадок трапився з французьким письменником Флобером. Описуючи картину отруєння героїні свого роману миш'яком, він так яскраво уявив собі це, що деякі ознаки отру­ єння виникли у нього самого.

Моделі подібних відносин створювали і в експериментах. Так, у Сухумському мавп'ячому заповіднику спостерігали стій­ кі судинні зміни у самців мавп після розлучення з самкою, з якою вони довго жили в одній клітці. Самку посадили в клітку іншого самця. Останній на очах у колишнього "чоловіка" упа­ дав за самкою. Через тривале "обурення" у ревнивця виникло нервове перенапруження, а згодом і стійко підвищився арте­ ріальний тиск.

Цінні дані отримали під час спостереження за хворими з фістулою шлунка. Вивчали зміни слизової оболонки. У стані розчарування, емоційного пригнічення, душевного диском­ форту, обурення або гніву посилюється діяльність шлунка, червонішає слизова оболонка і змінюється активність його сек­ реторної функції. Якщо названі емоційні стани підтримуються довго, збільшується ламкість тканинних мембран. А повторні психотравмівні ситуації призводять до появи ерозій на слизо­ вій оболонці, цяткоподібних крововиливів, а нерідко — і до пептичної виразки шлунка.

Етіологія і патогенез психосоматичних розладів досі з'ясо­ вані не остаточно. Певне, генез їхній має багатофакторний ха­ рактер. Різноманітні ланки пояснює теорія специфічності, що вказує на особливі (неусвідомлені). конфлікти, які зумовлюють специфічні розлади (Ф. Александер). Існують також певні осо­ бистості, для яких є типовими ті чи ті групи психосоматичних захворювань (Ф. Данбар). За неспецифічною теорією, будь-

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

який стрес може спричинити патологічні зміни в генетично ослабленому, "шоковому органі" (locus minoris resistentio). За теорією Г. Сельє, надмірна секреція кортизолу внаслідок реа­ кції системи гіпоталамус — гіпофіз — надниркова залоза на стрес призводить до структурних змін у органах і системах. Дж. Енгл вказує на появу в деяких особистостей у відповідь на стресогенну ситуацію "комплексу капітуляції" (пригнічений настрій, безпорадність та безнадія), що порушує гомеостатич­ ну рівновагу, збільшуючи сприйнятливість до інфекційних та інших патогенних чинників. Значний вклад внесли теорії кор- тико-вісцеральних взаємодій (розвивають ідеї невризму та умовних рефлексів за І. П. Павловим) та функціональних сис­ тем П. Анохіна тощо.

Класифікація

Першим найповнішу класифікацію психосоматичних роз­ ладів запропонував М. Блейлер (1970), який поділив їх на три види.

I. Так звані класичні психосомтози, тобто психосоматичні захворювання, супроводжувані органічною патологією внут­ рішніх органів і систем. До них належать есенціальна гіперте­ нзія, або ідеопатична (не пов'язана з інфекцією або фізичним подразненням), пептична виразки шлунка. Сюди зараховують також ішемічну хворобу серця, бронхіальну астму, що вини­ кають після ситуацій-стресів, запальні процеси кишечнику (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт), нейродер­ міт, ідеопатичну кропив'янку, деякі патології ендокринної си­ стеми та ін. Це нечисленна група.

II. Функціональні психосоматичні розлади, які спостерігаю­ ться найчастіше. Вони мають стійкий перебіг. У деяких випад­ ках їх зараховують до так званих системних неврозів. Йдеть­ ся тут про функціональні кардіальні реакції (деякі різновиди аритмії, стенокардії, коронарних спазмів), синкопе (неприто­ мність), гіпотензію, головний біль, хворобу Рейно, заїкання, енурез, невротичний тик, блювання, синдром подразнення тов­ стої кишки, більшість форм сексуальних порушень, функціо­ нальну неплідність та ін.

III. Психосоматичні розлади в ширшому (непрямому) розу­ мінні. Здоров'я порушується через особливості поведінки лю-

Частина третя Клінічна психіатрія

дини, що пояснюється характером особистості та її пережи­ ваннями. Тут слід назвати схильність до фізичних травм, опіків, так званого психогенного ожиріння, алкоголізму, токсикома­ нії та ін.

Бурені на підставі узагальнення досвіду понад 70 досліджень дійшов висновку, що люди, які схильні до виробничого або і побутового травматизму, зазвичай недисципліновані, безвід­ повідальні, неточні та недбалі.

У багатьох осіб гіперфагія (ненажерливість) ослаблює від­ чуття тривоги. Якість і кількість їжі також може стати індика­ тором психосоціальної позиції. Наприклад, Н. Мейлер ствер­ джує: "Політики не можуть бути худими. Худі люди на високих посадах не викликають довіри. У народів, які довго потерпали від голоду, їжа нерідко відіграє роль винагороди. її велика кіль­ кість є ознакою гараздів, престижності. Прагнення потовсті­ шати може бути захистом від небажаного одруження, ком­ пенсацією за поразку в соціальних відносинах". Показовий щодо цього приклад, який наводять Р, Конечний і М. Боухал (1983). Вони цитують одну надто огрядну жінку: "Ви дивуєте­ ся, що я люблю попоїсти? Та хіба у мене є на світі що-небудь, окрім їжі?".

Причини формування стану психічної залежності від ток­ сичних речовин (алкоголь, деякі препарати, тютюн та ін.) пе­ редусім пов'язані з особливостями характеру людини, її пе­ реживаннями, мікро- й макросоціальним оточенням. У другу І стадію хвороби формується фізична залежність. її наслідком можуть бути найрізноманітніші органічні соматичні відхи­ лення.

У разі куріння спостерігаються помірні локальні зміни у верхніх дихальних шляхах і вища захворюваність на легеневі 1 та серцево-судинні недуги. При алкоголізмі і наркоманіях — токсичний міокардит і мїокардіодистрофія, гепатит і цироз пе­ чінки, панкреатит, поліневрит, енцефалопатія і багато інших змін, що нерідко спричинюють смерть.

Б. Лубан-Плоцца і співавтори (1977) розрізняють такі групи психосоматичних розладів: 1) психосоматози; 2) функціональні синдроми (аналогічно Блейлеру); 3) конверсійні симптоми.

Останні виникають у відповідь на невротичний конфлікт, мають символічний характер і проявляються, головним чином, патологічними феноменами, що зачіпають діяльність органів '

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

чуття (амаврозом, сурдомутизмом, болем, анестезією) або по­ рушують моторику (параліч, парези, судоми, астазія, абазія, блювання, афонія, істеричний клубок) та ін.

Поняття "психосоматика" об'єднує низку феноменів, що їх складно сформулювати однозначно. Але можна виділити два аспекти: психосоматичні розлади та психосоматична ме­ дицина.

Психосоматична медицина визначає загальний підхід до надання медичної допомоги, концептуальною основою якої є комплексність сомато-психосоціальної взаємодії під час роз­ витку, в процесі перебігу та терапії хворих.

У DSM-IV психосоматичні розлади позначають категорію 316 — "Психологічні фактори, що впливають на соматичний стан". Сюди зараховують також розлади, що мають загальносоматичні симптоми, які зумовлені емоційними чинниками або сприяли їхній появі. Зазвичай тут ідеться про систему окре­ мих органів, діяльність яких контролює вегетативна нервова система. Наприклад, атопічний дерматит, поперековий біль, бронхіальна астма, гіпертензія, мігрень, виразкова хвороба і коліт.

Класифікують таким чином: 316 ... (назвати уточнений пси­ хологічний чинник, що впливає на ... /дати назву соматичної або неврологічної хвороби).

Вибирати назви слід на підставі чинників, що впливають на перебіг соматичної або неврологічної недуги. А саме:

1)психічний розлад;

2)психологічні симптоми;

3)особливості характеру пацієнта або механізми психологі­ чного захисту;

4)дезадаптивні моделі поведінки, пов'язані зі здоров'ям;

5)фізіологічна відповідь на стрес;

6)інші і нез'ясовані психологічні чинники.

УМКХ-10 термін "психосоматичні" не використовують, щоб не виникла думка, начебто у розвитку інших захворювань пси­ хологічні чинники не грають ролі. Розлади, описані в інших класифікаціях як психосоматичні, можуть бути схарактеризо­ вані в таких категоріях.

F45 — соматоформні розлади; F50 — розлади в прийманні їжі; F52 — сексуальна дисфункція; F54 — психологічні й поведінкові чинники, пов'язані з розладами або захворюваннями, зо*

Частина третя

Клінічна

психіатрія

класифіковані в інших розділах. Особливо важлива категорія F54. її використовують для позначення емоційного походжен­ ня фізичних розладів, класифікованих у інших (не про психіч­ ні розлади) розділах МКХ-10. Приклади: астма (F54 плюс J45); дерматит і екзема (F54 плюс L23 — L25); кропив'янка (F54 плюс L40), виразкова хвороба шлунка (F54 плюс К25); мукозний ко­ літ (F54 плюс К58); виразковий коліт (F54 плюс К54).

Поділ хвороб на психічні, соматичні, психосоматичні і соматопсихічні умовний. За будь-якого з названих варіантів хворобливих станів уражується весь організм. При цьому на всіх етапах розвитку хвороби численні зміни об'єднуються в патологічні комплекси за типом своєрідного "зачарованого кола":

Розберемося в такому "колі". Психічні розлади виникають під дією на мозок як соматогенних (інфекційно-алергічних, обмінних, судинних, інтоксикаційних, гіпоксичних та інших патологічних чинників, притаманних даній соматичній пато­ логії), так і психогенних впливів, тобто усвідомлення хворим своєї недуги, що загрожує життю. Крім того, психогенно травмівним є погіршення через соматичну хворобу соціального статусу або взаємин у сім'ї, на роботі тощо.

Своєю чергою психічні розлади, порушуючи центральну й периферичну вегетативну регуляцію внутрішніх органів і си­ стем, зумовлюють функціональні, а потім (нерідко) і органічні зміни в соматичній сфері, особливо в ділянках Locus minores resistentio (ослаблені генетично органи або внаслідок перене­ сеного в минулому патологічного процесу). Вторинний не­ сприятливий вплив на внутрішні органи може проявлятися неадекватною загальному стану поведінкою хворого, котра по­ яснюється неправильною особистою реакцією. Скажімо, па­ цієнт з ішемічною хворобою серця, будучи впевненим у тому, що в нього інфаркт міокарда (особисте реагування), попри ре-

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

комендації лікаря, "приковує" себе до ліжка. При цьому через гіпокінезію погіршуються функції міокарда і вінцевих судин серця. Аналогічно пояснюють контрактури та інші патологічні зміни у хворих на поліартрит або зі спаиковим процесом у оперованих з приводу виразкової хвороби та ін. Іноді неадек­ ватне ставлення пацієнтів до недуги, скажімо, надмірна актив­ ність, поглиблює зміни в соматичній сфері.

Обмеження низки соціальних функцій, наприклад, втрата через хворобу емоційно значущих контактів або припинення звичної інтелектуальної діяльності, звуження кола соціальних зв'язків тощо, є психогенно травмівними чинниками. Вони не­ гативно позначаються на психічній діяльності, а отже, на стані внутрішніх органів.

Подібні хворобливі комплекси, передусім, формуються в осіб з відповідною конституційно-типологічною схильністю, бо у них знижена резистентність до стресогенних впливів. Насамперед тут ідеться про людей з акцентуйованим, інфан­ тильним і психопатичним типами особистості. Найчастіше спостерігається неадекватне ставлення до недуги. Наприклад, розвивається іпохондрія, за якої пацієнт драматизує свій стан, безпричинно вважаючи, що тяжко, невиліковно, навіть смер­ тельно хворий. Але бувають і інші ситуації, коли він анозогнозично ставиться до своєї недуги. Всупереч порадам фахівців, поводиться легковажно, не усвідомлюючи небезпеки, не до­ тримує режиму.

Спостерігаються також депресивні, істероїдні та інші варі­ анти неадекватного реагування на повідомлення про соматичне захворювання. У такому разі йдеться про негармонійний тип "внутрішньої картини хвороби" (Л. А. Аурія). Психологічні і психопатологічні чинники ускладнюють соматичну патологію. Це є однією з причин її хронічного перебігу, "відхилення" від типових схем розвитку, що ускладнює надання медичної допо­ моги, негативно позначається на ефективності лікування, про­ філактики й реабілітації.

За етіопатогенетичними й клініко-динамічними ознаками соматопсихічні розлади класифікують (О. К. Напрєєнко, 1995) як непсихотичні, психотичні та дефекто-органічні.

Непсихотичні — невротичні, психопатичні, неврозоподібні і психопатоподібні розлади (астенічний, астено-депресивний, астено-іпохондричний, астено-абулічний, астено-апатичний,

Частина третя Клінічна психіатрія

тривожно-фобічний, обсесивно-фобічний, депресивний, депре­ сивно-іпохондричний, істерико-іпохондричний синдроми, псевдодеменція), котрі перебігають за типом: а) реакції; б) стійкого стану; в) патологічного розвитку особистості.

Психотичні розлади (коматозний, сопорний, приголомшен­ ня, астенічної сплутаності, деліріозний, онейроїдний, аментивний, потьмарення свідомості, параноїдний, депресивно-, тривожно-, галюцинаторно-параноїдний, сенесто-іпохондрич- ний, маніакально-параноїдний, кататонічнии, симптоматична манія, корсаковський синдром). За їхнім перебігом розрізня­ ють: 1) гострі симптоматичні; 2) підгострі (протраговані, про­ міжні, перехідні); 3) хронічні (затяжні).

Дефектноорганічні, або енцефалопатичні, розлади (прос­ тий психоорганічний, епілептиформний, корсаковський, псевдопаралітичний синдроми, неспецифічна органічна деменція).

Клініка

Серцево-судинна система. До найпоширеніших психосома­ тичних розладів належить ішемічна хвороба серця. За слова­ ми Ф. Данбара та деяких інших учених, вдвічі частіше вони бувають у "коронарних особистостей" з патерном поведінки типу А, Головні риси: честолюбність, прагнення до конкурен­ ції, ворожість, постійне відчуття дефіциту часу, надмірна втома, зосередження на життєвих обмеженнях, заборонах. До психосоціальних чинників ризику зараховують соціально-еконо­ мічні негаразди та інші тривалі ситуації-стресори.

Стенокардія, аритмія, коронарний спазм виникають пе­ реважно в осіб з поведінкою типу А на тлі тривалих тривог, дратливості, гніву, агресії, фрустрації. Стенокардія часто су­ проводжується атиповим болем за грудниною, задишкою, тахі­ кардією, котрі з'являються під час поглиблення тривоги, паніч­ ного розладу.

Спазми периферичних судин при хворобі Рейно безпосе­ редньо пов'язані з таким видом токсикоманії, як куріння, а та­ кож тривалим дистресом.

Соматопсихічні розлади при серцево-судинних захворюван­ нях виникають переважно з двох причин:

1) гіпоксія мозку (як наслідок зниження насосної функції серця, що призводить до погіршення мозкового кровообігу, а також поєднання вінцево-церебральних судинних змін);

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

2) психогенні механізми (наслідок переживань стосовно на­ бутих або уявних ускладнень кардіологічної патології).

У першому разі спостерігаються перехідні або стійкіші певрозоподібні й психопатоподібні стани, а також синдром безладної свідомості. Психогенії, насамперед, мають перебіг фобічних і тривожно-фобічних, рідше — депресивних, астено- і депресивно-іпохондричних порушень.

При інфаркті міокарда (у перші дні) нерідко з'являються тривога і гострі психоорганїчні синдроми, а в період реабі­ літації — порушення когнітивних функцій, депресії. Хворі скаржаться на безсоння, втому, неуважність, іпохондричність. Після операції на серці, крім психогенних синдромів, особливо на тлі погіршення загального стану, спостерігається деліріозне, деліріозно-аментивне і деліріозно-онейроїдне потьмарен­ ня свідомості.

При гіпертонічній хворобі і атеросклеротичних (поєднаних) змінах вінцевих та церебральних судин, залежно від стадії "основного" захворювання, формуються різноманітні психіч­ ні розлади — від неврастеноподібних до інтелектуально-мнес- тичних (у т. ч. неспецифічної органічної деменції). І у цих са­ мих хворих, особливо в разі поєднання судинної патології з іншими етіологічними й патогенетичними чинниками (сома­ тичне захворювання, алкоголізм, наслідки черепномозкової травми або нейроінфекції тощо), спостерігаються епізоди по­ рушення свідомості, параноїдного і депресивно-параноїдного станів, а також епілептиформні напади.

Синдром да Кости ("збуджене серце") описано під час гро­ мадянської війни в США (1871). Безпідставне переконання в тому, що розвинулася хвороба серця, супроводжується тахі­ кардією, задишкою, болем за грудниною, надмірною втомою. Цей синдром особливо поширений і нерідко призводить до появи інтенсивної тривоги, панічного стану.

Захворювання органів дихання. Психосоматичний меха­ нізм розвитку має синдром гіпервентиляції легенів: унаслідок генералізованої тривоги, панічного розладу дихання приско­ рюється, стає поверхневим, долучаються запаморочення, шум у вухах, головний біль, заніміння й поколювання в кінцівках, неприємні відчуття в ділянці серця, непритомність, а згодом — ядуха. Коронарна недостатність може спричинити смерть. На­ пади бронхіальної астми нерідко вперше виникають і рецидивують під впливом гніву, страху, збудження.

Частина третя

Клінічна

психіатрія

Для прикладу соматичного розладу можна навести тривогу й депресію у пацієнтів з хронічним бронхітом. За наявності гі­ поксемії можуть порушуватися когнітивні процеси.

Захворювання органів травлення. Можливість психосома­ тичних механізмів походження виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки і стравоходу підтверджують результа­ ти численних досліджень. Найчастіше вона уражує осіб, які зазнають стресогенних впливів. Ф. Александр зауважував, що нереалізоване кохання також є підсвідомим психологічним стимулом, котрий безпосередньо пов'язаний з психологічни­ ми процесами і призводить зрештою до появи виразки. Існу­ ють теорії і щодо інфекційного походження недуги. Психо­ патологічні симптоми можуть зумовлюватися гіперактивністю симпатичного відділу вегетативної нервової системи (сухість у роті, аерофагія, часті або рідкі випорожнення), істеричними проявами, тривожно-фобічними розладами. Біль у животі, у тому числі хронічний, іноді має психологічне підґрунтя. На­ приклад, психопатологічна симптоматика, котра супроводжу- і ється психалгією, інколи спричинює апендектомію за нормаль­ ного червоподібного відростка. Пригнічений настрій, емоційний дистрес, психосоціальні проблеми нерідко передують маніфес­ тації і рецидивам хвороби Крона, неспецифічного виразкового коліту, синдрому подразнення товстої кишки.

Захворювання травного каналу можуть розвиватися на тлі соматичного астенічного і астено-іпохондричного станів невро­ тичного регістру. Рідше спостерігаються нав'язливі, надцінні, а подеколи й паранояльні думки, переважно канцерофобічного характеру. Якщо при гастриті психічні розлади зазвичай обмежуються невротичними відхиленнями різного ступеня І' прояву, то при захворюваннях печінки (внаслідок інтенсивної І інтоксикації та інших порушень обміну речовин) спостеріга­ ються стійкі неврозо- і психопатоподібні стани з переважан­ ням депресивних, істероїдних, іпохондричних відхилень та їх поєднань. За значних порушень дезінтоксикаційної функції печінки можуть виникати практично всі форми зміни свідо­ мості — дисфорія і депресивно-параноїдні розлади. При гепатолентикулярній дистрофії внаслідок дегенеративних змін як печінкової, так і мозкових тканин психопатологічні відхилення вирізняються розмаїттям клініки (дисфорія, психопатоподібні зміни особистості, кататоно-параноїдні стани, епілептиформні

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

напади, інтелектуально-мнестичне зниження). При цирозі пе­ чінки спостерігаються інтелектуальне зниження, астено-, а зго­ дом і апато-абулічні розлади. У пацієнтів з демпінг-синдромом на тлі невротичних відхилень виникають гіпо- й гіперглікемічні вегетативні кризи. Майже у половини хворих після коло- й ілеостомії формуються депресивні та інші психопатологічні стани, спричинені переважно низкою психосоціальних проб­ лем через наявність стоми. При пухлинах органів травлення часто бувають депресія, сонливість, ангедонія.

Захворювання сечостатевої системи. До психосоматичних розладів, що спостерігаються в урологічній практиці, належать: так званий подразнений сечовий міхур (часте, іноді болісне сечовипускання і нетримання сечі), цисталгія (болісність у ділянці сечового міхура, підвищена його чутливість під час пальпації), біль під час сечовипускання (часто поєднується з "уретральним синдромом"). За відсутності яких-небудь патоморфологічних, інфекційних або інших об'єктивних змін у таких хворих спостерігаються стійкий невротичний депресив­ но-іпохондричний стан, патохарактерологічний розвиток осо­ бистості. Психогенну природу таких страждань засвідчує ефек­ тивність психотерапії.

При захворюваннях сечостатевої системи діапазон клініч­ них проявів соматопсихічних розладів широкий. У їхній появі (в разі гострої або хронічної ниркової недостатності) головну роль відіграють порушення водно-електролітного і кислотноосновного гомеостазу, білкового або ліпідного обміну, артері­ альна гіпертензія, патологічні аутоімунні процеси, які є суто соматогенними чинниками і зумовлюють органічні зміни в тканинах головного мозку. Внаслідок цього формуються не- врозо-, психопатоподібні розлади й психоорганічний синдром. У таких хворих можуть виникати тяжкі форми запаморочен­ ня — делірій, аменція, онейроїд, астенія зі сплутаною свідо­ містю, глибоке оглушення, кома. Виділяють три етапи фор­ мування нервово-психічної патології. Для першого характерні симптоми астенії різного ступеня прояву: спочатку — гіперстенічна астенія (інколи з іпохондричними проявами), потім — гіпостенічна, з елементами депресії, астено-абулії і діенцефальними пароксизмами. За поглиблення патологічних змін у нир­ ках і декомпенсації їхньої функції розвивається оглушення, а з часом — сопор і кома. Такі ускладнення іноді спостерігають-

Частина третя

Клінічна

психіатрія

ся й під час сеансів гемодіалізу. Вони спричинюються різкими змінами водно-електролітного обміну і перепадами мозкового кровообігу. Внаслідок хронічної уремічної інтоксикації, особ­ ливо за умов приєднання стійкої ренддьної гіпертензії, форму­ ється другий етап психічної патології, коли на описані ознаки функціонально-структурних розладів нашаровуються симпто­ ми структурно-органічних змін з п е р е в а ж н и м ураженням моз­ кових судин у діенцефальній ділянці. При цьому хворі поміча­ ють зниження пам'яті, шум у вухах, частий і сильний голов­ ний біль. Спостерігаються запаморочення, помітне погіршення самопочуття під час зміни погоди, а також навесні та восени. З цих ознак психоорганічного синдрому починає розвивати­ ся третій, енцефалопатичний, етап. Для н ь о г о характерні: гіпе­ рестезія, розумове і фізичне виснаження, запаморочення, епілептиформні напади, значне погіршення пам'яті, конкретність мислення, звуження кола зацікавлень, експлозивність та інші прояви неспецифічної органічної деменції.

Якщо немає значних порушень обміну речовин, психічні від­ хилення можуть виникати за механізмами психогенії. Напри­ клад, перші напади сечокам'яної хвороби, що супроводжують­ ся інтенсивними больовими відчуттями, можуть спричиняти емоційний дистрес, а подеколи — відчуття тривожного на­ пруження, очікування ускладнень і несприятливих у соціаль­ ному плані наслідків. Індивідуальні реакції не виходять за межі резервів особистості, і досить швидко їхня інтенсив­ ність зменшується до початкового рівня. Але у хворих з три­ вожно-уявними преморбідними особистісними якостями мо­ жуть розвиватися невротичні реакції, а коли напади бувають часто,— й стійкі астено-іпохондри'чний, астено-фобічний та депресивно-іпохондричний стани. У Н И З Ц І випадків, особли­ во за психосоціального обтяження, психопатологічні стани трансформуються в невротичний або психопатичний тип осо­ бистості.

За механізмом психогенії у більшості випадків формуються психічні розлади й при запальних захворюваннях органів се­ чостатевої системи. До причин розвитку психопатологічних станів у цієї групи хворих, з одного боку, належать психогеннотравмівні чинники, а з другого — в о н и м а ю т ь Д Є які спе­ цифічні риси, зумовлені особливою персоногенністю хвороб сечостатевої системи. У багатьох Пацієнтів виявляють внутрішньоособистісний конфлікт інтимного характеру (пережи-

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

ііання з приводу таких можливих наслідків хвороби, як без­ плідність і сексуальні розлади). Психотравмівним моментом можуть стати думки про венеричну хворобу, про те, що всі їхні біди є наслідком аборту і т. ін. Хоча насправді запальні захворювання органів сечостатевої системи найчастіше вини­ кають через інші причини.

З огляду на сказане серед описаного вище патологічного комплексу особливе значення мають психо-соціальні чинники. Передусім мова про так званий закритий механізм психічної травми, котра свідчить про набутий характер хвороби. Важ­ ливий також негативний вплив хвороби на міжособистісні іззаємини пацієнта з дружиною (чоловіком) або сексуальною партнеркою.

Динаміку розвитку психічних порушень при захворюван­ нях органів сечостатевої системи слід розділити на два етапи. Для першого етапу характерні: дратливість, зниження наст­ рою з відтінком тривожної ажитації, швидка фізична втомлю­ ваність і психічне виснаження, порушення сну, головний біль, коїтофобія. При цьому у чоловіків можуть спостерігатися сек­ суальні розлади у вигляді прискореної еякуляції, періодичного погіршення адекватних ерекцій на тлі збереження спонтан­ них, іноді — зниження лібідо тощо.

На другому етапі хворі скаржаться на пригнічений наст­ рій, загальну слабкість, втрату ініціативи, нахил до іпохонд­ ричних переживань, страхи (у тому числі ті, що належать до сфери інтимних спілкувань). Сексуальні розлади можуть ускладнюватися помітним зниженням лібідо, стійким погір­ шенням як адекватних, так і спонтанних ерекцій, стертим оргазмом.

Другий етап психічних і сексуальних розладів настає, пере­ важно, в разі затяжного, часто рецидивуючого, характеру за­ пальних захворювань внутрішніх статевих органів.

При ендокринних захворюваннях психічні розлади виника­ ють унаслідок впливу порушеної нейрогуморальної регуляції на обмінні процеси, а також психотравмівних перевантажень, що виникли після усвідомлення негативних соціальних наслід­ ків хвороби.

Для клініки психічних розладів цієї групи захворювань ха­ рактерні деякі закономірності. Перша з них полягає в тому, що у разі підвищення функції тієї чи тієї залози зазвичай по­ силюється й психічна функція. Наприклад, базедовій хворобі

Частина третя	Клінічна	психіатрія
•

властиві: гіперестезія, дратливість, прискорення мислення, помірна акатизія, схильність до фобій (іноді виникає страх смерті), інсомнія, послаблення пізнавальної здатності, концен­ трації уваги. Хвороба супроводжується зменшенням маси ті­ ла, вегетативними розладами з переважанням функціональної активності симпатичного відділу автономної нервової системи (тахікардія, тремор, іноді — судоми та ін.}, посиленням сухо­ жильних рефлексів. При тиреотоксикозі тяжкого ступеня опи­ сані вище розлади посилюються і доповнюються маніакаль­ ними, галюцинаторно-маячними, деліріозними, аментивними станами. На противагу згадуваній симптоматиці у хворих на мікседему спостерігаються сонливість, афективна загальмованість, сповільнення темпу мислення, іноді — маніакальноподібні психічні стани, параноя, галюцинації, брадикардія. Помітно погіршується фізична й психічна працездатність, знижуються рефлекси тощо.

Для гіперпаратиреозу характерні депресія, параноя, сплу­ таність свідомості. У хворих на гіпопаратиреоз бувають пору­ шення пам'яті, тривога, депресія, сплутаність свідомості. При синдромі Кушінга симптоматика розмаїта — від маніакальноподібного психотичного стану до депресивного з суїцидальними тенденціями. Хвороба Аддісона супроводжується сонли­ вістю, депресією, спостерігаються деліріозні стани. Частими проявами феохромоцитоми є тривога, страх, паніка, тремор, профузна пітливість, думки про неминучу загибель.

Другим загальним положенням є залежність особливостей психопатологічних проявів від стадії й тяжкості перебігу ен­ докринної хвороби. Наприклад, на тлі гіпотиреозу виника­ ють стани потьмарення свідомості, епілептиформні напади, кататонічні розлади. Для пацієнтів з природженим значним недорозвиненням щитоподібної залози (кретинізм) характер­ на затримка інтелектуального розвитку, що досягає ступеня ідіотії.

При порфірії спостерігаються тривога, загальна слабкість, пітливість, а в період загострення — депресія, ажитація, пара­ ноя, зорові галюцинації.

Закономірним є те, що в клінічній картині психічних розла­ дів домінують прояви гіпоабо гіперстенічної астенізації, на тлі якої формуються гострі або хронічні психотичні чи непсихотичні відхилення. У разі погіршення функціонування ендок­ ринних залоз прояви астенії наростають. При цьому можуть

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

формуватися астено-абулічні і апато-абулічні стани. Нерідко порушується психоорганічне коло, аж до неспецифічної орга-

і іічної деменції.

Ортопедія і травматологія. Психосоматичні механізми роз­ питку спостерігаються при таких хворобах сполучної тка­ нини, як системний червоний вовчак і ревматоїдний артрит. Розвиток і загострення цих хвороб пов'язують з хронічним дистресом, депресією, гнівливістю. Під час системних розла­ дів формуються психоорганічні синдроми. Тривога й депресія відіграють роль у розвитку остеоартриту.

При захворюваннях і травмах опорно-рухового апарату клі­ нічні прояви психічних розладів багато в чому визначаються ступенем обмеження рухової активності хворих й інтенсивніс­ тю больового відчуття. Виявляють перераховані нижче психо­ патологічні феномени, які на тлі фізичного дефекту сприяють формуванню певних якостей особистості. З'являються безпри­ чинні тривога за долю рідних, невпевненість у майбутньому, емоційна напруга, боязнь болю тощо. Зменшується почуття власної гідності. Астенія зумовлюється як органічним про­ цесом (інфекція, порушення обміну речовин та ін.), так і пси­ хологічною реакцією на психічну травму. У разі іпохондрії па­ цієнт надто переймається власним здоров'ям, сумнівається в можливості одужання, сприятливого перебігу "основної" не­ дуги, компенсації втраченої функції тощо. Все це має харак­ тер психогенно зумовленої нав'язливої ідеї. Впевненість у то­ му, що хвороба тяжка, гіперболізація її негативних наслідків (як для себе, так і для близьких), загальне нездужання, біль у різних частинах тіла може бути проявом психогенної депресії. Депресія, або субдепресія, спричинюється відчуттям безпорад­ ності, зміною соціального статусу, погіршенням взаємин на роботі, в сім'ї, недостатнім матеріальним забезпеченням, пе­ ревтомою, безсонням, наявністю косметичного дефекту і т. ін. Обсесивні симптоми (образні, афективно насичені з критич­ ним осмисленням, нав'язливі страхи, рідше — сумніви) мають психогенний характер. Вони поєднуються між собою і з асте­ нією, депресією, або субдепресією. Порушення мислення пе­ редусім полягає в появі компенсованих або декомпенсованих надцінних ідей, які є патологічно зміненою емоційно напру­ женою, домінуючою в свідомості реакцією на фізичний де­ фект, біль, соціальні наслідки хвороби. Психалгії (больові від­ чуття різної локалізації, зумовлені не об'єктивними змінами в

	Частина третя		Клінічна		психіатрія
9		Ї 1 _ ^ ^ ^ ^ ^ ^ _ ^ ^ _ ^ ^				£__

органах і тканинах, а хворобливими переживаннями) розви­ ваються під впливом ситуації-стресора. Вони можуть поєдну­ ватися зі справжніми больовими відчуттями й потенціювати їх. Тому важливо визначити питому вагу психалгій в клінічній картині. Це може бути окремий синдром невротичних розла­ дів, особливо у тих, хто зазнав інтенсивного болю в минулому. Інколи психалгії виникають як захисна реакція організму у відповідь на складну життєву ситуацію (гіперкомпенсація), іноді є проявом рентних установок. Вегетативно-судинні дистонічні розлади можуть бути наслідком впливу на централь­ ні структури вегетативної нервової системи інфекційно-алер­ гічних, патологічних обмінних, нейрогуморальних чинників, гіпоксії та ін. Істотну роль у загальній дезадаптації хворих відіграють порушення сну, уваги, роздратування, зниження апетиту з різних причин і, насамперед,— через біль та гіпо­ динамію.

Особливістю названих вище психопатологічних проявів у хворих з порушенням опорно-рухового апарату порівняно з такими в загальній популяції є їхня іпохондрична прив'яза­ ність до інтероцептивних відчуттів,

У разі впливу на мозок інфекції, гіпоксії, інтоксикації, пато­ логії процесів обміну, інших чинників, притаманних ортопе­ дичній патології, відчуття в кістково-м'язово-суглобовій системі нерідко переходить у інтероцептивну гіперпатію, спричинену зниженням порогу сприйняття больових подразників. Думки пацієнта фіксовані на ураженому органі, часто недужі скар­ жаться на локалізований біль, що відповідає рефлекторним зонам ураженої ділянки опорно-рухового апарату. Ці відчуття досить поліморфні, але один і той самий пацієнт однаково вка­ зує на локалізацію та оцінює їх (колючий, розпираючий, пеку­ чий біль та ін.). Хворобливі переживання зазвичай афективно насичені. Але стан емоційної сфери варіює в широких межах, аж до апатії, що часто спостерігається в разі гіподинамії. Остан­ ня пояснюється об'єктивними змінами в кістках, м'язах і суг­ лобах та (або) обсесивно-фобічним переживанням. При цьому іпохондрія може досягти маячного рівня, що супроводжується появою ідей впливу, самозвинувачення, а також зниженням активності та деяких вітальних функцій.

Скажімо, у половини хворих спостерігається пряма залеж­ ність між стадією хвороби (загострення або ремісія) і проявом

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

психічних розладів. У третини пацієнтів помічають так зване психосоматичне балансування. Тоді в разі поліпшення сома­ тичного стану актуалізується і загострюється психопатологіч­ на симптоматика. Майже в 18 % пацієнтів такої кореляційної залежності не встановлено. Психічні відхилення "відірвані" від органічної патології або останньої, за оцінкою фахівців-орто- педів, взагалі не помічається. При цьому біль має мігруючий характер, спостерігаються порушення схеми тіла, первинні розлади м'язового відчуття, що не відповідає топографічним зо­ нам спинномозкової і периферичної іннервації. Тобто йдеться про первинну психічну патологію, що супроводжується сенестопатіями, імітуючи симптоматику неіснуючої у даного пацієн­ та недуги.

Типових клінічних проявів психічних розладів для тієї чи тієї локалізації ортопедичної патології загалом не виявлено. Але спостерігається помірне збільшення частоти депресивних ре­ акцій з функціональною недостатністю нижніх кінцівок. Ма­ буть, це можна пояснити схильністю до гіподинамії. У хворих з наслідками травм хребетного стовпа також переважає де­ пресивна симптоматика, нерідко виявляють суїцидальні тен­ денції, рідше — апатію.

Онкологічні захворювання. За позамозкової локалізації пу­ хлини на початку хвороби (до виявлення об'ємного процесу) психічні порушення мають вигляд соматогенної астенії. У разі незадовільного загального стану вона поєднується з тривож­ ним напруженням і афективною лабільністю. При цьому до­ сить часто буває анозогнозичний тип ставлення до захворю­ вання, тобто хворий прагне "втекти від хвороби". Сам факт виявлення пухлин зазвичай є сильним психогенно травмівним моментом і може спричинити гнів, недовіру, тривогу, розпач. Нерідко розвивається реакція у формі тяжкої депресії, навіть із суїцидальними тенденціями. Найчастіше психіатричний діаг­ ноз формулюють як розлад адаптації. У міру посилення ра­ кової інтоксикації та інших соматичних порушень поступово наростають ознаки астенії, з'являється туга. На цьому тлі пері­ одично виникає тривожно-фобічний стан. Тривогу, страх та інші емоційні розлади може спровокувати потреба в промене- і хіміотерапії. При цьому психогенно зумовлені нудота, загаль­ на слабкість та інші соматичні відчуття виникають ще до почат­ ку лікування. У хворих з кахексією нерідко бувають деліріозні

Частина третя

Клінічна

психіатрія

розлади. Ілюзорні, галюцинаторні й маячні переживання час­ то спрямовані на медичний персонал. Цим можна пояснити підозріливість і неадекватність поведінки пацієнта. Психоло­ гічні відхилення зазвичай скороминучі. Але інколи спостері­ гаються депресивно-параноїдні стани, маячіння Катара, корсаковський синдром, які набувають протрагованого перебігу. В претермінальній стадії хвороби спостерігаються астено-абу- лічний, а потім і апато-абулічний стани, що досягають ступеня апатичного ступору. Це свідчить про надзвичайно тяжкий за­ гальний стан. Провісниками агонії у таких хворих часто буває муситуючии делірій або аменція, що переходить у кому. Іноді смерть настає після тривалої ейфорії.

Нервові хвороби. Серед психосоматичних розладів, що спостерігаються в клініці нервових хвороб, найпоширеніша психогенна гіперестезія. Вона проявляється підвищеною чутли­ вістю шкіри, загостренням зорових, слухових, смакових, ню­ хових відчуттів, що доходить, за словами В. Д. Тополянського і М. В. Струковського (1986), до "больової гіперпатії". Спостері­ гається також психогенне зниження тактильної і, особливо, больової, а також температурної чутливості шкіри та слизових оболонок, аж до повної анестезії (найчастіше при істеричних розладах). Гіперестезія нерідко поєднується з "психогенною невралгією і міалгією", які в разі локалізації больових відчут­ тів у міжреберних проміжках ліворуч у ділянці молочної зало­ зи часто призводять до іпохондричної фіксації — кардіо- і онкофобії. На неорганічну природу таких відчуттів вказує їхній "блукаючий" характер. Переважно вони є проявом маскова­ ної соматизованої депресії. Оскільки цей вид депресії часто має ендогенний характер, терміни "психогенна невралгія", "міалгія" та інші умовні. Афективні розлади лежать в основі цілої низки психогенних дискінезій: пишучого спазму (утруд­ нене, перекручене письмо), спазму в музикантів (піаністів, скрипалів та ін.), доярок, литкових м'язів у балерин та ін.

Соматопсихічні розлади спостерігаються в клініці багатьох неврологічних уражень. Значною мірою вони пояснюються психосоціальними проблемами хворих (інвалідизація, обме­ ження здатності до пересування, соціальна ізоляція та ін.). Так, у разі м'язової дистрофії в дітей спостерігаються туга, депре- і сія, гнівливість. При розсіяному склерозі з різних причин пацієнт стає нестриманим, тривожним, еифоричним. Можуть розвиватися маніакальні стани.

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

Акушерство і гінекологія. Психогенні психічні розлади спостерігаються переважно у перший і останній триместри вагітності. Насамперед вони зумовлюються страхом перед по­ логами і тривогою за розвиток плода. Інколи негативні пере­ живання є наслідком того, що вагітність небажана (у самотніх жінок) або складні стосунки з чоловіком, тяжкий матеріаль­ ний стан і т. ін. Психосоматичні механізми спостерігаються в разі сильного блювання вагітних. Психічні розлади і, переду­ сім, депресія можуть стати першопричиною звичних викид­ нів. Психогенний характер має так звана удавана вагітність, коли жінка, не маючи на те підстав, переконана в тому, що ва­ гітна. Такий стан інколи супроводжується аменореєю та інши­ ми ознаками ранніх строків вагітності. Різноманітні невротич­ ні розлади можуть виникати у жінок після медичного аборту. Л. Богдан (1983) описав синдром кувади (від франц. couvade — висиджування яєць): чоловік вагітної повідомив, що в нього з'явилися деякі ознаки вагітності, зокрема, нудота і загальна слабкість уранці, зубний біль тощо. У перші дні після пологів у багатьох жінок (найчастіше у тих, хто народив уперше або схильний до депресивного реагування, а також з "передменструальною напругою") з'являються надмірна емоційна лабі­ льність (від ейфорії до глибокої печалі), стан пригнічення, емо­ ційного напруження, дратливість. Приблизно через 2 тиж після пологів у породіль може бути післяпологовий психоз, який за перебігом істотно не відрізняється від такого в загальній попу­ ляції. Головним чином це буває у жінок, у яких у минулому спостерігалися психічні розлади, а також у тих, у кого обтяжений психіатричний сімейний анамнез. У 80 % випадків діагно­ стують афективний (переважно маніакальний) психоз. На дру­ гому місці за поширенням стоїть шизофренічний психоз і на третьому — психоорганічний. Під час діагностики таких роз­ ладів важливо з'ясувати наміри матері щодо малюка, бо іноді трапляються агресії стосовно дітей. Небезпечні також і суїцидальні наміри породіль.

Передменструальний синдром — комплекс психопатологіч­ них (дратливість, тривога, депресія) і соматичних (болючість молочних залоз, дискомфорт) симптомів, що з'являються за кілька діб до менструації, а після ЇЇ початку зникають. У період менопаузи частішають депресивні й тривожні стани, що супро­ воджуються припливами, гіпергідрозом та сухістю піхви.

Частина третя Клінічна психіатрія

Хвороби крові. При лейкемії, лімфомі, гемофілії серед пси­ хопатологічних симптомів найпоширеніші тривожність і пси­ хогенне блювання.

Опіки. У появі опіків певну роль відіграють психологічні і психосоціальні чинники. Так, опіки часто бувають у гіперактивних і розумово відсталих дітей, а також дітей з проблемних сімей. Серед дорослих опіки найчастіше виникають у недоум­ куватих і тих, хто зловживає алкоголем, наркотиками тощо. Соматопсихічні розлади у вигляді астенії, депресії, а у разі ін­ токсикації — й психотичної симптоматики, спостерігаються у понад третини пацієнтів з опіковою хворобою, особливо тоді, коли спотворена зовнішність.

Шкірні хвороби. Більшість дослідників до класичних психосоматозів зараховують нейродерміт, бо поява екзематозних змін при цьому захворюванні або їхнє загострення безпосе­ редньо пов'язані з емоційним дистресом (наприклад, смертю близької людини), зі стриманим гнівом, сексуальними пробле­ мами. Шкірні зміни настають на тлі стресу, хронічної тривоги, депресії (при кропив'янці, ангіоневротичному набряку). Ідіопатичний тип зазвичай не пов'язаний зі специфічними алер­ генами або якими-небудь фізичними збудниками. До цієї групи захворювань дехто пропонує зарахувати і простий лишай, вітиліго, псоріаз, атопічний дерматит, гніздову алопецію і шкір­ не свербіння.

Сенсорні розлади. В осіб з глухотою, що розвинулася до за­ своєння мови, частіше спостерігаються поведінкові розлади й соціальна самоізоляція, ніж психічні розлади. Якщо глухота швидко прогресує у людини, що вже вміє розмовляти, може розвинутися депресія. Було виявлено зв'язок глухоти з ма­ ячінням переслідування. Сліпота також стає підґрунтям для розвитку депресій і психосоціальної дезадаптації тоді, коли 1 втрачають зір не в дитинстві, а пізніше.

Діагностика

Під час діагностики психосоматичного розладу треба вияв­ ляти: соматичний розлад або патофізіологічний процес (наприк­ лад, енурез); головний психологічний чинник, з яким безпо­ середньо пов'язане виникнення або загострення соматичного І розладу; третю складову патологічного комплексу за типом "зачарованого кола" (патогенні чинники мікросоціуму).

Глава 26 Психосоматичні й соматопсихічні розлади

Диференціальну діагностику слід проводити з такими по­ рушеннями: соматизованими психотичними розладами (для них характерні множинні, часом мінливі скарги на органіч­ ні зміни, хоча об'єктивного підтвердження немає); іпохонд­ рією (надмірний неспокій з приводу соматичного здоров'я, "занурення" в неіснуючу або гіперболізовану хворобу); соматоформним розладом (неприємні фізичні відчуття, що їх описують з істероїдною демонстративністю, хоча результати соматичного дослідження і не засвідчують патології); дисморфофобією (патологічне, непіддатливе для логічної корекції переконання в неіснуючому фізичному дефекті); клінічними проявами основних форм психічних розладів (наприклад, з астенією, загальною слабкістю в разі ендогенної депресії); соматичними розладами при токсикоманіях (скажімо, з каш­ лем курця). Отже, головним диференціально-діагностичним критерієм психосоматичного розладу є наявність верифікованого хворобливого органічного або патофізіологічного процесу.

У разі повторного звертання хворого до психіатра потрібно його ретельно обстежити знову, аби не припуститися лікарсь­ кої помилки.

Лікування

Лікувальний комплекс включає: психологічну і психотера­ певтичну роботу з хворим; психологічну і психотерапевтичну допомогу членам його мікрооточення; застосування психотро­ пних препаратів (засобів та інших психокоригуючих методів у поєднанні з лікуванням, що його призначають терапевти).

Переважно застосовують транквілізатори (рудотель, радедорм, транксен, еглоніл, сибазон, реланіум, тазепам) і антиде­ пресанти (амітриптилін, ципраміл, прозак, зофолт, азафен та ін.). При психотичних розладах використовують також галоперидол, трифтазин, клопіксол, флюанксол, зипрексу, рисполепт, соліан і т. ін. їх призначають разом із коректорами (паркопан, циклодол) та загальнозміцнювальними засобами (полівітаміни, магне В6, берокка тощо). Окрім досягнення пси­ хотропного ефекту, мають на меті усунути больовий чинник, а також нормалізувати поведінкові реакції, змінені внаслідок болю і порушення соматичної сфери.

31*

Частина третя

Клінічна

психіатрія

При цьому слід ураховувати підвищену чутливість соматич­ но хворих до психотропних медикаментів, а іноді — й пара­ доксальну реакцію на них. Тому їх спочатку призначають у малих дозах, котрі збільшують залежно від індивідуальної реа­ кції і соматичного стану. Особливо обережними треба бути тоді, коли є хвороби паренхіматозних органів. Провідною має бути психотерапія.

Профілактика

Профілактику психосоматичних і соматопсихічних розла­ дів традиційно ділять на первинну, вторинну і третинну. Пер­ винна профілактика полягає в ранньому виявленні чинників, які сприяють появі психосоматичних розладів, а також ефек­ тивному лікуванні соматичних захворювань та призначенні заходів з метою недопущення соматопсихічних розладів. У межах вторинної профілактики проводять лікувальні й соці­ альні заходи, спрямовані на запобігання рецидивам як сома­ тичної хвороби, так і пов'язаних з нею психічних відхилень. Для цього паралельно із заходами, що стосуються соматичної сфери, проводять підтримувальні курси психокорекції в ам­ булаторних або стаціонарних умовах. Третинну профілакти­ ку призначають, аби запобігти різним формам патологічного розвитку особистості або психічному дефекту. Для цього ана­ лізують структуру зміненої хворобою особистості і патогномонічні клінічні прояви та психотравмівні обставини. Потім проводять заходи щодо усунення або дезактуалізації озна­ чених ситуацій (стресорів), переорієнтації особистості на по­ зитивні соціальні аспекти. У разі органічної церебральної патології проводять відповідне етіологічне й патогенетичне лікування.

Прогноз

Прогноз визначають комплексно: за критеріями, прийняти­ ми стосовно тих або тих груп соматичних захворювань з ура­ хуванням особливостей психічної патології.

Експертиза

Військову, трудову і судово-психіатричну експертизи про­ водять за тим самим принципом, що й прогнозування.