33_Metodichki_dlya_stud_akush_i_ginekolog / КО сем. Аном.РД

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Новосибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России)

Факультет: педиатрический

Кафедра: акушерства и гинекологии

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой, д.м.н. профессор

И.О. Маринкин__________

«___» _________ 2012 г.

Методические указания для работы студентов 4 курса на практическом занятии по теме:

«Аномалии родовой деятельности»

Дисциплина: ОПД Ф. 17 «Акушерство и гинекология»»

По специальности: 060103 «Педиатрия»

Форма обучения очная

Разработчики: доценты В.В. Кузьмина, З.Б. Хаятова

Рассмотрено на заседании кафедры от 01.09. 2012,

№ протокола___2____

Актуальность изучаемой проблемы:

Одной из важнейших задач, стоящих перед персоналом родовспомогательных учреждений, является обеспечение бла­гоприятного исхода беременности и родов для матери и пло­да — рождение здорового ребенка при сохранении здоровья матери. Для достижения этих целей медицинский персонал должен хорошо знать особенности патологического течение родового акта, осложнившихся развитием аномальной родовой деятельности и уметь оказывать необходимый объем помощи роженице и новорожденному.

Цель обучения:– научить обучающихся основным принципам ведения родов, осложнившихся развитием аномалий родовой деятельности, принципам диагностики и лечения.

Входные компетенции: физиология родового акта

Студент должен знать принципы организации работы родового блока, современные методы обследования беременных, рожениц и родильниц в родовом блоке,

Студент должен уметь назначить адекватное лечение при развитии различных форм аномалий родовой деятельности, оказать лечебно-профилактическую помощь, направленную на сохранение здоровья беременных, рожениц и родильниц, профилактику материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Совершенствовать навыки ведения патологических родов.

План занятия:

9.00-9.45- Контроль исходных знаний студентов. Обсуждение результатов.

9.45-10.00-перерыв

10.00-10.45- изучают причины предлежания плаценты, клинику, методы диагностики, осложнения для матери и плода при данной патологии

10.45-11.00- перерыв

11.00- 11.45- обсуждения темы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, присутствие в родовом зале,

11.45-12.00-перерыв

12.00-12.40- Подведение итогов занятия. Решение ситуационных задач.

Хронокарта занятия

№	Этапы семинарского занятия	Продолжительность (мин)	Содержание этапа и оснащенность
1.	Организация занятия	5	Проверка посещаемости
2.	Формулировка темы и цели	5	Преподавателем объясняется тема и ее актуальность, цели занятия
3.	Контроль исходного уровня знаний, умений	15	Тестирование, индивидуальный или письменный опрос
4.	Раскрытие учебно-целевых вопросов	10	Инструктаж обучающегося преподавателем (ориентировочная основа деятельности)
5.	Самостоятельная работа обучающихся: курация больных запись результатов обследования в историю болезни; разбор курируемых пациенток;	120	Работа в отделении
6.	Итоговый контроль знаний письменно или устно с оглашением оценки клинического ординатора.	20	Тесты по теме.
7.	Задание на дом (на следующее занятие)	5	Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания (составить схемы, алгоритмы, таблицы и т.д.)
	Всего:	180

Наглядные пособия.

Истории болезни, методические рекомендации

Материалы для оценки знаний студентов:

1.Контрольные тесты для оценки исходных знаний студентов

2.Контрольные вопросы для оценки готовности студентов к занятию

3 Ситуационные задачи

Примеры тестовых заданий:

1.Что не входит в классификацию аномалий родовой деятельности?

1. схватки-предвестники;

4. слабость родовой деятельности;

3. чрезмерно сильная родовая деятельность;

4. дискоординированная родовая деятельность;

5. патологический прелиминарный период

2. Частота аномалий родовой деятельности?

1. 10-12%.

2. 13-15%.

3. 15-17%

4. 18-20%.

5. 25%

3. Какой из видов аномалий родовой деятельности встречается чаще?

1. первичная слабость родовой деятельности;

2. вторичная слабость родовой деятельности;

3. дискоординированная родовая деятельность;

4. чрезмерная родовая деятельность;

5. все перечисленное

4. Как часто встречается первичная слабость родовой деятельности?

1. 2-3%;

2. 4-5%;

3. 6-7%;

4. 10-12%;

5. 1-2%

5. В чем главная угроза вторичной слабости родовой деятель­ности для матери?

1. инфицирование;

2. повышение А/Д;

3. прижатие мягких тканей родовых путей и соседних орга­нов головкой плода и угроза мочеполовых и кишечно-половых свищей;

4. ущемление передней губы шейки матки;

5. верно 3 и 4.

Контрольные Вопросы:

1.Что подразумевается под слабостью родовой деятельности.

2.Виды слабости родовой деятельности? Дать им определение.

3.Как часто встречается слабость родовой деятельности.

4.Каковы причины развития первичной (вторичной) слабости родовой деятельности.

6.Какова клиническая картина первичной слабости родовой деятельности.

7.На основании каких данных ставится диагноз первичной слабости родовой деятельности? Тактика врача.

8.Каковы противопоказания для родовой стимуляции при слабости родовой деятельности.

9.Какова клиническая картина вторичной слабости родовой деятельности? Тактика ведения родов.

10.Как проводится профилактика кровотечений в последовом, раннем послеродовом периодах при слабости родовой деятельности.

11.Что понимают под сильной (чрезмерной) родовой деятельностью.

12.Какие осложнения могут возникнуть у матери (у плода) в результате сильной (чрезмерной) родовой деятельности.

13.Каковы особенности ведения родов при сильной (чрезмерной) родовой деятельности.

14.Какую форму аномалий родовой деятельности называют дискоординированной.

15.Почему важно дифференцировать дискоординированную родовую деятельность от слабости родовой деятельности.

16.Какие осложнения возможны в родах при дискоординированной родовой деятельности? Тактика ведения родов.

17.Что является показанием для операции кесарева сечения при аномалиях родовой деятельности.

18.Какое влияние оказывается на состояние плода при слабой родовой деятельности.

19.Какое влияние оказывается на состояние плода при чрезмерной родовой деятельности.

20.Какое влияние оказывается на состояние плода при дискоординированной родовой деятельности.

Ситуационные задачи по теме

Задача 1.

Беременная 32 лет поступила в стационар по поводу излития о/вод 4 часа тому назад. Срок беременности 39 недель. Бе­ремонность и роды - 2. В предыдущих родах отмечалась сла­бость родовой деятельности, зндометрит в родах, гипоксия плода. Наложены полостные щипцы, извлечен мальчик массой 3200, длиной 50 см. Оценка по шкале Апгар 2 балла. Через 74 часа ребенок умер. В настоящее время родовая деятель­ность отсутствует. Подтекают светлые о/воды. Предполагае­мая масса плода 3800. Положение плода продольное, предле­жит головка, сердечные тоны плода 136 уд. в мин. Шейка незрелая.

Диагноз? Акушерская тактика?

Эталон ответа:

Диагноз: Беременность 39 недель. Дородовое излитие о/вод. Отсутствие родовой деятельности. ОАА.

Тактика: Родоразрешить путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.

Задача 2.

Первобеременная 20 лет поступила в род. дом по поводу срочных родов. Родовая деятельность началась 14 часов тому назад. О/воды не изливались. Схватки слабые через 7-8 мин. по 20 сек. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердечные тоны плода ясные, рит­мичные 136 уд. и мин. Размеры таза: 24-28-31-21 см. Предполагаемая масса плода средняя. При вагинальном ис­следовании шейка матки сглажена, раскрытие зева 3-4 см., края зева тонкие, податливые. Плодный пузырь цел.

Диагноз? Акушерская тактика?

Эталон ответа:

Диагноз: Срочные роды 1. Начало первого периода родов. Первичная слабость родовой деятельности.

Тактика: Создать ВГЭК, предоставить медикаментозный сон-отдых, произвести раннее вскрытие плодного пузыря. Родостимуляция окситоцином в/в капельно на фоне спазмолитиков.

Задача 3.

Роженица, первородящая поступила в родильный дом в 8⁰⁰ 02.09.04 по поводу доношенной беременности и начавшейся родовой деятельности с 2⁰⁰ 02.09.04. Схватки болезненные через 7-10’ продолжительностью 15-20”. Характер схваток за это время не изменился. Роженица утомлена.

PV: шейка матки сглажена, раскрытие 1,0 см. Плодный пузырь цел. Головка, прижата ко входу в малый таз. Таз ёмкий.

Диагноз. Тактика врача.

Эталон ответа:

Диагноз: Срочные роды I. I период родов. Первичная слабость родовой деятельности.

Тактика ведения: На данном этапе роженица утомлена, ей следует предоставить медикаментозный сон-отдых путем дачи акушерского наркоза. При сохраняющейся слабости родовой деятельности после сна решить вопрос о произведении амниотомии.

Задача 4.

Роженица, повторнородящая поступила в родильный дом по поводу доношенной беременности и начавшейся родовой деятельности. Сначала родовой деятельности наблюдались регулярные схватки через 3-5’ с продолжительностью 35-40”; затем схватки ослабли стали реже через 5-7’ и короче 20-25”.

Общее состояние роженицы удовлетворительное. Жалоб нет. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные 148 в минуту. ПМП – 4200 гр.

PV: шейка матки сглажена, края тонкие, раскрытие маточного зева 8 см. Плодного пузыря нет. Головка, большим сегментом во входе в малый таз. Таз ёмкий.

Диагноз. Тактика врача.

Эталон ответа:

Диагноз: Срочные роды II. Конец I периода родов. Вторичная слабость родовой деятельности.

Тактика ведения: На данном этапе приступить к стимуляции родовой деятельности окситоцином на фоне спазмолитиков.

Задача 5.

Роженица, первородящая поступила в родильный дом с сильной родовой деятельностью, начавшейся 2 часа назад. При обследовании схватки через 2-3’ продолжительностью по 60-70”. Сердцебиение плода 140 в 1’.

Р.V. шейка сглажена, раскрытие маточного зева 1,5-2 см. Плодный пузырь цел, головка, прижата ко входу в малый таз.

Диагноз. Тактика врача.

Эталон ответа:

Диагноз: Срочные роды I. I период родов. Чрезмерно сильная родовая деятельность.

Тактика ведения: Роды вести в положении роженицы на боку, противоположном позиции. Следует проводить тщательное медикаментозное обезболивание, введение спазмолитиков. Провести профилактику кровотечения путем внутривенного введения метилэргометрина в конце II периода родов.

Задача 6.

Роженица, повторнородящая поступила в родильный дом по поводу доношенной беременности и начавшейся родовой деятельности, продолжающейся в течение 4-х часов. При обследовании схватки сильные, болезненные через 3-4’ по 50-60”. Роженица беспокоится. Сердцебиение плода аритмичное 110 ударов в минуту.

Р.V. Шейка матки сглажена, края толстые, мало податливые, раскрытие 2 см. Плодного пузыря нет, головка плода, прижата ко входу в малый таз.

Диагноз. Тактика врача.

Эталон ответа:

Диагноз: Срочные роды II. I период родов. Дородовое излитие околоплодных вод. Дискоординированная родовая деятельность. Острая гипоксия плода.

Тактика ведения: Учитывая выше поставленный диагноз родоразрешить путем операции кесарево сечения в экстренном порядке.

.

Основная литература:

1. Лекции кафедры

2. Акушерство : учебник для студентов медицинских вузов : [Рек. отраслевым мин-вом] / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 656 с.: ил.

Дополнительная литеатура:

1. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии : краткое руководство / ред. В. Н. Серов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 256 с.

2. Руководство к практическим занятиям по акушерству : учебное пособие для студентов медицинских вузов : [Рек. отраслевым министерством] / ред. В. Е. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -656 с.

3. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии : руководство : [Рек. отраслевым мин-вом]/ ред. В. И. Кулаков, В. Н. Прилепская, В. Е. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1056 с.

4. Руководство по организации и деятельности перинатального центра / ред. Н. Н. Володин, Р. А. Хальфина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 472 с.

Частота аномалий родовой деятельности составляет 15-17%. Существуют различные классификации аномалий родовой деятельности. Однако, до сих пор нет единой классификации, которая бы полно отражала все стороны и. сущность этой патологии и удовлетворила бы практическое акушерство. В настоящее время идет поиск новых технологий коррекции родовой деятельности. Этот поиск оправдан, так как при данном виде патологии повышается процент оперативного родоразрешения, перинатальный риск, материнский травматизм.

Классификация (Чернуха Е.А., 1996):

I. Патологический прелиминарный период

II. Слабость родовой деятельности (первичная, вторичная, слабость потуг)

III. Дискоординированная родовая деятельность (гипертонус нижнего сегмента, собственно дискоординация, судорожная родовая деятельность, дистоция шейки матки)

IV. Чрезмерно сильная родовая деятельность.

Патологический прелиминарный период – прелиминарный период, который затягивается более 6 часов, не переходит в регулярную родовую деятельность. Беременная утомлена, ночной сон нарушен. Предшествует слабости родовой деятельности. Данная ситуация требует вмешательства со стороны врача: мед. сон-отдых, после чего решить вопрос о необходимости родовозбуждения.

Слабость родовой деятельности по гипотоническому типу (первичная и вторичная) чаще возникает на фоне зрелой шейки матки. При этом координация маточных сокращений сохранена, однако тонус матки, частота и интенсивность сокращений сниже­на. В большинстве случаев слабость родовой деятельности встречается у первородящих (86%), при общем половом инфантилизме, перерастяжении маточной мускулатуры в связи с многоводием и многоплодием, при крупном плоде, аномалии развития матки, тяжелых психогенных воздействиях, опухолях матки. При диагностике слабости родовой деятельности, кроме оценки ха­рактера схваток и их эффективности, следует обращать внимание на длительность прелиминарного периода, нередко предшествую­щего слабости родовой деятельности, несвоевременное излитие о/вод, сочетающееся со слабостью родовой деятельности в 60,5%.

Длительные предвестники родов чаще возникают при незре­лой шейке матки. При утомлении роженицы в результате длительных предвестниковых схваток терапию следует начинать с медикаментозного сна-отдыха. С этой целью назначается промедол (2% - 2мл.) в сочетании с пипольфеном (2,5%-2мл.) и спазмолитиками (ганглерон 1,5%-2мл., папаверин 2%-1-2мл.). Может быть дан лечебный акушерский наркоз (ГОМК до 4-х г.).

К терапии слабости родовой деятельности следует подхо­дить дифференцировано. При незрелой шейке матки и пониженной сократительной активности матки лечение следует начинать с создания гормонально-витаминно-глюкозо-кальциевого фона (синестрол 20000 ЕД., глюкоза 40%-40 мл., аскорбиновая кислота 5%-3 мл., хлористый кальций 10%-10 мл., витамин В1 50-100 мг., АТФ 1,0-2,0 в/м), применять препараты, оказывающие спазмолитическое действие на шейку матки (ганглерон, но-шпа, тифен, пипольфен), седативные средства (промедол, пипольфен). Затем используются препараты тономоторного действия. Наиболее распространенной: схемой в настоящее время является проводимая на эстрогенном фоне и включающая через 1 час очистительную клизму.

В настоящее время с целью стимуляции родовой деятель­ности все чаще используется окситоцин, который вводится ка­пельно (5 ЕД. в 500 мл. 5% раствора, глюкозы) , начиная с 6-8 капель в минуту и постепенно увеличивая до 40 капель в минуту. Скорость введения окситоцина следует увеличивать постепенно, контролируя изменение схваток. Введение окситоци­на можно начинать при любом открытии зева, но более эффективно в конце 1 и 2 периодов родов. При прекращении введения действие окситоцина прекращается в течение 3 мин., если инфузия окситоцина не дает эффекта, введение его следует прек­ратить, заменив другими тономоторными средствами (энзапрост). Одновременно с введением окситоцина назнаются спазмолитики и седативные средства, проводится профилактика гипоксии плода с помощью инфузионной терапии.

Важным моментом профилактики аномалии родовой деятельности является обезболивание в родах. Сама по себе родовая боль, при наличии отрицательных эмоций, может привести к серьезным нарушениям сократительной деятельности матки. Особенно это тщательно следует проводить у первородящих в воз­расте старше 30 лет.

Атипическая волна сокращений с гипертонусом нижнего сегмента матки (функциональная дистоция шейки матки) в клинике диагностируется значительно реже (0,62-1,5%) чем она существует в действительности (4,3% по Калгановой Р.Н.). Причинами ее считают симпатическую сверхактивность или на­личие прогестеронового блока, приводящего к нарушению "тройного нисходящего градиента" по двум признакам (водитель ритма возникает в нижнем сегменте или интенсивность сокращений выше в нижнем сегменте матки).

От дистоции шейки матки следует отличать ригидность ее, обычно наблюдающуюся при рубцовых изменениях.

Диагностика дистоции шейки матки затруднена, определенное значение имеет фактор времени: отсутствие прогресса родов при активной родовой деятельности. Обычно возникают опоясывающие боли в пояснице вне схватки, развивается гипертонус матки, а затем вторичная слабость родовой деятельности.

При лечении этой аномалии противопоказана стимуляция родовой деятельности. Назначаются спазмолитики. Перидуральная анестезия оказывает выраженный анальгетический, гипотензивный и спазмолитический эффекты. Медикаментозная стимуляция родов при развитии слабости родовой деятельности допус­тима только после снятия гипертонуса нижнего сегмента матки (но не раньше 6ч.). При отсутствии эффекта роды могут быть закончены операцией кесарева сечения.

Судорожная родовая деятельность или тетания матки развивается на фоне общего гипертонуса матки (0,05-0,4%). Сокращение матки следует одно за другим, наслаиваясь друг на друга, паузы между ними отсутствуют. Причинами являются грубые исследования, передозировка окситоцина (особенно при в/в его введении).

В диагностике этой патологии существенное значение играет беспокойное поведение роженицы, не прекращающиеся болезненные схватки, тенезмы со стороны мочевого пузыря и прямой кишки, преждевременные потуги, учащение пульса роженицы, по­вышение температуры тела.

Судорожная родовая деятельность снимается кратковремен­ным наркозом, введением спазмолитиков в сочетании с наркотиками и анальгетиками.

Под термином дискоординированная родовая деятельность чаще всего проходит дистоция шейки матии и судорожная родо­вая деятельность. Дискоординированные маточные сокращений встречаются как при нормальных родах, так и при слабости родовой деятельности. Истинная дискоординация родовой деятельности (нарушение родовой деятельности, связанное с появлением в мышце матки нескольких водителей ритма, действующих синхронно) встречается редко.

Клинически дискоординированная родовая деятельность отличается от дистоции шейки матки и судорожной родовой деятельности отсутствием правильных охваток с периодом сокращения и расслабления и пауз между ними. Пальпаторно определяется гипертонус матки, на фоне которого через различные промежутки времени появляются неравномерные по интенсивности и продол­жительности схватки.

При этой патологии категорически противопоказаны препа­раты тономоторного действия. Назначается медикаментозное обезболивание родов, спазмолитики. акушерский наркоз с применением фторотана для снятия родовой деятельности. Только после полного снятия дискоординированной родовой деятельности можно применять капельное в/в медленное введение окситоцина с целью ее регуляции.

Профилактика аномалий родовой деятельности заключается во взятии на особый учет беременных, у которых возможно возникновение этой патологии (инфантилизм, воспалительные заболевания гениталий, длительное бесплодие, многоводие, крупный плод, многоводие и др.). Предупреждение аномалий родовой деятельности способствует лечебная физкультура, тщательная психопрофилактическая подготовка к родам, кварцевое облучение, витаминотерапия. За 7-10 дней до родов вводится фолликулин по 20000 ME в/м, витамин В1 по 50 мг. в/м, раствор глюкозы 40%-40 мл. в/в, АТФ 1 мл. в/м, галаскорбин, глюконат кальция. У этой группы беременных не следует допускать перенашивания беременности.

11