VET_2-2003

Иммунология

Аутоиммунные

гемолитические анемии у собак и кошек

Аутоиммунные гемолитические анемии относятся к наиболее распространенным заболеваниям аутоиммунной природы у собак и кошек.

Эта статья предлагает очень подробную информацию в отношении диагностики, прогноза и лечения данной патологии.

Ж-Л.ПЕЛЛЕРЕН, К.ФУРНЕЛЬ, Л.ШАБАН

Аутоиммунные гемолитические анемии (АГА) - наиболее часто выявляемая разновидность аутоим- 32 мунных заболеваний у собак и кошек (Person J.M., Almosni F., Quintin-colonna F, Boulouvis H.J., 1988). У собак первичная АГА возникает вследствие аутоиммунного заболевания. Часто обнаруживается и тяжело протекающая вторичная АГА нетравматической

природы (Squires R., 1993).

АГА является одним из наиболее характерных классических примеров аутоиммунных заболеваний. Следовательно, в патогенезе АГА принимают участие аутоантитела (Miller G., Firth F.W., Swisher S.N., Young L.E., 1957). У человека идентифицирована специфичность ан- тигенов-мишеней: имеются аутоантитела для антигена группы крови (Person J.M. et al., 1988).

АГА у человека была впервые открыта в 1945 году с помощью антиглобулинового теста, получившего название метода Кумбса. Miller G. et al. (1957) впервые сообщили об АГА у собаки.

АГА была также выявлена у мышей, морских свинок, лошадей (Miller G. et al., 1957; Taylor F.G.R., Cooke B.J., 1990), крупного рогатого скота (Dixon P.M. et al. 1978; Fenger C.K., et al., 1992), овец, свиней, собак и кошек (Halliwel R.E.W., 1982).

АНЕМИИ

•Анемия - это не заболевание, а лишь синдром, этиология которого должна служить предметом исследований.

•Термин «анемия» означает снижение концентрации циркулирующего в крови гемоглобина. Чаще всего при этом наблюдают уменьшение количества эритроцитов, однако это вовсе не обязательно. Нормальное содержание общего гемоглобина в крови собак колеблется в пределах 12-18 г на 100 мл крови. Мы говорим об анемии, если этот показатель падает ниже 12 г на 100 мл. У кошек порог концентрации гемоглобина в норме ниже - 10 г/100 мл крови.

•Обычно анемии подразделяют на регенеративные и арегенеративные. Это зависит от способности костного мозга поддерживать численность циркулирующих в периферической крови эритроцитов.

•Регенеративная анемия

Регенеративная анемия характеризуется появлением в периферической крови ретикулоцитов, дающих картину полихроматофилии, ассоциирующуюся в мазках с анизоцитозом. Регенеративные анемии, в свою очередь, подразделяются на регенеративные анемии вследствие кровопотери и анемии в результате гемолиза.

• Гемолитическая анемия

Гемолитические анемии характеризуются уменьшением продолжительности жизни эритроцитов. О наличии подобной анемии можно судить по продуктам деградации гемоглобина. Гемолиз может быть как внутри-, так и внесосудистым. По происхождению гемолитические анемии могут быть различными. Интракорпускулярные вызваны аномалией по типу интрансек собственно эритроцитов (как правило, имеют наследственный характер). Экстракорпускулярные: инфекционной или паразитарной природы (эрлихиоз собак, гемобартонеллез кошек, бабезиоз), вследствие интоксикации (например, отравление свинцом), нарушения иммунитета, в силу других причин (синдром ДВС - диссеминированной внутрисосудистой коагуляции).

Приложение 1.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ	собак и ниже 8 г на 100 мл у ко-
	шек, что сопровождается умень-
Под термином «анемия» подра-	шением транспорта кислорода.
зумевают снижение концентра-
ции гемоглобина в циркулирую-	АГА определяют как приобретен-
щей крови ниже 12 г на 100 мл у	ный выраженный гемолиз, связан-

© “Ветеринар” 2/2003

Иммунология

Таблица 1. Классификация АГА (ПМК = прямой метод Кумбса).

	Класс	Антитела	Класс Ас	Комплемент	Диагностика	Основной участок	Комментарии
						повреждения
	I	аутоагглютинины	IgG (IgM)	–	спонтанная	внутри сосудов	- острое или сверхострое
					агглютинация при 37оС		течение
							- прогноз сомнительный
	II	гемолизины	IgM (IgG)	C1>C9	ПМК при 37оС	внутри сосудов	- острое или сверхострое
							течение
							- тяжелая анемия
							- гемоглобинемия
							- гемоглобинурия
	III	неполные антитела	IgM (IgG)	C1>C3b	ПМК при 37оС	вне сосудов	- острое или сверхострое
							течение
							- наиболее частая
	IV	холодовые агглютинины	IgM	C1>C3b	спонтанная	внутри сосудов	- хроническое течение
					агглютинация при 37оС		- цианоз
							- некроз пальцев, носа, ушей
	V	холодовые гемолизины	IgM (IgG)	C>C9	ПМК при 37оС	вне сосудов	- хроническое течение
							- гемолиз на холоде

ный с присутствием иммуноглобулинов на поверхности эритроцитов и иногда в сыворотке крови, действие которых направлено по отношению к антигенным детерминантам мембраны эритроцитов больного (приложение 1).

АГА характеризуется двумя основными критериями:

1.диагностируется с помощью анализа крови;

2.аутоантитела выявляют с помощью прямого метода Кумбса.

Среди гемолитических анемий иммунной природы различают вторичные анемии, развивающиеся после аллогенной иммунизации, вследствие инфекционного процесса или медикаментозной сенсибилизации, а также - собственно АГА, sensu stricto (в строгом смысле слова). Аллоиммунизация очень редко встречается у собак и кошек.

КЛАССИФИКАЦИЯ

АГА классифицируют по иммунологическим

и клиническим признакам

Критерии

Клиническая картина, результаты лабораторных исследований, патогенез, прогноз и лечение АГА во многом зависят от типа иммунопатологического процесса.

Иммунологическая классификация АГА основывается на классе антител (IgG или IgM) и их функциях - агглютинирующих или иногда гемолитических.

Классификация АГА включает пять основных классов (табл. 1). Холодовые агглютинины определяются как агглютинирующие антитела, выявляемые при температуре +4оС. Они всегда относятся к классу IgM.

Влияние на прогноз и терапию

АГА встречается чаще всего у собак и вызывается действием аутоиммунных IgG как вместе с комплементом, так и отдельно (Cotter S.M., 1992).

1.Если IgG экспрессированы на поверхности эритроцитов в ассоциации с комплементом или без его участия (класс I и III), то это заболевание в основном имеет идиопатическую природу с острым и транзиторным течением. Клиническая картина заболевания характеризуется последовательным развитием гемолиза, иногда протекающим тяжело и с ремиссиями. Эта первичная АГА, ассоциирующаяся с IgG, хорошо поддается лечению кортикостероидами и, как правило, не связана с вторичной АГА, возникающей вследствие каких-либо сопутствующих заболеваний. По данным Klag et col. (1993), среди 42 собак, подверженных обследованию, 74% дали позитивную реакцию на IgG и негативную на комплемент. Подобные АГА в основном относят к классу III.

2.Если речь идет об антителах IgM (классы II, IV и V), то заболевание хуже поддается кортикостероидной терапии, чаще имеет вторичную природу (онкологическое, ин-

Таблица 2. Болезни собак и кошек, ассоциирующиеся с АГА (по Werner L).

* Болезни, вызванные периили интраэритроцитарными агентами, могут быть ответственными за развитие гемолитической анемии, опосредованной иммунитетом, без участия аутоантител, которые могут возникать вторично и осложняться развитием настоящей АГА.

Неоплазии	- лимфосаркома
	- лимфолейкоз
	- миелолейкоз	33
	- миелома
	- гемангиосаркома
	- карцинома
Другие	- системная красная
аутоиммунные	волчанка -
болезни	ревматоидный
	полиартрит
Паразитарные	- дирофиляриоз -
заболевания	бабезиоз
	(пироплазмоз*) -
	лейшманиоз
Инфекционные	- инфекция, вызванная
заболевания	FeLV, вирусом FIP
	- бронхопневмония
	- гемобартонеллез *
	- эрлихиоз

фекционное или какое-либо другое аутоиммунное заболевание). Такие АГА могут быть выявлены непосредственно или опосредованно через присутствие C3b и IgM при элюировании или смыве.

Прогноз АГА, ассоциирующейся с C3b и IgM, более сомнительный по сравнению с IgG.

Распространенные иммунологические расстройства

У одного и того же пациента часто приходится наблюдать большое количество различных антител в соче-

© “Ветеринар” 2/2003

Иммунология

Висцеральные иммунологически опосредованные анемии у собак

Начиная с 1980 г. появилось несколько публикаций по поводу висцеральных (но не периферических) анемий, опосредованных иммунологически (подобны аутоиммунной эритробластопении у человека). Этот феномен в настоящее время подтверждается. Клэг и соавторы в своих недавних ретроспективных исследованиях 42 пациентов: у одной трети из них выявили иммуноопосредованную арегенеративную анемию. Судя по всему, это характерно для висцеральной анемии. Ниже представлены данные клинического, гематологического и биохимического исследований, а также предположение о патогенезе этого заболевания.

КЛИНИКА

-Классическая картина анемии: утомляемость, анорексия, бледность слизистых, тахипное, тахикардия, которые часто прогрессируют.

-Наличие или отсутствие признаков гемолиза, в особенности - урологических.

• Гемограмма

-Анемия, часто тяжелая.

-Тромбоцитопения (иногда тромбоцитоз).

-Гемограмма по лейкоцитам соответствует норме, либо отмечается нейтрофилия.

-Ретикулез отсутствует.

-Сфероцитоз, аутоагглютинация и положительный прямой тест Кумбса при нормальной температуре - непостоянно.

• Миелограмма

-Признаки эритрофагоцитоза.

-Признаки эритробластопении или дисэритропоэза.

• Другие дополнительные методы исследования

- Холодовой тест Кумбса - часто резко положительный и длительно персистирующий.

• Дифференциальная диагностика:

-Дисэритропоэз или вторичная эритробластопения, лейшманиоз или эрлихиоз, либо нарушение метаболизма железа.

-Первичная миелодисплазия.

• Терапия

34 - кортикостероидная терапия: преднизолон в/м, в/в, затем перорально (от 2 до 1 мг/кг в сутки) до нормализации гемограммы и получения отрицательного теста Кумбса.

- даназол: 10 мг/кг в день три раза в сутки.

ПРЕДПОЛОЖЕНИЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ

Существует особая форма иммуноопосредованной висцеральной анемии. Вероятно, она связанна с наличием антител против антигенов, экспрессированных на предшественниках эритробластов, а также, хотя и не всегда - на зрелых эритроцитах. По-видимому, эти антитела по температурным характеристикам чаще относятся к холодовым.

Диагностика основана на следующих анализах:

-полная гемограмма,

-миелограмма свидетельствует о наличии эритробластопении или дисэритропоэза с наличием или нет дисмиелопоэза,

-прямой или непрямой метод Кумбса с тепловыми или холодовыми аутоантителами,

-исключение сопутствующей первопричины заболевания, в частности лейшманиоза или эрлихиоза,

-исключение первичной миелодисплазии.

Приложение 2.

тании с антиэритроцитарными аутоантителами. Особенно часто АГА собак сочетается с системной красной волчанкой (СКВ) или аутоиммунной тромбоцитопенией. В последнем случае речь идет о синдроме Эванса*.

*Синдром Эванса (E. Robert, амер., 1951) [англ. Evans’ syndrome]. Син. syndrome de Ficher-Evans. Ассоциация аутоиммунного заболевания с тромбоцитопенической пурпурой. Редко встречается у человека, имеет сомнительный прогноз.

Иногда наблюдают АГА в ассоциации с аутоиммунным дерматозом, характеризующимся наличием депо IgG и комплемента на уровне дермо-эпидермального сочленения (Hasegawa T. et al., 1990). Антиэритроцитарные аутоантитела являются фактором обширного иммунологического расстройства даже при отсутствии клинической картины заболевания.

Клиническая классификация

Иммунологическая классификация должна вступать в противоречие со строгой клинической, так как противопоставляет идиопатическую АГА вторичной АГА. Аутоиммунная гемолитическая анемия, характеризующаяся присутствием тепловых антител (IgG), соответствует «идиопатической», в то время как АГА, связанная с персистенцией холодовых антител (IgМ) - «вторичной».

Идиопатическая АГА

При первичной или так называемой идиоптической АГА не отмечают сопутствующих заболеваний. У собак частота АГА идиопатической природы составляет 60-75% случаев. У кошек это заболевания встречается редко, так как у них преобладает вторичная АГА по причине инфекционного заболевании, вызываемого вирусом лейкоза (FeLV) (Jackon M.L. et al., 1969).

Вторичная АГА

В 25-40% случаев у собак и в 5075% у кошек АГА ассоциируются с другими заболеваниями. АГА предшествует, сопровождает или следует за другим заболеванием, иногда протекающим без особых клинических симптомов (табл. 2). Прогноз и эффективность лечения зависит от первопричины АГА.

Вторичные АГА у кошек в основном ассоциируются с инфекцией FeLV или с гемобартонеллезом (Haemobartonella felis).

Частота обнаружения IgM на эритроцитах у кошек значительно превышает IgG, в то время как у собак преобладают аутоантитела класса IgG. Более высокое содержание антител класса IgM у кошки в сравнении с собаками объясняет преобладание реакции аутоагглютинации.

СИМПТОМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

У человека выявлена высокая положительная корреляция между признаками клинического, гематологического, иммунологического проявлений АГА (Stevart A.F., Feldman B.F., 1993).

© “Ветеринар” 2/2003

Иммунология

Клинические симптомы

АГА проявляются в любом возрасте, однако наиболее часто их наблюдают с 2 до 7 лет. Также влияет время года (Klag A.R., 1992), поскольку 40% случаев АГА выявляют в мае-июне. У человека также обнаружено увеличение частоты заболевания АГА в весенний период (Stevart A.F., Feldman B.F., 1993).

Пол и порода не являются факторами, предрасполагающими к данному заболеванию.

Начало заболевания может быть прогрессирующим или внезапным. Для АГА свойственно сочетание пяти патогномоничных симптомов:

1)упадок сил, вялость (86%)

2)бледность слизистых (76%)

3)гипертермия

4)тахипноэ (70%)

5)тахикардия (33%).

Тремя основными причинами обращения к ветеринарному врачу являются: коричневый цвет мочи, анорексия (90%) и упадок сил (Desnoyers M., 1992). Гепатомегалия и спленомегалия выявляются не всегда (25% случаев), аналогичную тенденцию отмечают и в отношении лимфаденопатии (Stewart A.F., Feldman B.F., 1993).

Также наблюдают прострацию и иногда летаргию. Желтушность, незначительна или отсутствует (50% случаев).

Петехии и экхимозы (кровоподтеки) наблюдают лишь в тех случаях, когда имеет место тромбоцитопения. По данным Klag A.R. et al. (1993) средняя или тяжелая тромбоцитопения наблюдалась у 28 собак из 42 (67%).

Интенсивность анемии может варьировать и зависит от 2 факторов:

1)степени гемолиза,

2)компенсаторной способности костного мозга.

Интенсивность анемии при первичной АГА по сравнению с вторичной более выражена.

Довольно редко при выявлении холодовых агглютининов (IgM), чаще при идиопатической АГА анемия в целом выражена умеренно, с отдельными эпизодами усиления.

Цианоз и некроз концевых частей тела (уши, пальцы, хвост, нос) способные эволюционировать в гангрену, иногда с летальным исходом, являются наиболее патогномоничными признаками при данном заболевании (Vandenbusshe P. еt al., 1991).

				Порой мы констатируем фагоци-
				тоз эритроцитов моноцитами. АГА
				у собак чаще имеет регенератив-
				ную форму (приложение 2). Общее
				количество ретикулоцитов варьи-
				рует от 20 до 60%. У 30% собак от-
				мечают слабо выраженный ретику-
				лоцитоз (1-3% ретикулоцитов), у
				60% он умеренный или тяжелый
				(больше 3% ретикулоцитов). У со-
				бак были описаны слабо регенера-
Рисунок. 1. Метод Кумбса: реакция агглютинации.				тивная	и арегенеративная АГА
Таблица 3. Нормы общего биохимического анализа у домашних плотоядных (по Crespeau).
Анализ	Собака					Кошка
Гематокрит	35-55%					24-45%
Число эритроцитов	6-7,7 млн/мм3					5,5-10 млн/мм3
Уровень гемоглобина	12-16 г/100 мл					8-14 г/100 мл
Содержание ретикулоцитов	0-1,5%					0-1%
Количество лейкоцитов	6-12 тыс /мм3					5,5-13 тыс /мм3
Количество тромбоцитов	250-700 тыс/мм3					300-700 тыс/мм3

		Диагностика иммунопатологии на практике
	1. Взятие крови: цельная кровь с антикоагулянтом, обязательно с цитратом, ЭДТА (Complexon),
		ACD,CPD. Объем - 1 мл (минимум) - 5 мл.					35
	2. Доставка: быстрая, оптимальное время транспортировки 2-6 часов. Ни в коем случае
		не превышать 48 часов.
	3. Анализ: прямой тест Кумбса.
	4. Постановка метода: сразу после получения образца крови.
	5. Срок предоставления результатов: в течение одного дня с момента получения материала
		для анализа
	Приложение 3.
		Все эти повреждения у собак и			(Jonas L.D., 1987). В настоящее
	кошек связаны с нарушением кро-				время эти формы заболевания вы-
	вообращения, порождаемым агг-				являются все чаще.
	лютинацией эритроцитов в пери-
	ферических капиллярах, где тем-					Биохимический
	пература тела значительно ниже					анализ крови
	таковой его висцеральной части.					У всех собак отмечают выра-
		Клинический
					женную билирубинурию (коричне-
		анализ крови			вая окраска мочи) с уробилинури-
		При наличии АГА число эритроци-			ей, а также гипербилирубинемию
					(не коньюгированную). Желтуш-
	тов падает ниже 5000000/мл. Гема-				ность присутствует приблизи-
	токрит сильно снижен (до 8-10%),				тельно в 50% случаев. Возросшая
	аналогичную картину наблюдают в				гемоглобинемия иногда сопрово-
	отношении гемоглобина (до 4 г/100				ждается гемоглобинурией, но
	мл). Отмечают нормоцитарную,				симптом гемолиза внутри сосу-
	нормохромную и иногда макроци-				дов проявляется не так часто
	тарную анемию (Jones D.R.E. et al.,				(10% из 42 собак) (Klag A.R. et al.,
	1992, 1991, 1990).				1993). При этом заметно сниже-
		Обращает на себя внимание нали-			ние гаптоглобина и сывороточно-
					го железа, тогда как урикемия
	чие мелких окрашенных сфероцитов				(мочевая кислота в крови) возрас-
	(фото 1), а также иногда отмечают				тает в 50% случаев. При развитии
	нейтрофилию (Desnoyers M., 1992).				заболевания показатели варьиру-

© “Ветеринар” 2/2003

Иммунология

ют, иногда изменения продолжительны или прерываются с последующими рецидивами.

МЕТОДЫ

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ

ДИАГНОСТИКИ

Прямой тест Кумбса

Этот метод в диагностике АГА является приоритетным (Person et al., 1980).

Принцип

Тест Кумбса - это иммунологический метод, с помощью которого определяют наличие не агглютинирующих антител благодаря действию ксеногенной (от другого вида) антииммуноглобулиновой сыворотки, провоцирующей агглютинацию. С помощью одного лишь прямого теста Кумбса ставят диагноз на данное заболевание. В клинической практике этот метод используют для человека, собаки и кошки.

Принцип работы прямого теста Кумбса, или так называемого специального видового антиглобули- 36 нового теста, основан на эффекте сенсибилизации эритроцитов с помощью иммуноглобулина или комплемента, фиксирующихся на их мембране, либо за счет и одного и другого совместно

(Stewart A.F., 1993).

Механизм предлагаемого метода заключается в том, чтобы с помощью видоспецифических «анти-ан- тител» или специфических антиглобулинов создать мостики между антителами, которые покрывают поверхность эритроцитов (рис.1).

На первом этапе используют поливалентные антиглобулины, направленные против всех сывороточных глобулинов.

Классификация

Для человека разработаны следующие реактивы: анти-IgG, антиIgM, анти-IgA и анти-С3.

Для собак в рутинной диагностике используют один поливалентный антиглобулин, иногда три антиглобулина: один поливалентный и два специфических - анти-IgG и антиС3 (Jones D.R.E., 1990).

• С помощью специфических реагентов установлено, что чаще всего эритроциты сенсибилизируются только одними IgG (АГА типа IgG), либо IgG в сочетании с комплемен-

Таблица 4. Интерпретация результатов прямого метода Кумбса (по Cotter).

	ЛОЖНО-ПОЗИТИВНЫЕ РЕАКЦИИ		1. Антитела, фиксированные на эритроцитах и специфичные
				к бактериям, паразитам. (Haemobartonella,Babesia)
				или лекарственным препаратам.
			2.	Неспецифическая адсорбция сывороточных белков
				поврежденными эритроцитами.
			3.	Неоплазии (адсорбированные иммунные комплексы).
			4.	Антисыворотки с антитрансферриновой активностью
			5.	Переливания крови (посттрансфузионные аллоантитела).
			6.	Присутствие свободных ионов Са++ в пробирке
				с образцом взятой крови (гепарин): не иммунная
				(неспецифическая) фиксация комплемента
				на эритроцитах.
	ЛОЖНО-НЕГАТИВНЫЕ РЕАКЦИИ
	• Технические проблемы		1. Спонтанное элюирование антител при отмывании
				или слишком долгая задержка с доставкой образца
				крови.

2.Антисыворотки, не адаптированные по титру или специфичности (отсутствие видовой специфичности).

3.Антисыворотки со слишком высоким титром: повышать разведение.

4.Температура тестирования отличается от температуры активизирующей антитела - холодовые агглютинины (IgM) выявляют исключительно при 37оС.

•Биологические проблемы 5. Пациент находится в фазе ремиссии.

6.Слишком малое количество антител фиксирующихся на эритроцитах (ниже порога чувствительности используемого метода): 100-500 IgM/эритроцит.

7.Подавление антител в процессе лечения.

том (АГА смешанного типа), в частности с C3d, экспрессированным (присутствующим) на мембране эритроцитов.

•Иногда причиной сенсибилизации эритроцитов служит один лишь комплемент (АГА комплементного типа). Этот тип анемии связан исключительно с действием IgM, поскольку IgM при постановке теста Кумбса обычно элюируется спонтанно в процессе промывки. В данном случае после промывки при 37оС на поверхности эритроцитов остается только C3d.

IgM можно выявить через антикомплемент при использовании метода Кумбса, либо с помощью этого же метода, но проводимого на холоде, при котором элюирование IgM в процессе промывки не происходит. При этом мы говорим о холодовых агглютининах IgM, когда при +4оС у собак можно наблюдать спонтанную агглютинацию.

•Антитела класса IgА встречаются крайне редко.

Каждый антиглобулин обладает видоспецифическими свойствами. Постановка реакции Кумбса с кошачьими эритроцитами означает необходимость своевременного приготовления или приобретения антиглобулинового реагента для этого вида животного. Наборы, предназначенные для проведения данного теста у человека или собаки, для кошек непригодны.

У домашних плотоядных АГА, выявляемые с холодовыми антителами, встречаются гораздо реже, чем с тепловыми.

Техника выполнения

Кровь для анализа (приложение 3) необходимо брать с антикоагулянтом (цитрат или ЭДТА - этилендиаминотетрауксусная кислота). Крайне важно, чтобы в среде, находящейся пробирке, содержался агент, вызывающий хелатирование кальция. В образце крови он провоцирует неспецифическую фиксацию комплемента на эритроцитах в условиях in vitro и приводит к ложно позитивной реакции. Именно поэтому гепарин не используют в качестве антикоагулянта.

После тщательной отмывки (трех или пятикратное центрифугирование от 5 мин при 800g до 5 мин при 1500g) тестируемый образец суспензии доводят до 2%-ой концентрации. Прямую реакцию Кумбса рекомендуется проводить как можно раньше с момента взятия материала, желательно в течение 2 часов. Образец крови следует хранить при температуре 37оС. После инкубации в течение одного часа при 37оС с разными серийными разведениями трех антисывороток образец выдерживают в условиях комнатной температуры (1-1,5 часа). Результаты реакции учитывать визу-

© “Ветеринар” 2/2003

Иммунология

ально в лунках микроплашек, помещенных на зеркало Кана, либо с помощью микроскопа (х100).

Параллельно необходимо проводить негативные контроли:

1.2%-ная суспензия эритроцитов больного в присутствии изотонического раствора NaCl с целью проверки способности тестируемых эритроцитов на спонтанную агглютинацию в отсутствие антиглобулинов. По данным Desnoyers M. (1992), аутоагглютинины отвечают за спонтанную аутоагглютинацию как при 37оС (класс I), так и при 4оС (класс IV). У кошек аутоагглютинация эритроцитов встречается часто (Shabre B., 1990). Разведение крови в эквивалентном объеме изотонического раствора NaCl позволяет исключить указанный артефакт за счет диссоциации эритроцитов, имеющих форму трубочек, не оказывая при этом негативного эффекта на настоящие аутоагглютинины (Squire R., 1993).

2.Смешивание 2%-ной суспензии эритроцитов здоровой собаки (контрольное животное) с видоспецифическим сывороточным антиглобулином позволяет проверить качество антисыворотки.

Если клинические симптомы указывают на АГА, опосредованную IgM, то клиницист может затребовать проведение обычной пробы Кумбса при 37оС, а также холодовой пробы Кумбса при 4оС, чтобы выявить антитела, активные на холоде (типы IV и V) (Vandenbussche P., et al., 1991).

Этот тест не приемлем для кошек. Дело в том, что у многих нормальных кошек есть неагглютинирующие антитела, которые становятся активными в условиях более низкой температуры и выявляются с помощью прямого теста Кумбса при 4оС. У данного вида животных следует использовать метод непрямой гемагглютинации при 4оС.

Обсуждение

Лабораторная диагностика АГА почти полностью основана на прямом методе Кумбса в сочетании с общим анализом крови. Интерпретация положительной реакции в тесте Кумбса не вызывает сложности.

•Если обнаруженные антитела относятся к классу IgG, то весьма вероятно, что выявленная анемия имеет аутоиммунное происхождение.

•Значимость выявления положительного результата в пробе Кумбса типа «IgG+комплемент» при АГА

Интерпретация прямых тестов Кумбса (по Cotter)

МЕХАНИЗМЫ ЭРИТРОФАГОЦИТОЗА

Эритроцитарный фагоцитоз в селезенке и печени

• В селезенке (IgG=тепловые агглютинины)

Это IgG-зависимый эритрофагоцитоз, соответствующий классу наиболее распространенных АГА (III). Молекула аутоантитела IgG, связанная с эритроцитом через свой Fab-фрагмент, фиксируются на рецепторе для Fc фрагмента, экспрессированного на

цитоплазматической мембране макрофагов селезенки, что обеспечивает опсонарную адгезию. Активность этого рецептора может дополняться рецептором для комплемента C3b. Между этими двумя рецепторами, экспрессированными на мембране макрофагов, существует полный синергизм.

Данный вид эритрофагоцитоза может быть полным или частичным. Во втором случае не фагоцитировавшиеся фрагменты эритроцитов приобретают вследствие повреждения мембран форму циркулирующих сфероцитов, которые, в свою очередь, подвергаются фагоцитозу. Элиминация в данном случае происходит быстрее, чем с обычными эритроцитами. При этом часто наблюдается спленомегалия.

• В печени (IgМ=холодовые агглютинины)

Этот вид эритрофагоцитоза является комплемент-зависимым и происходит в отсутствие аутоантител IgG (класс IV и, значительно реже, класс I).

Когда эритроциты покрываются антителами IgМ, фиксирующими комплемент, не полностью активированный классический путь до С3, который также покрывает поверхность эритроцитов. В самой печени Купферовские клетки располагают рецепторами к C3b, что способствует адгезии и эритрофагоцитозу. Тем не менее, некоторым эритроцитам удается избежать фагоцитоза благодаря дезинтеграции C3b на их поверхности под действием специфического C3b-инактиватора на два фрагмента: C3с и C3d. Фрагмент С3с остается в контакте с макрофагами, тогда как фрагмент C3d остается на поверхности эритроцитов.

После кратковременной секвестрации в печени эритроциты снова поступают в циркуляцию, где частично защищены от фиксации к ним новых молекул С3 благодаря насыщению соответствующих участков мембраны. Часто отмечают гепатомегалию.

Помимо прямой деструкции, которую мы наблюдаем, также отмечают снижение средней продолжительности жизни эритроцитов.

	37
Приложение 3.

смешанного типа требует обсуждения, поскольку нет полной уверенности в том, что комплемент фиксируется на комплексе, образованном IgG с антигенами мембраны эритроцитов.

• Оказалось, что еще сложнее установить достоверность сенсибилизации эритроцитов при АГА, выявляемой с помощью позитивного теста Кумбса в постановке реакции на «чистый комплемент».

Возможно, часть тестов Кумбса типа «комплемент» соответствует временной фиксации комплексов антиген-антитело, которые быстро элюируются с поверхности эритроцитов.

Дифференцируют АГА от истинного гипергемолиза по следующим признакам: повышенный ретикулоцитоз, неконьюгированная гипербилирубинемия и т.д. Иногда тест Кумбса дает ложно-пози- тивный или ложно-негативный результат (табл. 4). Это бывает довольно редко (примерно в 2% случаев), но негативная реакция на тест Кумбса может проявляться при истинной АГА, особенно если количество фиксированных имму-

ноглобулинов недостаточно (менее 500 на один эритроцит).

Клинические симптомы АГА во многом сходны с пироплазмозом, очень распространенным во Франции. Это требует от клинициста систематического проведения теста Кумбса в случае гемолитической анемии при отсутствии положительного ответа на классическое лечение, при заболевании животного пироплазмозом, даже если установлена персистенция пироплазм в крови, потому что это заболевание может одновременно сопровождаться АГА.

Элюирование

Если с помощью метода Кумбса можно определить, к какому классу относятся сенсибилизированные антитела, то элюирование позволяет определить их специфичность. Элюирование при высокой температуре с помощью эфира или кислоты позволяет собрать пул антител и протестировать их на панели с эритроцитами соответствующего вида с помощью непрямого метода Кумбса (Person J.M., 1988).

© “Ветеринар” 2/2003

Иммунология

Это в основном проводят в гуманитарной медицине, где имеются панели с типированными эритроцитами.

У животных элюирование кислотой имеет особенное значение при подозрении на ложно-позитивную реакцию специфических антител к антигену, искусственно фиксированному на поверхности эритроцитов. Если элюат, полученный от эритроцитов собаки, подозреваемой на заболевание, не дает реакции агглютинации с пулом эритроцитов, полученных от собак с различными группами крови, то речь идет об АГА (Tsuchida et al., 1991).

Непрямой метод Кумбса

Принцип его заключается в том, чтобы выявить наличие свободных аутоантител в сыворотке крови против эритроцитов.

Кровь больной собаки нужно собрать в чистую сухую пробирку и отцентрифугировать. Тестируемую сыворотку инкубируют в присутствии эритроцитов, трижды отмытых и полученных от здоровой собаки той же группы крови, что и больное животное. Уровень количества свободных аутоантител в сыворотке часто бывает очень низким, поскольку все присутствующие антитела плотно

38 зафиксированы на поверхности эритроцитов. В 40% случаев количество свободных антител бывает недостаточным, чтобы получить позитивную реакцию в непрямом методе Кумбса (Stevart A.F., 1993).

МЕХАНИЗМЫ

РАЗРУШЕНИЯ

ЭРИТРОЦИТОВ

АГА входит в группу аутоиммунных заболеваний, для которых роль аутоантител в патогенезе продемонстрирована четко и убедительно.

Именно связывание аутоантител со специфическими антигенами на мембране эритроцитов ответственно за уменьшение продолжительности их жизни, что опосредовано тремя цитотоксическими механизмами: 1) фагоцитоз; 2) прямой гемолиз при участии комплемента; 3) антителозависимая клеточная цитотоксичность.

Внесосудистый

эритрофагоцитоз

В большинстве случаев наблюдается фагоцитоз эритроцитов макрофагами.

Эритроциты, сенсибилизированные аутоантителами, разрушаются

Таблица 5. Дозы используемых цитотоксических иммунодепрессивных препаратов и возможные токсические эффекты.

	Циклофосфамид	Азатиоприн	Даназол
N.D.	Эндоксан	Имуран	Данатрол
Доза	50 мг/м2 (или 2 мг/кг	5 мк/кг перорально	3 раза в день
	перорально) 1 раз в день,
	4 дня подряд в неделю
	или 2 мг/кг перорально
	1 раз в сутки
Вторичные	• миелотоксичность	• миелотоксичность	• увеличение
токсические	• повышенная чувствительность	• повышенная	мышечной
эффекты	к инфекциям	чувствительность	массы
	• алопеция	к инфекциям
	•геморрагический цистит	• алопеция

после опсонизации макрофагами селезенки, печени, в меньшей степени костного мозга. Билирубинемия, а также наличие в моче уробилина и билирубина подсказывают клиницисту о том, что происходит внесосудистый гемолиз (Chabre B., 1990).

Незначительные различия в патогенезе присутствуют между двумя «кладбищами эритроцитов» (приложение 4).

Внесосудистый эритрофагоцитоз может сочетаться с внутрисосудистым гемолизом.

Внутрисосудистый гемолиз, опосредованный комплементом

Деструкция эритроцитов в системе циркуляции довольно редкое явление (у 15% собак), которое наблюдается исключительно при острой гемолитической анемии, либо при острых осложнениях, развившихся при хроническом течении заболевания (классы II и V).

Это объясняется полной активацией комплемента по классическому пути от С1 до С9 на поверхности одних и тех же эритроцитов. В результате происходит разрушение мембраны эритроцитов и высвобождение их составляющих (главным образом, гемоглобина) в циркулирующую кровь, что и приводит к гемоглобинемии и гемоглобинурии.

Это наблюдается только при фиксации аутоантител к комплементу с выраженным гемолитическим эффектом: роль в гемолизе в настоящее время четко установлена для IgG и IgM. Только эти формы аутоиммунного заболевания могут сопровождаться иктеричностью или субиктеричностью.

Цитотоксичность клеток, вызываемая антителами

К-клетки (клетки-киллеры или клетки-убийцы) имеют рецепторы к

фрагменту Fc молекулы IgG, с помощью которых фиксируются на поверхности сенсибилизированных эритроцитов и вызывают их гибель посредством прямого цитотоксического воздействия.

Недавно точно установлена, но еще не совсем точно определена роль этого третьего механизма в развитии АГА.

ПРОГНОЗ

Как и при остальных аутоиммунных заболеваниях, степень аутоиммунных нарушений не всегда прямо пропорциональна тяжести проявления процесса.

Краткосрочный прогноз

Краткосрочный прогноз неблагоприятный лишь в 15-35% случаев. Клиническое улучшение после адекватной терапии наблюдается, по данным разных авторов, у 65-85% пациентов.

Увеличение гематокрита и ретикулоцитоза на фоне снижения сфероцитоза - положительные прогностические критерии.

Смертность собак значительно повышается при следующих обстоятельствах: слабая регенерация (умеренный или недостаточный ретикулоцитоз), низкий гематокрит (ниже 15%), концентрация билирубина в крови выше 100 мг/л.

Долгосрочный прогноз

Долгосрочный прогноз менее благоприятен в плане возможных осложнений. Обычно приходится довольствоваться тем, что выздоровление достигается лишь в 3050% случаев.

Прогноз при вторичной АГА зависит главным образом от сопутствующего заболевания и его возможных осложнений.

© “Ветеринар” 2/2003

Иммунология

	Чаще всего наблюдается легоч-		на: Solumedrol N.D., в/в), назнача-		тельно, особенно при инфекции,
ная тромбоэмболия и диссемини-			емые в ударных дозах от 2 до 4		вызванной FeLV. Иммунодепрес-
рованная внутрисосудистая коагу-			мг/кг через каждые 12 часов, да-		сивное действие кортикостероидов
ляция (Cotter S.M., 1992). В редких			ют наилучший	результат. Также	может усилить и без того выражен-
случаях отмечают осложнения в ви-			можно использовать дексамета-		ный иммунодепрессивный эффект
де лимфаденита, эндокардита, ге-			зон или бетаметазон в дозах 0,3-		вируса. У кошек с латентной вирус-
патита или гломерулонефрита, ко-			0.9 мг/кг в сутки (Stewart A.F.,		ной инфекцией кортикостероидная
торые могут привести к летальному			Feldman B.F., 1993).		терапия может обострить патоло-
исходу (Stewart A.F., Feldman B.F.,			Если кортикостероидная терапия		гию и вызвать виремию.
1993).			эффективна при АГА с тепловыми			Если в первые 48-72 часов после
	При заболевании класса III про-		аутоантителами (IgG) в 80-90% слу-		начала кортикостероидной терапии
гноз чаще всего благоприятный. У			чаев, то при АГА с холодовыми ау-		не удается достигнуть стабилиза-
кошек прогноз сдержанный, по-			тоантителами (IgM) её результатив-		ции или улучшения показателя ге-
скольку заболевание нередко ассо-			ность неоднозначна. Тем не менее,		матокрита, то терапию		следует
циируется с инфекцией, вызванной			полученные данные следует оцени-		продолжить. Заметное увеличение
тем или иным ретровирусом (вирус			вать самым тщательным образом.		гематокрита может произойти че-
кошачьей лейкемии, FeLV; вирус			Если кортикостероидная терапия		рез 3-9 дней после начала терапии.
кошачьего иммунодефицита, VIF)			неэффективна, необходимо при-		Если улучшения не произошло и по
(Chabre B., 1990).			бегнуть к цитотоксической химио-		истечении 9 дней, то следует ис-
	Более осторожный прогноз при		терапии.		пользовать более мощные иммуно-
заболеваниях классов II и V, сопро-			• Ударная кортикостероидная те-		депрессивные препараты.
вождающихся внутрисосудистым			рапия должна быть начата как мож-
гемолизом.			но раньше с момента подтвержде-			Мощные иммунодепрессанты
	Прогноз сомнительный при забо-		ния диагноза на АГА с помощью
леваниях, относящихся к классам I			прямого метода Кумбса. Лечение			Циклофосфамид и азатиоприн -
и IV и сопровождающихся аутоагг-			не должно быть длительным: про-		два цитотоксических препарата
лютинацией (Hagedorn J.E., 1988).			должительность варьирует в сред-		(цитостатики), являющиеся более
Они чаще остальных заканчиваются			нем от трех до восьми недель.		мощными, чем кортикостероиды
летальным исходом.			Больший курс кортикостероидной		иммунодепрессантами (табл. 5).
	По данным Klag et col. (1992,		терапии имеет	незначительные	Они подавляют выработку антител
1993) общий уровень смертности			преимущества, но сопряжен с рис-		В-лимфоцитами (Squires R., 1993).
составляет около 29%.			ком тяжелых осложнений (ятроген-			Применять эти препараты следу-
	В любом случае прогноз должен		ный синдром Кушинга).		ет лишь в самых тяжелых случаях
быть всегда сдержанным и зави-			• При поддерживающей терапии		заболевания АГА: пациентам с ау-
сеть от адекватности фармакологи-			кортикостероиды назначают через		тоагглютинацией (классы I и IV)				39
ческой коррекции состояния.			день в дозах, равных половине, чет-		или с внутрисосудистым гемоли-
			верти или одной восьмой от удар-		зом (классы II и V) (Hagedorn J.E.,
	ЛЕЧЕНИЕ		ной. Постепенную отмену препара-		1988). В тяжелых случаях требуют-
			тов осуществляют в течение двух-		ся меры энергичного терапевтиче-
			четырех месяцев после клиниче-		ского воздействия. Обязательно
	Терапия АГА может осуществ-		ской ремиссии. Некоторым живот-		следует информировать владель-
ляться различным образом. Наибо-			ным отменяют	кортикостероиды	цев животных о побочных эффек-
лее общий подход лечения основан			полностью. Других продолжают ле-		тах препаратов.
на устранении иммунологической			чить с применением низких доз в			Циклоспорин (10 мг/кг, в/м, затем
реакции путем назначения иммуно-			течение всей жизни для исключе-		перорально в течение 10 дней) ус-
депрессантов, которые подавляют			ния рецидивов (Squires R., 1993).		пешно применяют для		лечения
образование аутоантител и актив-					сложных рецидивирующих случаев
ность макрофагов, ответственных			У собак с идиопатической АГА		АГА, не поддающихся классической
за эритрофагоцитоз.			(IgG) тест Кумбса остается поло-		кортикостероидной		терапии
			жительным на всем протяжении		(Jenkins T.S. et al., 1986; Preloud P.,
	Иммунодепрессанты		заболевания, в том числе во вре-		Daffos L., 1989). Пациентам с ауто-
			мя кортикостероидной терапии		агглютинацией (классы I и IV) для
	Кортикостероиды - главная со-		и клинической	ремиссии. Когда	профилактики рецидивов и дости-
ставляющая терапии. Они приме-			же в прямом методе Кумбса реак-		жения ремиссии требуется соче-
няются как в виде монотерапии, так			ция негативная, то рецидив забо-		танная терапия (кортикостероиды +
и в ассоциации с даназолом, цик-			левания бывает довольно редко.		цитостатики). Однако для лучшего
лофосфамидом или азатиоприном			Речь идет об очень благоприят-		понимания того, насколько такое
(Cotter S.M., 1992; Squires R., 1993).			ном прогностическом критерии		сочетание эффективно при тера-
			(Slappendel R.J., 1979).		пии АГА, требуются более мас-
	Кортикостероиды		У кошек кортикостероидную те-		штабные испытания.
			рапию сочетают с назначением ан-
	В высокой терапевтической до-		тибиотиков тетрациклинового ря-			Даназол
зе и при длительном применении			да, если при гематологическом ис-
кортикостероиды являются ос-			следовании выявлен гемобарте-			Даназол (производное этистеро-
новными препаратами, обеспечи-			неллез (Haemobartenella felis), либо		на), синтетический гормон группы
вающими эффект иммунодепрес-			для профилактики бактериальных		андрогенов, все чаще и чаще при-
сии. С точки зрения клинициста			осложнений на фоне иммуносу-		меняют для лечения аутоиммунных
преднизон (Cortancyl N.D. per os),			прессии.		заболеваний (Stewart A.F., 1945).
преднизолон, метилпреднизолон			Кортикостероидную терапию у		Даназол снижает продукцию IgG, а
(гемисукцинат метилпреднизоло-			кошек не следует проводить дли-		так же количество IgG и компле-

© “Ветеринар” 2/2003

Иммунология

мента, фиксированных на клетках

возникновения гемолиза. Перели-

Для выяснения истинной обста-

(Holloway S.A. et al., 1990).

ваемые эритроциты быстро покры-

новки необходимо

продолжать

Основной механизм

действия

ваются аутоантителами, что приво-

контроль за состоянием животно-

даназола заключается в ингиби-

дит к их массовому разрыву, и, сле-

го, систематически

проводить

ровании активации комплемента

довательно, усугублению криза ге-

анализы крови (например, один

и в подавлении фиксации компле-

молиза. С другой стороны, гемо-

раз в месяц в течение полугода, а

мента на клеточных мембранах

трансфузия снижает нормальный

потом один раз в три месяца) и при

(Bloom J.C., 1989). Даназол моду-

гемопоэз костного мозга. Поэтому

малейшей угрозе рецидива возоб-

лирует соотношение Т-хелперов и

её следует назначать по следую-

новлять кортикостероидную тера-

Т-супрессоров, которое наруша-

щим показаниям: гемолитический

пию. Как правило, этого бывает

ется при аутоиммунной тромбо-

криз, гематокрит ниже 10% или на-

достаточно для нормализации

цитопении (Bloom J.C., 1989). Он

рушение дыхания.

клинического состояния. Мини-

также может снижать количество

На практике показанием для ге-

мальная доза кортикостероидов

рецепторов к Fc фрагменту имму-

мотрансфузии считается падение

(0,05-1 мг/кг в день) через день

ноглобулинов, находящихся на

числа эритроцитов ниже 2х106 /мл у

способствует восстановлению по-

поверхности

макрофагов

собак и 1,5 х 106/мл у кошек. Очень

казателей крови до физиологиче-

(Schreiber A.D., 1987).

кратковременное улучшение отме-

ской нормы. При хроническом или

Терапевтическая доза для собак

чают при внутривенном введении

рецидивирующем течении АГА ре-

составляет 5 мг/кг, 3 раза в день пе-

кортикостероидов. Плазмаферез

комендуется перманентное назна-

рорально (Stewart A.F., Feldman B.F.,

дает положительные результаты у

чение кортикостероидов по мере

1993).

Действие

даназола

человека, но у животных его приме-

возможности в минимальной тера-

(Danocrine N.D., Danatrol M.D.) на-

нение осложняется малой доступ-

певтической дозе.

растает медленно в течение одной

ностью приборной техники для со-

или трех недель и проявляется в

бак и кошек (Matus R.E. et al., 1985).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

улучшении гематологических пока-

зателей (Bloom J.C., 1989; Schreiber

Адъювантная терапия

A.D., 1987). Рекомендуется соче-

Когда клиническая картина дос-

тать даназол с каким-либо кортико-

Как и при всех анемиях использу-

таточно показательна, то с помо-

стероидом (Stewart A.F., Feldman

ют адъювантную терапию: сульфат

щью только одного прямого мето-

B.F., 1993). Когда состояние паци-

железа из расчета 60-300 мг в сутки

да Кумбса можно поставить диаг-

ента стабилизируется, дозы корти-

(Squires R., 1993), витамин В12,

ноз на АГА. Но это относится толь-

костероидов уменьшают, а лечение

спокойная обстановка, тепло, а за-

ко к позитивной реакции теста

даназолом продолжают в течение

тем внутривенная инфузия, иногда

Кумбса в присутствии IgG (как вме-

двух-трех месяцев (Schreiber A.D.,

принудительное дыхание. Особен-

сте с комплементом, так и без не-

40

1987). Даназол может вызвать за-

но важно, чтобы пациентов с холо-

го). В целом, позитивные реакции

метное увеличение мышечной мас-

довыми агглютининами оберегали

с одним лишь комплементом часто

сы, если его использовать более

от воздействия слишком низких

встречаются у собак и редко ассо-

полугода.

температур. Профилактика тром-

циируются с выраженным гемоли-

боэмболии и ДВС синдрома у собак

зом. Если поставлен предвари-

Спленэктомия

группы риска (повышенный уро-

тельный диагноз, то необходимо

вень общего билирубина, состоя-

проведение дополнительных ис-

Цель спленэктомии заключается

ние после гемотрансфузии) заклю-

следований. Как и при всех ауто-

в удалении селезенки, которая яв-

чается в раннем введении антикоа-

иммунных заболеваниях, неспеци-

ляется основным органом деструк-

гулянтов: 100 ЕД/кг гепарина п/к

фические нарушения в иммунной

ции эритроцитов в случае АГА, свя-

каждые 6 часов на протяжении пе-

системе могут быть вызваны са-

занной с IgG. Она также является

риода обострения (Klein M.K. et al.,

мыми разными причинами.

главным органом лимфоидной сис-

1989).

темы, продуцирующим циркулиру-

И, наконец, все аутоиммунные

ющие антитела, в конкретном слу-

Наблюдение за пациентами

заболевания имеют сходства, при-

чае аутоантитела. Успешно приме-

чем каждое представляет группу

няемая в гуманитарной медицине,

Это имеет большое значение.

нарушений, которые в той или иной

эта операция, вероятно, не может

Контроль над состоянием пациен-

степени наслаиваются друг на дру-

быть столь же благоприятной для

тов можно осуществлять с помо-

га. Нередко, можно наблюдать од-

собаки и кошки (Feldman B.F. et al.,

щью теста Кумбса: через два меся-

новременное или последователь-

1985). Она совершенно бесполезна

ца с момента вхождения больного в

ное проявление АГА и системной

при АГА, связанной с IgМ, где дест-

острую фазу течения заболевания,

красной волчанки, и АГА и ревмато-

рукция

эритроцитов

в

основном

затем через каждые 2-3 месяца при

идного полиартрита, либо АГА и ау-

происходит в печени. Более того,

переходе в хроническое течение.

тоиммунной тромбоцитопении. Ес-

выполнение данной операции мо-

Если критерии клинической и гема-

ли с помощью постановки иммуно-

жет вызвать обострение латентно-

тологической оценки свидетельст-

логического диагноза выявлено на-

го течения бабезиоза или гемобар-

вуют о норме, тест Кумбса дает от-

личие одного из этих аутоиммунных

тонеллеза. Таким образом, мы

рицательную реакцию, можно счи-

заболеваний, то нужно обязательно

предлагаем рассматривать спленэ-

тать, что собака или кошка выздо-

искать и другие даже при отсутст-

ктомию лишь как крайний вариант

ровели. Однако трудно говорить об

вии характерных клинических сим-

(Feldman B.F. et al., 1985).

истинном выздоровлении или про-

птомов. При ассоциации АГА с СКВ

стой ремиссии.

или тромбоцитопенией у собаки,

Переливание крови

В этом случае следует быть

или с инфекцией FeLV у кошки про-

крайне осторожным, поскольку с

гноз более сомнительный по срав-

Гемотрансфузия в основном про-

вероятностью 50% возможен лю-

нению с изолированной идиопати-

тивопоказана из-за возможности

бой из выше указанных вариантов.

ческой АГА.

© “Ветеринар” 2/2003