ЧАСТНАЯ

СЕКСОПАТОЛОГИЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННОГО ЭТАПА РАЗВИТИЯ СЕКСОПАТОЛОГИИ

1.1. Системно-синдромологический подход в клинике сексуальных расстройств

Вся предыдущая история врачебной диагностики знала фактиче­ски только три основных принципа клинического мышления — симп-томатологический, синдромологический и нозологический. В боль­шинстве случаев при первой

Клинические проявления, с которыми непосредственно соприка­сается врач, составляют симптомы. Понятие «симптом» определяется как «статистически значимое отклонение того или иного показателя жизнедеятельности организма от его нормальных значений или воз­никновение качественно нового, не свойственного здоровому орга­низму явления» [53]. Все симптомы принято разделять на субъек­тивные и объективные. Первые выявляются при сборе анамнеза, и наиболее значимые для больного субъективные симптомы предъ­являются им самим в качестве жалоб. К объективным симптомам от­носят патологические изменения, выявляемые при физическом или лабораторно-инструментальном исследовании.

Сексуальная патология имеет ряд особенностей. Наряду с преоб­ладанием субъективных симптомов над объективными, что встреча­ется и при иной патологии, для сексологических пациентов характе­рен чрезвычайно широкий диапазон сексологических отклонений. Так, некоторые женщины жаловались на чрезмерную половую на­стойчивость своих мужей и считали половые акты 2 раза в месяц «слишком частыми», другие относили мужчину к сексуально несо­стоятельным, если он при ежесуточной близости ограничивался одно­кратным половым актом.

Переход от симптомов к синдрому как совокупности симп­томов, объединенных общиим патогенезом [323, 53], в сексопатологии обычно удается не сразу, а через построение симп­томокомплекса, обозначающего общий контур ведущих специфиче­ски сексологических симптомов (формируемых большей частью из жалоб).

В нозологию не укладываются ни гомосек­суализм, ни нимфомания [40], ни сексуальные расстройства при забо­леваниях спинного мозга [331], поскольку все эти нарушения могут различаться и по этиологии, и по симптоматике, сопровождающей основную жалобу, и по синдромам, лежащих в их основе. Самое же главное — то, что сексуальные расстройства не только полиэтиологичны, но и полисиндромны.

1.2. Классификация

СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

Терминология и классификация в совокупности составляют профес­сиональный язык, необходимый для общения специалистов, работаю­щих в той или иной клинической отрасли. Термины обозначают изо­лированные явления, а классификация всегда отражает их система­тизированную совокупность. В клинических специальностях класси­фикация начинается с отдельных симптомов и симптомокомплексов. Так, в сексопатологии все внешние феномены расстройств эякуляции разделяются на три группы [239, с. 401—402]: количественные, каче­ственные и атонические. В свою очередь в 1-й группе выделяется эякуляция ускоренная (в том числе относительно ускоренная, абсо­лютно ускоренная и наступающая до соприкосновения гениталий) и эякуляция запаздывающая (с крайним проявлением — анэякулятор-иым феноменом), во 2-й группе — дневные поллюции адекватные и неадекватные и в 3-й — сперматорея и простаторея. Наконец, каж­дый симптом классифицируется по экстенсивности с учетом сопут­ствующих патологических проявлений. Таким образом, если терми­нологию можно уподобить орфографии профессионального языка клинициста, то классификацию следует приравнять к синтаксису.

«Ничего не помогало, даже на самое короткое время. Да и не могло помочь,— ведь до сих пор лечили не меня, и даже не болезнь, а диагноз».

1.2.1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Прежде всего патогенетическая классификация является интегра-тивной: в отличие от других классификаций, в которых диагноз авто­матически исключает все другие клинические формы, она исходит из того, что у сексологического больного могут быть и чаще всего име­ются не один, а несколько синдромов (например, у одного из наших больных было обнаружено пять синдромов: задержка пубертатного развития, синдром парацентральных долек, диэнцефальный синдром, застойный простатит и невроз ожидания) [239, с. 405—416].

Выявленные у сексологического больного синдромы, как правило, имеют различную давность, формируются в различные сроки и в динамике сексуального расстройства тяготеют к различным фазам становления всего расстройства в целом. Так, у названного больного синдром задержки пубертатного развития и синдром парацентраль­ных долек сформировались еще в преморбиде, диэнцефальный син­дром стал ключевым, обусловив осознание больным своей сексуаль­ной дефицитарности, а синдромы застойного простатита и невроза ожидания развились как осложнения.

Отдельные синдромы, включаясь в структуру единого сексуаль­ного расстройства, взаимодействуют по-разному: их конечный функ­циональный эффект может как потенцироваться, так и противодей­ствовать внешним патологическим проявлениям некоторых синдро­мов. Так, синдром застойного простатита у нашего больного усугуб­лял ускоренную эякуляцию, обусловленную синдромом парацент­ральных долек, а синдром задержки пубертатного развития смягчал этот феномен [239, с. 404].

Помимо выявления у каждого больного различных сексологиче­ских синдромов, установления их рангов и типов межсиндромного взаимодействия, патогенетическая классификация предусматривает анализ типа взаимодействия сложившихся сексуальных стереотипов обоих партнеров — мужчины и женщины. Обобщенно все такого рода межличностные взаимодействия разбиваются на три категории: 1) сексуальная патология выявляется у обоих партнеров; 2) сексу­альная патология развивается только у одного партнера; 3) сексуаль­ная патология развивается при взаимодействии двух здоровых людей без каких-либо сексуальных отклонений. Наиболее ярким примером

последней категории расстройств являются случаи селективного^ иммунологического бесплодия, при которых мужчина может оплодо^ творить любую другую фертильную женщину, так же как женщина может быть оплодотворена любым другим фертильным мужчиной, и лишь друг с другом они оказываются неспособными к зачатию.

Хотя патогенетическая, классификация и не декларируется как этиологическая по замыслу, она по существу включает в каждый из диагностируемых синдромов два слоя парциальных этио­логических факторов: а) этиологические моменты, спровоцировавшие возникновение самого синдрома; б) этиологическое (т. е. потенциаль­но-патогенетическое) воздействие самого синдрома на сексуальное расстройство в целом. У описанного выше больного задержка пубер­татного развития, синдром парацентральных долек и диэнцефальный синдром характеризуются только этиологическим воздействием вто­рого рода, а синдромы застойного простатита и невроза ожидания несут в себе обе разновидности этиологического воздействия на сфор­мировавшееся к моменту обследования сексуальное расстройство.

Все особенности патогенетической классификации непосредствен­но связаны с тактикой лечебного воздействия. Так, несоблюдение сто­ронниками редукционистских классификаций требования выявлять все до единого как главные, так и второстепенные синдромы, свойственные данному сексологическому больному, чревато опасно­стью конечной терапевтической неудачи. Например, даже в простей­шем сочетании хронического простатита, проявляющегося ускорен­ной эякуляцией, с синдромом невроза ожидания, проявляющегося сверхценной фиксацией на протекании половых актов, игнорирова­ние любого из двух синдромов, приводя к ограничению лечебных воз­действий только урологической санацией предстательной железы или «чистой» психотерапией, в конечном счете может обеспечить лишь частичный и кратковременный терапевтический эффект. Учет давно­сти и места синдрома в динамике развертывания расстройства облег­чает планирование и соподчинение различных видов лечебного воз­действия (психотерапия, медикаментозные средства, физиотерапия и др.) на каждом этапе. В редукционистских классификациях это преимущество утрачивается. Еще большими потерями грозит игнори­рование типов взаимодействия между синдромами: например, при слабой половой конституции, обусловленной выраженной ретардацией пубертатного развития, камуфлированной синдромом парацентраль­ных долек, поспешное применение хлорэтиловых блокад может пере­вести относительно невинное ускорение эякуляций в более терапев­тически резистентный анэякуляторный симптомокомплекс. Преду­сматриваемый патогенетической классификацией анализ взаимодей­ствия индивидуальных стереотипов сексуального поведения мужчины и женщины обеспечивает создание абсолютно необходимых лечебно-реабилитационных условий, без которых любые медикаментозные, физиотерапевтические и прочие рекомендации могут оказаться бес­перспективными.

2НЕЙР0ГУМ0РАЛБНАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ КОПУЛЯТИВНОГО ЦИКЛА И ЕЕ ПАТОЛОГИЯ

Из всех составляющих копулятивного цикла нейрогуморальная составляющая выполняет самые ответственные функции по первич­ной морфогенетической организации всей сексуальной сферы, ее на­чальной функциональной активизации в пубертатном периоде и по обеспечению фертильности на протяжении всего прокреационного периода. Решающая роль нейрогуморальной составляющей для сек­суальности индивида на протяжении всей его жизни определяется следующими особенностями.

1. Нейрогуморальная составляющая формируется раньше всех других составляющих копулятивного цикла.

2. Функциональная активность этой составляющей проявляется уже в эмбриональном периоде.

3. Задержки или другие отклонения в ее формировании и функ­ционировании в эмбриональном или пубертатном периоде сказывают­ся на формировании и функционировании всех других составляющих.