Кафедра: акушерства и гинекологии №2

Дисциплина: акушерство и гинекология

Специальность: 060103.65 – Педиатрия

Факультет: педиатрический

Курс: IV семестр: VII

Количество часов: 4

Методическая разработка практических занятий для студентов

Практическое занятие № 4

ТЕМА: КЛИНИКА И ВЕДЕНИЕ РОДОВ. АКУШЕРСКОЕ ПОСОБИЕ. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО. ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЕННОГО. РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Цель занятия: изучить: клинику родов и принципы управления родовым процессом

Базисные знания: строение женского таза, плоскости таза, размеры головки плода, биомеханизм родов при затылочном предлежании (кафедра акушерства и гинекологии, учебник «Акушерство» - Г.М. Савельева Москва, «Медицина» 2000 г.)

Продолжительность занятия: 4 часа. Начало: 9 часов, окончание: 12 часов 15 минут

Место проведения занятия: клиническая база кафедры – городская клиническая больница № 8 (родильное отделение)

Методическое и материально – техническое оснащение: для проведения занятия используются фантом, слайды, ситуационные задачи, тесты, медицинская документация; для курации подбираются две-три роженицы.

Хронометраж практического занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):

15 минут	Вводное слово преподавателя. Преподаватель объясняет студентам актуальность темы, сообщает студентам цели и план занятия.
45 минут	Разбор темы занятия по плану: 1) причины возникновения родовой деятельности 2) биологическая готовность организма женщины к родам 3) I период родов (клиника, принципы ведения) 4) II период родов (клиника, принципы ведения) 5) III период родов (клиника, принципы ведения)
60 минут 20 минут	Курирование рожениц в родильном зале: объективный осмотр женщин, наружное акушерское исследование, оценка сократительной деятельности матки, оценка состояния плода с помощью аускультации, интерпретация данных кардиотокографии, составление портограммы. В период изгнания: оценка потуг, состояния плода, наблюдение за оказанием акушерского пособия, определение показаний для перинеотомии (техника), наблюдение за проведением первичной обработки новорожденного, оценка новорожденного по шкале Аппгар на 1 и 5 минуте. В III периоде родов: выявление признаков отделения плаценты, осмотр выделившегося последа (исключение дефектов плацентарной ткани), пальпация и наружный массаж матки, оценка величины кровопотери В раннем послеродовом периоде: оценка состояния родильницы, наблюдение за осмотром и ушиванием мягких родовых путей, за проведением вторичной обработки новорожденного. Наблюдение за ранним прикладыванием новорожденного к груди (ранний контакт между матерью и новорожденным) Оказание акушерского пособия (на муляже)
40 минут	Итоговый контроль знаний. Решение ситуационных задач. Заключительное слово преподавателя. Задание на дом.

Содержание темы:

Актуальность:

Данная тема является одной из самых важных в практическом акушерстве. Ведение родов в современных условиях подчинено принципам управления родовым актом с позиций прогнозирования и предупреждения вероятных осложнений для матери и плода в целях снижения материнской и перинатальной смертности. Необходимо отметить, что современное перинатальное акушерство, не оспаривая приоритетность интересов матери, такую же приоритетность оказывает интересам плода. Родовый акт представляет собой процесс взаимодействия трех компонентов: изгоняющих сил, родового канала и плода, как объекта родов. Знание клинических особенностей родового процесса, а также принципов ведения каждого периода родов позволяет обеспечить благоприятный их исход для матери и плода.

Основные вопросы темы:

1. Причины возникновения родовой деятельности

2. Биологическая готовность организма женщины к родам

3. Предвестники и подготовительный период родов

4. I период родов:

- течение I периода (изгоняющие силы, фазы раскрытия шейки матки, продолжительность)

- принципы ведения I периода родов (оценка сократительной активности матки, оценка состояния плода, портограмма, обезболивание родов)

5) II период родов:

- течение II периода (потуги, продвижение головки плода по родовому каналу, врезывание, прорезывание головки, продолжительность периода)

- принципы ведения II периода родов (оценка потуг, состояния плода, показания для перинеотомии, акушерское пособие, профилактика кровотечения)

6) III период родов:

- течение III периода (механизмы отделения и выделения плаценты, продолжительность)

- ведение III периода (признаки отделения плаценты, оценка кровопотери, сократительной активности матки, целостности выделившейся плаценты, показания к ручному отделению плаценты и ручному обследованию полости матки, способы веделения последа, осмотр мягких родовых путей)

7) Первичный и вторичный туалет новорожденного

8) Оценка состояния и реанимация новорожденного

Классификация.

1. Классификация родов по времени наступления:

Преждевременные: 22-37 недель; срочные - 37-42 недели, запоздалые - после 42 недель.

2. Классификация родов по продолжительности.

• Стремительные: у первородящих до 4-х часов, у повторнородящих до 2-х часов;

• Быстрые: у первородящих до 6 часов, у повторнородящих до 4-х часов;

• Нормальные: у первородящих 16-18 часов, у повторнородящих 10-12 часов;

• Затяжные: свыше 24 часов.

Родовой акт делится на 3 периода:

- период раскрытия шейки матки,

- период изгнания плода,

- последовый период.

Периоду раскрытия шейки матки предшествует период предвестников родов и прелиминарный период.

Предвестники родов: опущение дна матки, ноющие, непостоянные схваткообразные боли в низу живота или пояснице, уменьшение объем матки за счет реабсорбции околоплодных вод. У первородящих головка плода фиксируется во входе в малый таз. Повышается реакция матки на механические раздражения. Из канала шейки матки выходит слизистая пробка Кристеллера, шейка матки размягчается и укорачивается.

Прелиминарный (подготовительный) период – нерегулярные и незначительные боли в животе с повышением тонуса матки. Длительность не более 6 часов.

Патологический подготовительный период длится более 6 часов, боли сильнее и продолжительнее, иррадиируют в крестец и в поясницу, характеризуется нарушением сна и появлением чувства утомления у беременной.

Средняя продолжительность родов у первородящих -11-12 (± 2-4 часа) часов, у повторнородящих - 7-8 часов (± 2-4 часа).

I период - период раскрытия шейки матки начинается с момента регулярных схваток со структурными изменениями в шейке матки и заканчивается полным раскрытием шейки матки. Осуществляется за счет контракции и реатракции по отношению друг к другу мышечных волокон тела и дна матки, а также за счет дистракции мышц шейки и частично нижнего сегмента матки. В связи с этим стенка дна и тела матки утолщается, а стенка нижнего сегмента и шейки истончается. Сокращения в норме начинаются в дне, затем распространяются вниз до нижнего сегмента (правило тройного нисходящего градиента). Контракция и ретракция приводят к сглаживанию и раскрытию матки, образованию пояса соприкосновения и плодоизгнанию.

Околоплодные воды под влиянием внутриматочного давления перемещаются вниз к выходу из матки, в результате чего плодный пузырь в виде клина выпячивается в канал шейки матки. Головка фиксируется во входе в малый таз и образуется внутренний пояс прилегания. Околоплодные воды разделяются при этом на передние и задние. При таком плотном соприкосновении стенок таза с нижним сегментом образуется наружный пояс соприкосновения. При полном или почти полном раскрытии шейки матки плодный пузырь разрывается. Отхождение околоплодных вод до начала родовой деятельности называется преждевременным, отхождение вод до полного раскрытия шейки матки - ранним. Отхождение вод во II периоде родов - запоздалое.

Раскрытие шейки матки у первородящих начинается с перешейка, а затем после сглаживания шейки, открывается наружный зев. У повторнородящих - сглаживание и раскрытие ее канала происходит одновременно. По данным Ficher различают латентную и активную фазы родов. Латентная фаза продолжается до раскрытия шейки на 4 см, при этом скорость раскрытия шейки равна 0,35 см/час. Активная фаза продолжается до полного раскрытия шейки матки. У первородящих скорость раскрытия равна 1,5-2 см в час, у повторнородящих- 2,0-2,5 см в час. Затем наступает фаза замедления ( от раскрытия шейки матки на 8 см до полного открытия), раскрытие шейки идет 1-1,5 см в час.

II период- период изгнания плода. Начинается от момента полного раскрытия шейки матки и до рождения плода.

К сокращению матки синхронно присоединяются сокращения мышц брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна. Наступают потуги. При этом внутриматочное давление повышается еще больше и сила его направлена целиком на изгнание плода. Предлежащая часть давит на тазовое дно, растягивает половую щель, рождается, за предлежащей частью рождается туловище. При этом плод совершает ряд сложных движений, согласно биомеханизму.

После рождения плода начинается III период родов - последовый. Это время от рождения плода, до рождения последа. В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Затем при появлении последовых схваток плацента начинает отслаиваться. Плацента при этом может отделятся от центра(по Шульце), или с периферии (по Дункану). Последовый период продолжается от 5 до 40 минут, в среднем 15 минут.

Ведение I периода родов:

1. Тщательное наблюдение за состоянием роженицы (пульс, АД, измерение температуры каждые 2 часа; опорожнение мочевого пузыря через 2-3 часа.)

Роженице разрешается ходить по палате или лежать в постели в удобном положении - на боку.

2. Наружное акушерское исследование - проводится многократно (тонус матки, ее форма, ВДМ, состояние нижнего сегмента, контракционного кольца и круглых связок, величина головки и ее положение относительно ко входу в малый таз (прием Леопольда)).

3. Влагалищное исследование – открытие маточного зева, место расположения головки плода по отношению к плоскостям таза определяется при влагалищном исследовании и диагностируется на основании того, что при нахождении головки б/сегментом в той или иной плоскости малого таза, костные опознавательные точки данной плоскости таза достичь не удается; выделения из половых путей Влагалищное исследование обязательно проводится при поступлении роженицы в стационар и после излития околоплодных вод. При физиологическом течении осмотр через 4 часа или чаще при осложненном течении с целью коррекции родов.

4. Сократительная активность матки оценивается пальпаторно и по результатом НГГ

5. Аускультация в I периоде при целых водах - через каждые 15-20 минут. Проводится кардиомониторный контроль за состоянием плода (КТГ).

Обезболивание родов – проводится промедолом, оксибутиратом натрия, эпидуральной анестезией.

Для динамической оценки раскрытия шейки матки в родах используют партограмму:

Раскрытие шейки матки (см )

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

час

- - - - - Повторнородящая _______ Первородящая