Речевая карта анкетные данные

Ф.И.О. ребенка___________________________________________________________

Дата рождения____________ Домашний адрес_________________________________

Откуда поступил___________Дата поступления в группу______________________

Решение ГПМПК от__________Протокол № __________Принят на срок ______

Заключение ПМПК__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях

	Мать	Отец
ФИО
Возраст
Национальность
Образование
Место работы

Брак______________________Другие дети в семье_____________________________

Язык общения родителей друг с другом____________с ребёнком________________

Особенности речи родителей и других членов семьи__________________________

_________________________________________________________________________

Отношение родителей к дефектам речи ребёнка______________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез

Наличие у родителей наследственных (нервно-психических, хронических сомат.) заболеваний до рождения ребёнка__________________________________________

_________________________________________________________________________

От которой по счету беременности_________________________________________

Протекание беременности (токсикоз - 1-я половина, 2-я половина; падения, травмы, психозы, хронические соматические заболевания, инфекции)_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные)___________

_________________________________________________________________________

Стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция)__________________

Когда закричал ребенок___________________________________________________

Наблюдалась ли асфиксия (белая, синяя)____________________________________

Резус-фактор (отриц., положит., совмест.)_________________________________

Вес и рост при рождении__________________________________________________

Когда принесли кормить___________________________________________________

Как взял грудь, как сосал________________________________________________

Срыгивание, поперхивание_________________________________________________

Грудное вскармливание до_________________________________________________

Когда выписали из роддома________________________________________________

Если задержались, то почему______________________________________________

Раннее развитие

Когда стал держать голову___________________________(в норме с 1,5 мес.)

Когда стал сидеть _(в норме с 6 мес.)

Когда стал ходить__________________________________(в норме с 11-12 мес.)

Когда появились первые зубы__________________________(в норме с 6-8 мес