КАРТА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ

РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА

Карта ИПР №________к Акту освидетельствования №__________

От «_____» ___________2001 г.

Учреждение государственной службы медико-социальной

экспер­тизы (название)_____________________(№______________)

Фамилия _________________________Имя_____________________

Отчество_________________________

Пол: муж., жен. Дата рождения _____________________________

Адрес постоянного (временного) проживания (подчернуть):

Почтовый индекс____________ , город (район) __________________

Село _______________________ , улица ________________________,

Телефоны: дом. ____________________ , раб. __________________.

Общее образование: (подчеркнуть) не имеет, вспомогательная школа (класс), начальное, неполное среднее, среднее.

Профессиональное образование: (подчеркнуть) профессиональная подготовка, начальное, среднее, высшее, послевузовское, дополни­тельное (повышение квалификации).

Профессия (и)_______________________________________________

Специальность (и)___________________________________________

Квалификация (разряд, категория, звания)_____________________

Выполняемая к моменту освидетельствования работа:__________

____________________________________________________________

	Группа инвалидности___________	Причина инвалидности_______
Ограничения жизнедеятельности: Способность: К самообслуживанию (степень 1,2,3) Передвижению (степень 1,2,3) Ориентации (степень 1,2,3) Общению (степень 1,2,3) Обучению (степень 1,2,3) Трудовой деят. (степень 1,2,3) Контроля за своим поведением (степень 1,2,3) (нужное подчеркнуть)		Диагноз БМСЭ: Шифр основного заболевания: _________________________ Шифр тяжести основного заболевания ____________________ Шифр сопутствующего заболевания _____________________

Программа медицинской реабилитации

		Рекомендации
Мероприятия, услуги, технические средства	Исполнитель		Форма реабилитации	Сроки выполнения	Отметка об исполнении, причины невыполнения (подпись, печать)
1	2		3	4	5
Восстановительная терапия
Реконструктивная хирургия
Протезно-ортопедическая помощь
Санаторно-курортное лечение
Техническое средства медицинской реабилитации

С программой медицинской реабилитации согласен

____________________________________________

(Ф.И.О.)

Программа профессиональной реабилитации

		Рекомендации
Мероприятия, услуги, технические средства	Исполнитель		Форма реабилитации	Сроки выполнения	Отметка об исполнении, причины невыполнения (подпись, печать)
1	2		3	4	5
Профориентация:
Обучение (переобучение)
Содействие трудоустройству
Создание специального рабочего места инвалида
Профессионально-производственная адаптация

С программой профессиональной реабилитации согласен

_________________________________________________

(Ф.И.О.)

Программа социальной реабилитации

		Рекомендации
Мероприятия, услуги, технические средства	Исполнитель		Форма реабилитации	Сроки выполнения	Отметка об исполнении, причины невыполнения (подпись, печать)
1	2		3	4	5
Информирование и консультирование ОБУЧЕНИЕ: Персональному уходу Персональной сохранности Овладению социальными навыками Социальной независимости Социальному общению Навыкам проведения отдыха и досуга, занятий культурой, спортом и туризмом Пользованию техническими средствами реабилитации Содействие в решении личных проблем Социально-психологическая реабилитация

С программой социальной реабилитации согласен

__________________________________________

(Ф.И.О.)