Хотовицкий Степан Фомич

Хотовицкий Степан Фомич (1796-1885), профессор МХА, был избран заведующим кафедрой «Акушерства и вообще учения о женских и детских болезнях» в 1836 г. С этого времени он начал впервые в высшей школе России читать систематический курс детских болезней, не ограничиваясь болезнями новорождённых и детей первого года жизни (как это обычно делали профессора акушерства), а как полный курс педиатрии, включавший физиологию и патологию детей всех возрастных периодов, а также детские инфекции.

Лекционный курс С.Ф. Хотовицкого был первым в мире курсом педиатрии, который входил в число обязательных для студента МХА дисциплин (за рубежом

КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ПЕДИАТРИИ

эти курсы читали как приватные лишь для врачей, желающих совершенствоваться в педиатрии).

Главной заслугой С.Ф. Хотовицкого следует считать то, что его труды знаменовали возникновение в России во второй четверти XIX в. начало подлинно научной педиатрии. Он чётко сформулировал право педиатрии на самостоятельное существование (как раздела медицины), а также её цели и задачи. Это даёт основание считать его первым русским педиатром. Свои научные взгляды С.Ф. Хотовицкий систематизировал в первом оригинальном русском руководстве по педиатрии «Педиятрика» (СПб., 1847), где он выделил следующие положения, лежащие в основе научной педиатрии.

• Отличие детского организма от организма взрослого заключается не в меньшей величине его органов и меньшей силе отправлений, свойственных человеческому организму, но в особенностях самого состава его органов и их действий как в здоровом состоянии, так и в период его болезни.

• Органические и функциональные особенности ребёнка не неизменны. Напротив, в ходе развития детский организм ни на один момент не остаётся в одном и том же состоянии: количественные и качественные изменения в строении и отправлениях детского организма совершаются непрерывно («от утробы до могилы»).

• Изменения в тех или иных органах происходят не в одно и то же время: каждая ткань, каждая часть тела имеет свои периоды развития. Вместе с тем «по окончании каждого отдельного развития не только орган развившийся, но и целый организм, и жизненный процесс его вступают в новое состояние, вовсе отличное от прежнего». Эта целостность организма подчёркнута С.Ф. Хотовицким в его диссертации (1823): «Я держу перед глазами все функции организма и не могу рассматривать их изолированно»,

• В основе изменений детского организма, течения и проявлений заболеваний лежат возрастные и индивидуальные особенности ребёнка. Поэтому изучение и знание органических и динамических (т.е. физиологических) свойств детского организма, его реакции, семиотики и учёт всех этих отличий необходимы при профилактике, распознавании и лечении детских заболеваний. При этом должна быть принята во внимание индивидуальность («самоособость») заболевшего ребёнка, большая значимость для детского организма внешних влияний и лёгкость возникновения общих реакций, нередко маскирующих основное заболевание.

Предварительное изучение и знание особенностей детского организма и его реакций, детской семиотики, методики обследования и учёт всех этих особенностей необходимы при распознавании и лечении детских заболеваний.

В 1836 г. при кафедре терапии МХА был открыт амбулаторный приём детей. С.Ф. Хотовицкий постоянно стремился к созданию акушерской и детской клиник и осуществил это в 1842 г., когда детская клиника (10 коек для детей до трёх лет) в составе женской и акушерской клиники (на 34 койки) была повторно открыта в МХА. Таким образом, уже на первых этапах становления педиатрии как самостоятельной учебной дисциплины появились отечественные традиции в методике преподавания, в частности единение теоретического и практического обучения студентов у постели больного.

До выхода в отставку в 1847 г. курс детских болезней читал С.Ф. Хотовицкий, а после него эпизодически преподавали в течение одного-двух лет A.M. Хоменко, Е.В. Пеликан (впоследствии видный судебный медик), И.М. Балинский (впоследствии известный психиатр и невролог), А.Я. Крассовский (крупный акушер-гинеколог). К сожалению, все эти учёные вели лишь лекционный курс.

В феврале 1861 г. детское отделение расширили до 20 коек (2 палаты) и заведование клиникой, чтение лекционного курса, руководство практическими занятия

В 1847 г. в России был опубликован труд по педиатрии, который назывался «Педиятрика». Это был цикл лекций по детским болезням, читаемый в Петербургской медико–хирургической академии профессором Степаном Фомичом Хотовицким. Известно, что он был сыном священника. С.Ф. Хотовицкий окончил в 1817 г. Медико–хирургическую академию в Петербурге. В числе лучших десяти молодых врачей он был направлен за границу для подготовки к профессорскому званию. Перед отъездом надо было выбрать будущую, специальность, и С.Ф. Хотовицкий останавливает свой выбор на кафедре повивального искусства, судебной медицины и медицинской полиции. За границей С.Ф. Хотовицкий пробыл четыре года. Работал в клиниках Лондона, Вены, Берлина, хорошо знал все европейские языки; вернувшись в Россию, он был назначен профессором Петербургской медико–хирургической академии. Одновременно он преподавал акушерство, судебную медицину и медицинскую полицию. Такое сочетание разных медицинских специальностей как для России, так и для Европы в начале XIX века было явлением обычным. Не было специальной дисциплины, касающейся вопросов лечения детей. В начале 30–х годов XIX в. С.Ф. Хотовицкий также пишет и публикует ряд работ по судебной медицине, гигиене, акушерству и педиатрии, из них наиболее интересна работа: “О некоторых младенческих болезнях”, в которой описаны болезни новорожденных: желтуха, рожа, стоматит, сифилис и др.

30 лет преподавал С.Ф. Хотовицкий акушерство и детские болезни. В журналах того времени, таких как «Труды русских врачей», «Военно–медицинском журнале», появляются его статьи, даже по названиям которых мы можем с уверенностью сказать, что эти проблемы волнуют современных педиатров: «Молочница у детей», «Венерическая болезнь у новорожденных», «Пупочная грыжа» и др.

В 1832 г. ему было присвоено звание профессора. С работой на кафедре в академии Хотовицкий совмещает обязанности старшего городского акушера.

Он согласился работать старшим городским акушером в Петербурге, причем безо всякого жалования (как сейчас принято говорить на общественных началах). Это не было «работой на публику». Это был смысл его жизни.

С.Ф. Хотовицкий большое внимание уделял преподаванию педиатрии: вместо 1–2 лекций он третью часть курса, примерно 72 часа, посвящал педиатрии; читал физиологию, патологию и гигиену всего периода детства, а не только новорожденных.

На лекции С.Ф. Хотовицкого приходили студенты не только медицинских, но и других факультетов.

Профессор Я.А. Чистович, когда был студентом, слушал лекции С.Ф. Хотовицкого. Впоследствии он писал:

«Преподавание, лекция были для него таким святым долгом, а приобретение знания и передача их молодым умам своих слушателей таким высоким призванием, что он посвящал преподавательскому делу все свои способности, всю душу свою. Читая лекции, он забывал о целом свете и помнил только то, что его слушают молодые люди, ждущие знаний. И надобно было видеть, как, увлекаясь сам, он увлекал слушателей, и как эти слушатели, даже состарившись и прослушав многих других преподавателей, с восторгом вспоминали о лекциях С.Ф. Хотовицкого».

В своих лекциях и работах Хотовицкий упорно отстаивал положение о существенном отличии детского организма от взрослого, о необходимости врачу знать анатомо–физиологические особенности ребенка и обусловленные ими особенности детских заболеваний

Детские болезни С.Ф. Хотовицкий делит на три периода:

«Болезни первого периода детства». К ним он относит врожденные пороки; «затворение ноздрей, рта, заднего прохода», водяная болезнь головы, родимые пятна, кривизна ног, расщелина «губы» и еще 20 врожденных аномалий.

«Болезни второго периода детства». К ним С.Ф. Хотовицкий относит «воспалительное страдание мозга, гортани, легких, брюшины, кишок, спинного мозга, коклюш».

К «Болезням третьего периода» относились «лихорадочные сыпи»: «ветряная оспа, корь, скарлатина, краснуха».

Итогом его деятельности и стал объемный труд – «Педиятрика» (около 1000 страниц) – первый русский учебник педиатрии, сохранивший научную ценность до наших дней.

«Педиятрика» была напечатана всего в 600 экземплярах и – разошлась сразу. Через 5 лет книга была уже библиографической редкостью.

К сожалению, эта книга недоступна современным врачам и студентам–медикам, т.к. является библиографической редкостью, и у нас в Москве она имеется только в отделе редких книг во Всероссийской библиотеке. Вот некоторые выдержки из этого оригинального руководства. Основное кредо С.Ф. Хотовицкого: «ребенок – это не уменьшенная копия взрослого», а, следовательно, «педиятрика – это наука об отличительных особенностях в строении, отправлениях и болезнях детского организма и обоснованном на тех особенностях сохранении здоровья и лечении болезней у детей». С.Ф. Хотовицкий впервые в России серьезно поставил вопросы возрастной анатомии и физиологии, подчеркивая специфику детского организма, здорового и больного.

С.Ф. Хотовицкий в своей книге спорит с иностранными врачами, утверждающими, что «лучший врач для дитяти – женщина». В качестве доказательств он приводит примеры крупных ученых, занимающихся в России и за рубежом изучением вопросов педиатрии. Он приводит примеры, связанные с деятельностью российских ученых: С.Г. Зыбелина и его работу «Слово о правильном воспитании с младенчества в рассуждении тела, служащем к размножению в обществе народа»; Н.М. Максимовича–Амбодика и его работу «Искусства повивания или науки о бабичьем деле».

В XIX в. России педиатрия приобретала статус самостоятельной медицинской дисциплины, и этим она во многом обязана российскому ученому С.Ф. Хотовицкому, автору первого учебника по педиатрии – «Педиятрика».

В первой половине XIX в. педиатрия еще ни в одной стране мира, а также в России, не выделилась в отдельную науку, но ряд ученых уже осознанно и доказательно ставят вопрос о ее самостоятельности. Один из основоположников отечественной педиатрии, профессор Санкт-Петербургской медико-хирургической академии С. Ф. Хотовицкий дал и с современных позиций правильное определение педиатрии: «Педиятрика — есть наука об отличительных особенностях в строении, отправлениях и болезнях детского организма и об основанном на тех особенностях сохранении здоровья и лечении болезней у детей» (1847).

Целью педиятрики он считал: «...с одной стороны, споспешествование правильному с природой сообразному ходу постепенного развития организма детского и свойственных, ему отправлений, а, с другой стороны, удаление препятствий правильности хода этого». Предмет педиятрики, по мнению С. Ф. Хотовицкого, «есть физиолого- и патолого-терапевтическое учение о детском организме вообще и в особенности. Общее учение показывает: чем именно детский возраст от зрелого отличается в физиологическом диетическом, патологическом и терапевтическом отношениях. Частное учение объясняет: как именно отличие детского организма выражается в разных поприщах (периодах) детского возраста, или в продолжении того времени, которое заключается между окончанием утробной жизни младенца и постепенным переходом

детского возраста в зрелый».

По сравнению с предыдущим периодом увеличился выпуск научных работ, посвященных вопросам педиатрии: 31 диссертация, многочисленные статьи во всех существовавших тогда медицинских периодических изданиях, 10 монографий, среди них одна из жемчужин научной педиатрической литературы «Педиятрика» С. Ф. Хотовицкого (1847) и замечательный 3-томный труд по воспитанию ребенка К. И. Грума «Руководство к воспитанию, образованию и сохранению здоровья детей» (1843—1845). Широко использовались отечественными врачами книги по детским болезням зарубежных авторов: Е. Barthez, F. Rillet, E.Bouchut, A. Vogel, A. Trousseau, W. Rau, J. Henke, H. Hufeland и др., сочинения которых безусловно повлияли на становление педиатрии в России, что подтверждается многочисленными ссылками и сопоставлением текстов.

Необходимо отметить приоритет Германии и Австрии в создании специальных журналов: 1843 г. — «Журнал детских болезней», . 1858 г. — «Ежегодник детской медицины». В первые годы существования этих изданий врачи России были мало с ними знакомы. Этот период связан с началом научного изучения анатомо-физиологических особенностей детского возраста, в основном на макроскопическом уровне.

Изучается постепенное развитие плода по периодам беременности. Одно из серьезных исследований о плоде и недоношенных детях принадлежит В, А. Голицынскому. В нем на основе клинических и патанатомических исследований он описал процессы окостенения, развития кожи, волосяного покрова, внешний вид внутренних органов на 7 и 8-м месяцах развития плода.

Новым для этого периода является более подробное описание особенностей новорожденного ребенка, а главное — изучение особенностей детей всех возрастных групп до 16 лет включительно. Наиболее фундаментальной работой об особенностях детского возраста является труд С. Ф. Хотовицкого «Педиятрика». Он разделил детский возраст на 3 периода: первый — от рождении младенца до первого прорезывания зубов; второй или собственно детство — от первого прорезывания зубов до наступления их перемены, т. е. до 7—8 лет; третий или отрочество — до 14—16 лет. На первый взгляд эта возрастная периодизация кажется примитивной и основанной на состоянии зубов, но из знакомства с объяснениями С. Ф. Хотовицкого видно, что в основу своего деления он положил комплекс анатомо-физиологических особенностей, свойственных каждому периоду детства в отдельности; соотношение частей тела ребенка, особенности нервной, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, костно-мышечной систем,

кожи.

В этот период были уточнены и детализированы многие

положения гигиены детства, но без коренных изменений уже сложившихся в конце XVIII — начале XIX вв. правил. Специальных руководств по гигиене детства, предназначенных для врачей, не имелось. Большинство работ обращены к родителям и воспитателям ребенка. Среди этих сочинений надо отметить большой труд, в основном, по гигиене детей старшего возраста «Диететика юношества или наука сохранять здравие детей при воспитании» (1829), принадлежащей Е. Н. Смельскому, и небольшую, но содержательную книгу А. Н. Никитина «Диететика беременных, родильниц и детей» (1846).

Основным трудом по гигиене является «Руководство к воспитанию, образованию и сохранению здоровья детей» (1843—1845) К. И. Грума, представляющее синтез всех знаний по гигиене детства в России и за рубежом. Руководство состоит из 3-х томов. I том — «Возраст младенческий» подробно повествует об уходе, естественном и искусственном вскармливании доношенных и недоношенных детей, рекомендует специальные занятия с игрушками и гимнастические упражнения для «стройного образования всех частей тела и укрепления телесных сил». Два раздела посвящены развитию умственных и нравственных способностей младенца и формированию его характера, внимания, памяти.

II том — «Возраст детский и отроческий» — посвящен физическому и нравственному воспитанию детей от 1 года до 14 лет. Воспитание К. И. Грум разбирал в зависимости от возраста и пола ребенка. Интересно его замечание о девочке как о будущей матери; «В отроческом возрасте при воспитании девочек все должно иметь в виду преимущественное упрочнение здоровья и укрепление тела, особенно в том отношении, чтобы развитие нижней части туловища могло совершиться надлежащим образом. Это крайне необходимо для собственного благополучия женщины и для счастья ее потомства и семейства. Помните, что для женского пола крепкое сложение может быть еще нужнее, чем для мужского», В книге подчеркивается важность соблюдения режима дня и проводится по годам жизни ребенка распределение времени на сон, гуляние, принятие пищи, гигиенические процедуры и др.

III том — «Образование физическое, умственное и нравственное» - является как бы обобщающими все положения, изложенные в I и II томах Содержание его более направлено на воспитание детей старшего возраста. Здесь говорится о физическом воспитании, о гимнастических упражнениях для детей. Но много места отведено воспитанию чувств, долга, трудолюбия других моральных качеств. Разбираются с критическим анализом, существующие в то время методы воспитания детей в семье.

Особенность взглядов отечественных врачей на воспитание детей в семье выражена в работе Е. Н. Смельскогос «Цель воспитания детей — есть образование их умственных способное и нравственности, которая состоит в непосредственной связи

физическим их образованием или с самою организацией… Следовательно, имея ввиду образовать молодых людей, могущих составить некогда будущую славу и подпору отечества, равноприятную и усладительную утеху у родителей, воспитание нравственное должно быть соединено с воспитанием физическим, основанном на правилах диетических».

По-прежнему, большое внимание уделялось вскармливанию детей. Новым явилось изучение грудного молока посредством химических и физических исследований (микроскопия). Были определены составные части молока: сырные или творожные, жировые шарики, молочный сахар и минеральные соли. В зависимости от соотношения этих частей оценивалось качество молока. Также проводилось изучение состава молока коров и коз и сравнение его с женским молоком.

Искусственное вскармливание рекомендовалось в самых крайних случаях. Почти все врачи приводят одни и те же противопоказания для грудного вскармливания (К. И. Грум, М. А. Неч С. Ф. Хотовицкий и др.): отсутствие молока у матери, плохое молоко, мать слабого, нервного сложения, заболевания –груди матери {раны, рак, сыпи и др.), общие заболевания матери (чахотка, падучая болезнь, подагра, венерические заболевания, помешательства и др.); врожденные пороки ротовой полости у детей.

В этот период мы встречаемся с попытками научно определить продукт для искусственного питания детей, исходя из особенностей пищеварения грудных детей. Рекомендовалось разведенное или цельное (мнение врачей расходилось) коровье молоко, с 5 месяцев — каши. Ни в одном руководстве не встречаются советы давать ребенку протертые овощи. Особенно остро проблема искусственного вскармливания стояла в воспитательных домах. Поэтому именно там проводились опыты по вскармливанию детей. Изучалось клиническое состояние ребенка при разных видах искусственного питания и исследовался его кал. Так А.И. Клементовскнй изучал Либиховский мясной бульон, который в время широко пропагандировался как за границей и в России. На основании изучения были сделаны выводы об опасности и даже вредности данного бульона.

Принципы питания детей после 1 года остались прежними: пища должна быть умеренной удобоваримой, доброкачественной, питательной. Наиболее строгие правила питания детей со 2-го года до 7 лег предлагал С. Ф. Хотовицкий. В основном это полужидкие каши, мясные похлебки, для питья только чистая вода и молоко. Почти запрещались «сахарные заедки», т. е. сладости. Также указывалось, что «небезвредны дитяти и сырые плоды садовые». После 7—8 лет дети переводились на общее питание, только запрещались горячительные явства и пития. Против пива и вина решительно возражал К. И. Грум, говоря, что они вредны для здоровья детей и потому ни под каким предлогом не следует давать им пить вино, а тем более водку. «Как вино, так и водка, нимало не питательны, и возбуждают только на время пищеварительные силы к большей деятельности, но вместе с те и сильно волнуют и горячат кровь». И поэтому вино должно почитаться ядом.

Под влиянием развития естественных наук клиническая медицина к середине XIX века начала приобретать характер естественно-научной дисциплины. Формированию научной базы клинической медицины способствовало развитие физиологии и особенно патологической анатомии. Педиатрия, являясь одной из отраслей клинической медицины, отражала все эти процессы.

Коренного изменения взглядов на причины детских заболеваний не произошло. Но как и в ряде других отделов педиатрии встречаемся с уточнением и более детальным рассказом о факторах, вызывающих болезнь.

В этот период взгляд на заразительность таких болезней как оспа, корь, ветряная оспа, скарлатина, краснуха, коклюш уже окончательно утвердился. Относительно дифтерии продолжались споры и большинство врачей склонялись к ее незаразительности.

В связи с улучшением техники и более целенаправленным применением микроскопа были открыты возбудители некоторых паразитарных болезней, в частности, лямблии. Душан Федорович Лямбпь (1824—1895) специально изучал роль открытых им простейших в патологии детского организма. В отечественной медицине одна из первых работ, касающихся лямблиоза у детей, написана П. Рудановским (1860).

Изучая вредные факторы воздействия внешней среды," врачи называли неправильное питание, физическую и умственную перегрузку.

Понимание болезни, как процесса, связанного с морфологическими изменениями, требовало от врачей тщательного изучения результатов вскрытий. Патологическая анатомия детских болезней в это время изучалась на макроскопическом уровне. Полного

Научного представления о развитии патологического процесса в организме не было в связи с очень малым числом экспериментальных исследований по физиологии и патологии растущего организма. Нозологические формы еще не были четко выделены. Например, диагноз золотухи ставился очень многим детям. Не1гпя на десятки книг по этой болезни, написанных к середине XIX в., она оставалась загадочным заболеванием и в описанную в них клиническую картину золотухи укладываются разные болезни: туберкулез лимфатических желез, экземы, диатезы, рахит и др.

В конце 50-х годов XIX в. начинается научное изучение болезней крови у детей. Интересной является работа В. А. Голицинского о лейкемии. Автор установил соотношение белых и красных кровяных шариков у больных детей, указал, что лейкемия у них имеет более злокачественное течение. При изучении крови В. А. Голицинский основывался на клинической картине, многочисленных вскрытиях и на исследовании крови под

микроскопом.

В этот период постепенно складывается новая методика обследования больного как система последовательных действий врача.

При исследовании больного ребенка советовалось не довольствоваться однократным осмотром, а осматривать несколько раз и в разное время суток. Несколько позднее, чем у взрослых, начали применяться для диагностики детских заболеваний методы перкуссии и аускультации. Но в «Педиятрике» С. Ф. Хотовицкого дано уже подробное описание выстукивания и выслушивание детей, причем, он рекомендовал малых детей выслушивать непосредственно ухом. Кроме визуального изучения выделений начали применять примитивные химические анализы (определение бел в моче) и микроскопию.

Последовательная система обследования ребенка позволила начать разработку семиотики детских болезней.

На основе изучения трудов по клинической педиатрии можно сформулировать принципы лечения детей в середине XIX в.:

1. При выборе между выжидательными и деятельными способами лечения рекомендуется чаще придерживаться выжидательного способа.

2. Систематическое наблюдение за ребенком.

3. Строгий выбор лекарств с учетом индивидуальных особенностей ребенка.

4. Обязательное назначение соответствующей диеты.

5. Гигиеническое содержание ребенка.

Кроме спорного первого принципа, остальные остались верным и в наше время.

Ассортимент лекарственных средств был примерно таким же как и в предыдущий период. Чаще чем прежде применялись минеральные средства. В конце 20—30 гг. при лечении рахита у детей начали применять ворвань трески (рыбий жир), но без

научного обоснования.

Врачи старались, чтобы лекарства для детей не имели неприятного вкуса. Так С. Ф. Хотовицкий писал, что надо «стараться о том, чтобы лекарство имело сколько можно не противный вкус. Необходимость эта явствует из свойственной детям неохоте и нередко даже совершенного отвращения от принятия лекарств, которые, следовательно, в известных случаях, смешать с молоком, либо с сахаром или медом и т. п., если через такую примесь не изменяется качество лекарства».

Многие дети, особенно в воспитательных домах, страдали гонобленнореей, иногда это даже принимало характер эпидемий. Для лечения применялось селитрокислое серебро. Одним из первых такое лечение проводил доктор В. Фребелиус в Петербургском воспитательном доме и опубликовал отчет по результатам лечения в немецком журнале. Имеются указания, что в 1853 г, профессор Киевского университета А. П. Матвеев в акушерской клинике предложил метод профилактики гонобленнореи 2%-м раствором нитрата серебра. Данный метод был также предложен немецким акушером К. Креде в 1881 г. и в настоящее время в отечественных руководствах носит название метода Матвеева— Креде.

Хирургические методы лечения в детском возрасте практически не получили большого развития. Существовала установка, что хирургические вмешательства детям младшего возраста можно производить в исключительных случаях. Проводилось рассечение сросшихся естественных отверстий, промежностное камнесечение, удаление дермоидных кист, поверхностных опухолей и др. В основном, при операциях у детей не было серьезного учета особенностей детского возраста, обращалось внимание лишь на меньшие размеры тела ребенка.