33_Metodichki_dlya_stud_akush_i_ginekolog / Современные методы планирования семьи. Контрацепция.Word

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Новосибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России)

Факультет: педиатрический

Кафедра: акушерства и гинекологии

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой, д.м.н. профессор

И.О. Маринкин__________

«___» _________ 2012 г.

Методические указания для работы студентов 4 курса на практическом занятии по теме:

«Планирование семьи и современные методы контрацепции»

Дисциплина: ОПД Ф. 17 «Акушерство и гинекология»»

По специальности: 060103 «Педиатрия»

Форма обучения очная

Разработчики: В.Р. Мухамедшина, А.В. Усова, Т.М. Соколова

К.Ю.Макаров,

Рассмотрено на заседании кафедры от 01.09. 2012,

№ протокола___2____

Актуальность:

Планирование семьи - часть государственной программы, направленной на охрану репродуктивного здоровья населения. Огромная роль медработника в профилактике абортов, венерических заболеваний, пропаганда методов контрацепции, здорового образа жизни. Виды обслуживания, которые делают эту практику возможной, включают санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирование семьи, обеспечение противозачаточными средствами, просвещение по вопросам семьи и брака, а также организацию соответствующих служб и мероприятий. Планирование семьи является существенным элементом первичной медицинской помощи необходимым для сохранения здоровья и обеспечения регуляции детородной функции для рождения только желанных детей.

Цель занятия: изучить со студентами задачи, программы планирования семьи, использования современных методов контрацепции.

Входные компетенции: знание понятия "Планирование семьи", иметь представление о репродуктивном здоровье его охране, а так же знание современных методов контрацепции.

Студен должен знать: определение понятия «Планирование семьи» (ВОЗ 1970 г.),определение понятия «репродуктивного здоровья» (ВОЗ 1970 г.), охраны реп­родуктивного здоровья; о методах современной контрацепции для пла­нирования семьи.

Студент должен уметь: освоить методы расспроса пациентов. Соблюдать правила медицинской деонтологии, в том числе специфические принципы деонтологии работников службы планирования семьи, которые связаны с проблемами менструального цикла, половой функции, любовных и семейных отношений, регулирования рож­даемости. Установить тесный контакт с пациенткой уже при первой встрече, при общении соблюдать исключи­тельную деликатность и тактичность. Внимательно и терпеливо выслушать пациентку, подробно расспросить, без высокомерия, в спокойной беседе. Относиться к больному как к личности с особенностями характера и переживаниями, не игнорировать естественную стыдливость женщины. Никаких посторонних разговоров. Анамнез по интимным вопросам собирать постепенно в процессе сложившейся доверительной беседы и гинекологического осмотра. Тактично сообщать о каких-либо отклонениях в состоянии здоровья. Пациентка должна получить в доступной для нее форме грамотную консультацию по вопросам планирования семьи, включая проблемы с заболеваниями, передающимися половым путем, и сексологи­ческие проблемы. При выборе метода контрацепции учитывать имеющиеся знания у пациентки и сведения, полученные ею от медицинского работника в результате проведенной беседы и обследования, ее личные пожелания.

План занятия:

9.00-10.00- Контроль исходных знаний студентов. Обсуждение результатов. Разбор понятия – планирование семьи, классификация методов контрацепции, разбор каждого из видов контрацепции

10.00-10.15-Перерыв

10.15- 11.15-Продолжение обсуждения темы контрацепция, присутствие в гинекологическом отделении

11.15-11.30-Перерыв

11.30- 12.40-Курация. Учебная комната, обсуждение возникших вопросов у студентов

Хронокарта практического занятия — 180 мин.

1	Знакомство с целью занятия. Оценка исходного уровня знаний студентов	Учебная комната	20 мин.
2	Разбор теоретического материала. Демонстрация видеофильма.	Учебная комната	90мин.
3	Работа в гинекологическом отделении	Роддом	30 мин.
5	Подведение итогов занятий. Вопросы студентов	Учебная комната	30 мин.
6	Домашнее задание	Учебная комната	10 мин.

Наглядные пособия.

фантом, рисунки, таблицы,

Материалы для оценки знаний студентов:

1)контрольные вопросы для оценки готовности студентов к занятию

2)контрольные тесты

Контрольные вопросы

1. Что такое Планирование семьи?

2. Виды контрацепции

3. Гормональная контрацепция-классификация

4. Комбинированные оральные контрацептивы-классификация, механизм действия

5. Показания и противопоказания к назначению КОК

6. Как правильно подбирать КОК

7. Правила пропущенных таблеток

8. Механизм действия прогестиновых контрацептивов

9. Новые формы комбинированных контрацептивов

10. Внутриматочная контрацепция-механизм действия

11. Противопоказания к установке ВМК

12. ВМК-Мирена

13. Барьерные методы контрацепции

14. Химические методы контрацепции

15. Мужская и женская стерилизация

16. Естесственные методы контрацепции

Примеры тестовых заданий

001. Брак бесплодный, если при половой жизни без применения контрацептивов беременность не наступает:

а) 0,5 года

б) 1 год

в) 2,5 года

г) 5 лет

002. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты применяются у больных:

а) со склерокистозом яичников

б) с адренобластомой яичника

в) с адрено-геннтальным синдромом

г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

003. При дискинезии гонад восстановление генеративной функции:

а) возможно длительной циклической терапией половыми гормонами

б) достигается стимуляцией овуляции

в) обеспечивается клиновидной резекцией яичников

г) как правило, бесперспективно

004. Осложнением, чаще всего возникающим при введении ВМС является:

а) истмико-цервикальная недостаточность

б) внематочная беременность

в) привычный выкидыш

г) острая инфекция .

д) тромбоз вен таза

Литература:

1. Лекции кафедры

2. Гинекология : учебник для студентов медицинских вузов : [Рек. отраслевым мин-вом]/ ред. Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. -3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, 2009

3. Вольф, Альфред С. Атлас детской и подростковой гинекологии : пер. с нем. / А. С. Вольф, Ю. Э. Миттаг ; ред. В. И. Кулаков. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 304 с. : ил.

4. Гинекологические заболевания : Вып.3/ ред. В. Н. Серов. - М.: Литтерра, 2008. - 176 с.: ил.

5. Гуркин Ю.А. Детская и подростковая гинекология : руководство для врачей / Ю. А. Гуркин. - М.: Мед. информ. агентство, 2009. - 696 с

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

В настоящее время наиболее эффективным методом предупреждения нежелательной беременности признана гормональная контрацепция, основанная на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГОРМОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Каждая таблетка комбинированных оральных контрацептивов (КОК) содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента КОК применяют синтетический эстроген —этинилэстрадиол, в качестве прогестагенного — различные синтетические прогестагены (синоним — прогестины).

Механизм контрацептивного действия КОК:

●подавление овуляции;

●сгущение шеечной слизи;

●изменение эндометрия, препятствующее имплантации.

Контрацептивное действие КОК обеспечивает прогестагенный компонент. Этинилэстрадиол в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений при приёме КОК).

КЛАССИФИКАЦИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

Химические синтетические прогестагены — стероиды; их классифицируют по происхождению. Подобно естественному прогестерону, синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия. Этот эффект обусловлен взаимодействием синтетических прогестагенов с ПР эндометрия. Помимо влияния на эндометрий, синтетические прогестагены действуют также и на другие органы — мишени прогестерона. Благоприятны для оральной контрацепции антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты прогестагенов, нежелательны — андрогенное действие прогестагенов. Остаточный андрогенный эффект нежелателен, так как клинически может проявляться появлением акне, себореей, изменением липидного спектра сыворотки крови, изменением толерантности к углеводам и увеличением массы тела вследствие анаболического действия.

По выраженности андрогенных свойств прогестагены можно разделить на следующие группы:

●Высокоандрогенные прогестагены (норэтистерон, линэстренол, этинодиол).

●Прогестагены с умеренной андрогенной активностью (норгестрел, левоноргестрел в высоких дозах, 150–250 мкг/сут).

●Прогестагены с минимальной андрогенностью левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут, в том числе трёхфазный),

этинилэстрадиол+гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон).

Антиандрогенным эффектом обладают ципротерон, диеногест и дроспиренон, а также хлормадинон. Клинически антиандрогенное действие ведёт к уменьшению андрогензависимых симптомов — акне, себореи, гирсутизма. Поэтому КОК с антиандрогенными прогестагенами применяют не только для контрацепции, но и для лечения андрогенизации у женщин, например при СПКЯ, идиопатической андрогенизации и некоторых других состояниях.

Побочные эффекты чаще возникают в первые месяцы приёма КОК (у 10–40% женщин), в последующее время их частота снижается до 5–10%. Побочные эффекты КОК принято разделять на клинические и зависящие от механизма действия.

Избыточное влияние эстрогенов:

●головная боль;

●повышение АД;

●раздражительность;

●тошнота, рвота;

●головокружение;

●мастодиния;

●хлоазма;

●ухудшение состояния варикозных вен;

●ухудшение переносимости контактных линз;

●увеличение массы тела. ●головная боль;

●депрессия;

●раздражительность;

●уменьшение размера молочных желёз;

●снижение либидо;

●сухость влагалища;

●межменструальные кровотечения в начале и середине цикла;

●скудные менструации.

Избыточное влияние прогестагенов:

●головная боль;

●депрессия;

●утомляемость;

●угревая сыпь;

●снижение либидо;

●сухость влагалища;

●ухудшение состояния варикозных вен;

●увеличение массы тела.

Недостаточный прогестагенный эффект:

●обильные менструации;

●межменструальные кровотечения во второй половине цикла;

●задержка менструации.

Если побочные эффекты сохраняются дольше чем 3–4 мес после начала приёма и/или усиливаются, то следует сменить или отменить контрацептивный препарат.

Серьёзные осложнения при приёме КОК крайне редки. К ним относят тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии). Для здоровья женщин риск этих осложнений при приёме КОК с дозой этинилэстрадиола 20–35 мкг/сут очень мал — ниже, чем при беременности. Тем не менее наличие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокие степени ожирения, артериальная гипертензия и т.д.) служит относительным противопоказанием к приёму КОК. Сочетание двух и более перечисленных факторов риска (например, курение в возрасте старше 35 лет) вообще исключает применение КОК.

Абсолютные противопоказания к приёму КОК:

●тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии (в том числе в анамнезе), высокий риск тромбоза и тромбоэмболии (при обширном оперативном вмешательстве, связанном с длительной иммобилизацией, при врождённых тромбофилиях с патологическими уровнями факторов свёртывания);

●ишемическая болезнь сердца, инсульт (наличие в анамнезе цереброваскулярного криза);

●артериальная гипертензия с систолическим АД 160 мм рт.ст. и более и/или диастолическим АД 100 мм рт.ст. и более и/или с наличием ангиопатии;

●осложнённые заболевания клапанного аппарата сердца (гипертензия малого круга кровообращения, фибрилляция предсердий, септический эндокардит в анамнезе);

●совокупность нескольких факторов развития сердечнососудистых заболеваний (возраст более 35 лет, курение, диабет, гипертензия);

●болезни печени (острые вирусные гепатиты, хронический активный гепатит, цирроз печени, гепатоцеребральная дистрофия, опухоль печени);

●мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;

●сахарный диабет с ангиопатией и/или длительностью заболевания более 20 лет;

●рак молочной железы, подтверждённый или подозреваемый;

●курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет;

●лактация в первые 6 нед после родов;

●беременность.

ПРАВИЛА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОДБОРА КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

КОК подбирают женщинам строго индивидуально с учётом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. Подбор КОК производят по следующей схеме:

●Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинекологического статуса и определение категории приемлемости метода комбинированной оральной контрацепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ.

●Выбор конкретного препарата с учётом его свойств и при необходимости лечебных эффектов; консультирование женщины о методе КОК.

●Наблюдение за женщиной в течение 3–4 мес, оценка переносимости и приемлемости препарата. При необходимости — решение о смене или отмене КОК.

●Диспансерное наблюдение за женщиной в течение всего времени использования КОК.

В соответствии с заключением ВОЗ к оценке безопасности применения КОК не имеют отношения следующие методы обследования:

●обследование молочных желёз;

●гинекологическое обследование;

●обследование на наличие атипических клеток;

●стандартные биохимические тесты;

●тесты на ВЗОМТ, СПИД.

Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном.

Трёхфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо). Кроме того, трёхфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности.

При выборе препарата следует учитывать особенности состояния здоровья пациентки :

Акне и/или гирсутизм, гиперандрогения - препараты с антиандрогенными прогестагенами

Нарушение менструального цикла - КОК с выраженным прогестагенным эффектом (марвелон, микрогинон, (дисменорея, дисфункциональные маточные фемоден, жанин). При сочетании дисфункциональных маточных кровотечения, олигоменорея) кровотечений с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия продолжительность лечения должна составлять не менее 6 мес

Эндометриоз -Монофазные КОК с диеногестом, левоноргестрелом, дезогестрелом или гестоденом, а также гестагенные КОК показаны к использованию в длительном режиме. Применение КОК может способствовать восстановлению генеративной функции

При предыдущих приёмах КОК наблюдали плохой контроль менструального цикла (в случаях, когда другие причины, кроме приёма КОК, исключены) - Монофазные или трёхфазные КОК (Три-Мерси

Эстрогензависимые побочные эффекты - Снижение дозы этинилэстрадиола Переход с 30 на 20 мкг/сут этинилэстрадиола. Переход с трёхфазных на монофазные КОК

Гестагензависимые побочные эффекты -Снижение дозы прогестагена. Переход на трёхфазный КОК. Переход на КОК с другим прогестагеном

Снижение либидо- Переход на трёхфазный КОК. Переход с 20 на 30 мкг/сут этинилэстрадиола

Депрессия - Переход на трёхфазный КОК. Переход с 20 на 30 мкг/сут этинилэстрадиола

Угревая сыпь - Переход на КОК с антиандрогенным эффектом

Нагрубание молочных желёз –Переход с трёхфазного на монофазный КОК Переход на этинилэстрадиол+дроспиренон. Переход с 30 на 20 мкг/сут этинилэстрадиола

Основные принципы наблюдения женщин, применяющих КОК, заключаются в следующем:

●в ежегодном гинекологическом обследовании, включающем кольпоскопию и цитологическое исследование;

●в осмотре молочных желёз каждые полгодагод (у женщин, в анамнезе которых отмечены доброкачественные опухоли

молочных желёз и/или рак молочной железы в семье), проведении маммографии один раз в год (у пациенток в перименопаузе);

●в регулярном измерении АД: при повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и более — прекращение приёма КОК;

●в специальном обследовании по показаниям (при развитии побочных эффектов, появлении жалоб).

При нарушениях менструальной функции — исключение беременности и трансвагинальное ультразвуковое сканирование матки и её придатков.

ПРАВИЛА ПРИЁМА КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Все современные КОК выпускают в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приёма (21 таблетка — по одной в день). Существуют также упаковки с 28 таблетками, в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов («пустышки»). В таком случае упаковки следует принимать без перерыва, что уменьшает вероятность того, что женщина забудет вовремя начать приём следующей упаковки.

Женщинам с аменореей следует начинать приём в любое время при условии достоверно исключенной беременности. В первые 7 дней требуется использовать дополнительный метод контрацепции.

Женщинам, кормящим грудью:

●ранее чем через 6 нед после родов КОК не назначают;

●в период от 6 нед до 6 мес после родов, если женщина кормит грудью, использовать КОК только в случае крайней необходимости (метод выбора — минипили);

●более чем через 6 мес после родов КОК назначают:

♦при аменорее — см. раздел «Женщины с аменореей»;

♦при восстановленном менструальном цикле — см. раздел «Женщины с регулярным менструальным циклом».

ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ РЕЖИМ НАЗНАЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Пролонгированная контрацепция предусматривает увеличение продолжительности цикла от 7 нед до нескольких месяцев. Пролонгированную контрацепцию можно применять не только с целью отсрочки менструаций, но и с лечебной целью. Например, после хирургического лечения эндометриоза в непрерывном режиме в течении 3–6 мес, что значительно снижает симптомы дисменореи, диспареунию, способствует повышению качества жизни пациенток и их сексуальную удовлетворённость.

ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ТОЛЬКО ПРОГЕСТАГЕН (МИНИПИЛИ)

Оральные контрацептивы минипили содержат только микродозы прогестагенов (300–500 мкг), что составляет 15–30% дозы прогестагена в комбинированных эстрогенгестагенных препаратах.

Механизм контрацептивного действия минипили складывается из следующих факторов:

●шеечный фактор — под влиянием минипили уменьшается количество шеечной слизи, повышается её вязкость, что обеспечивает снижение пенетрирующей способности сперматозоидов в периовуляторном периоде;

●маточный фактор — применение минипили приводит к изменениям эндометрия, препятствующим имплантации (преждевременная секреторная трансформация, а при длительном применении — атрофия эндометрия);

●трубный фактор — минипили обусловливают замедление миграции яйцеклетки по маточной трубе вследствие снижения сократительной активности маточных труб;

●центральный фактор — у 25–30% пациенток минипили подавляют овуляцию.

Контрацептивная эффективность минипили — 0,3–9,6 беременностей на 100 женщин/лет.

К основным препаратам класса относят микролют, экслютон, чарозетту. Минипили принимают в непрерывном режиме в одно и то же время суток, начиная с 1го дня менструального цикла. Поскольку при этом в большинстве случаев овуляцияу женщин сохраняется, надёжная контрацепция может быть достигнута только при тщательном облюдении режима приёма минипили (отклонение во времени приёма не более 3 ч). После родов, если женщина кормит грудью, приём препарата начинают через 6–8 нед после рождения ребёнка.

Показания:

●период лактации (спустя 6 нед после родов) — минипили не влияют на продолжительность лактации, количество и качество молока;

●наличие противопоказаний к назначению эстрогенов (ряд экстрагенитальных заболеваний) или эстрогензависимые осложнения в анамнезе;

●репродуктивный возраст, включая поздний, пременопауза;

●ожирение.

Противопоказания те же, что при назначении КОК.

Побочные эффекты:

●нарушения менструального цикла;

●тошнота, рвота;

●депрессия;

●увеличения массы тела;

●снижение либидо;

●головная боль, головокружение;

●нагрубание молочных желёз.

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Классификация

●Инъекции — медроксипрогестерон.

●Импланты — дезогестрел.

●Трансдермальная контрацептивная система.

●Внутриматочная гормональная система, выделяющая левоноргестрел (мирена ).

●Вагинальное кольцо — этоногестрел+этинилэстрадиол (НоваРинг ).

ИНЪЕКЦИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ДЕПОПРЕПАРАТЫ)

Механизм действия:

●подавление овуляции;

●сгущение цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки;

●изменение структуры эндометрия, что затрудняет имплантацию;

●снижение сократительной активности маточных труб.

ПОДКОЖНЫЕ ИМПЛАНТЫ (КАПСУЛЫ)

Механизм действия:

●подавление овуляции — происходит в результате ингибирующего воздействия на гипоталамогипофизарнояичниковую систему и, как следствие этого, наблюдают подавление секреции гонадотропинов ЛГ и ФСГ;

●воздействие на эндометрий — характеризуется торможением пролиферативных процессов и развитием атрофических изменений в слизистой оболочке матки, что препятствует имплантации;

●изменение консистенции цервикальной слизи, что затрудняет и нарушает пенетрацию сперматозоидов;

●предполагают возможность воздействия левоноргестрела на активность ферментов, участвующих в процессе проникновения сперматозоидов в яйцеклетку.

ТРАНСДЕРМАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА ЕВРА©

Трансдермальная контрацептивная система евра — комбинированный эстрогенгестагенный контрацептив. Евра — тонкий пластырь бежевого цвета, каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэльгестромина (биологически активный метаболит этинилэстрадиол+норгестимата). По дозировкам поступающих в кровь гормонов система евра соответствует микродозированным оральным контрацептивам. В системный кровоток в сутки поступает150 мкг норэльгестромина и 20 мкг этинилэстрадиола.

В течение одного менструального цикла используют 3 пластыря, каждый из которых накладывают на 7 дней. Заменить пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем следует сделать 7дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция. Механизм контрацептивного действия системы евра подобен механизму действия КОК.

ГОРМОНСОДЕРЖАЩИЕ ВМК

В настоящее время довольно широко используют гормональное внутриматочное средство мирена, представляющее собой левоноргестрелрилизинговую систему, сочетающую высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных контрацептивов (КОК и подкожных имплантов) с удобствами и длительным действием ВМК. Срок использования мирены составляет 5 лет, хотя контрацептивный эффект сохраняется до 7 лет.

Механизм действия мирены основан на сочетании механизмов действия ВМК и левоноргестрела, за счёт которых: ●подавляется функциональная активность эндометрия: тормозится пролиферация эндометрия, развивается атрофия эндометриальных желёз, псевдодецидуальная трансформация стромы и сосудистые изменения, что препятствует имплантации;