Лекция .

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) -

хроническое воспалительное заболевание легких с преимуще­ственным поражением дистальных отделов дыхательных пу­тей (мелких бронхов) и паренхимы, характеризующееся формированием необратимой или частично обратимой брон­хиальной обструкции и диффузной эмфиземы легких, неу­клонным прогрессированием дыхательной недостаточности, развитием легочной гипертензии и легочного сердца.

Согласно МКБ - 10 пересмотра (1992) ХОБЛ является со­бирательным понятием, объединяющим тяжелые формы ряда заболеваний, «теряющих» свою нозологическую самостоя­тельность и приобретающих большое клиническое сходство по ведущему синдрому - необратимая (не полностью обрати­мая) бронхиальная обструкция.

К наиболее частым причинам формирования ХОБЛ отно­сятся хронический обструктивный бронхит (ХОБ) (в 90% случаев), эндогенная инфекционно-зависимая бронхиальная астма (около 10%) и первичная панацинарная эмфизема лег­ких (около 1%).

Эпидемиология

По данным ВОЗ распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 0,9%, среди женщин - 0,7%. Среди больных пре­обладают лица старше 45 лет. В ближайшие годы прогнози­руется дальнейший рост заболеваемости.

В России насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ (данные МЗ РФ), однако в действительности их число может превышать 11 млн человек (данные эпидемиологических ис­следований). Многие больные не подозревают о своем диагно­зе и не обращаются за медицинской помощью. Распростра­ненность ХОБЛ в значительной степени зависит от факторов риска (курение, профессиональные вредности, состояние ок­ружающей среды и др.).

Летальность от ХОБЛ занимает четвертое место в общей структуре причин смерти после сердечно-сосудистых, онколо­гических и цереброваскулярных заболеваний, сокращая есте­ственную продолжительность жизни в среднем на 8 -10 лет.

Таким образом, медицинское и социальное значение ХОБЛ чрезвычайно высоко. Под эгидой ВОЗ были разработа­ны международные рекомендации (консенсус) «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика ХОБЛ» (001Л), 2003, 2006). В России разработана Федеральная про­грамма по борьбе с ХОБЛ (2004). О важности проблемы сви­детельствует и то, что ежегодно в ноябре отмечается Всемир­ный день борьбы с ХОБЛ.

Этиология

Основными этиологическими факторами ХОБЛ являются:

• курение табака (как активное, так и пассивное);

• воздействие профессиональных вредностей (угольная (кремний) и органическая

пыль, кадмиевый дым, химические поллютанты, пары кислот и щелочей);

• атмосферное и бытовое загрязнение воздуха (выхлоп­ные газы, продукты сгорания дизельного топлива, промыш­ленные отходы, почвенная пыль, дым от приготовления пищи или печного отопления, полимерные мебельные и строитель­ные материалы и т.д.);

• наследственная предрасположенность (дефицит а^- ан­титрипсина) ;

• болезни органов дыхания, перенесенные в раннем дет­ском возрасте, и повторные

острые респираторные инфекции.

Каждый из перечисленных факторов может действовать самостоятельно или в сочетании друг с другом. Наиболее важ­ным фактором риска развития ХОБЛ является активное куре­ние (в 80 - 90% случаев) (рис. 39).

Рис. 39. Жить или курить

Патогенез

Дебютом ХОБЛ в большинстве случаев является хрониче­ский обструктивный бронхит (ХОБ), развивающийся, как правило, в результате эволюции хронического необструктив- ного бронхита. Формированию ХОБ, а затем и ХОБЛ способ­ствуют: длительное воздействие вышеуказанных факторов риска, нарушения местной и общей иммунной системы, не­своевременное обращение больного за медицинской помощью и др.

В отличие от хронического необструктивного бронхита, при ХОБЛ воспалительный процесс поражает преимущест­венно мелкие бронхи и бронхиолы, что обусловливает посте­пенное развитие характерных патологических процессов:

1. Стойкое нарушение бронхиальной проходимости вслед­ствие развития необратимой или частично обратимой брон­хиальной обструкции.

На начальных этапах развития ХОБ преобладают обрати­мые компоненты бронхиальной обструкции:

• воспалительный отек слизистой оболочки бронхов;

• гиперсекреция слизи;

• спазм гладкой мускулатуры бронхов.

Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к преобладанию необратимых компонентов бронхиальной обст­рукции, в первую очередь перибронхиального

фиброза и экс­пираторного коллапса мелких бронхов и бронхиол, обуслов­ленного снижением эластичности альвеол.

2. Формирование диффузной эмфиземы легких.

В хроническом воспалении бронхиального дерева при ХОБ ведущую роль играют нейтрофилы, являющиеся биомар­кером заболевания. Скопление нейтрофилов в дыхательных путях сопровождается выделением большого количества сво­бодных радикалов, биологически активных веществ и фер­ментов (миелопероксидаза, нейтрофильная эластаза и др.), относящихся к медиаторам воспаления. Высокая концент­рация нейтрофильных протеаз способствует вовлечению в па­тологический процесс легочной паренхимы с развитием дест­рукции эластической стромы альвеол преимущественно в цен­тральных участках ацинуса, ведущей к формированию цент- роацинарной эмфиземы легких. Эмфизема легких при ХОБЛ является не осложнением основного заболевания (как при ХБ), а одним из ведущих патоморфологических процессов, развивающимся одновременно с необратимой бронхиальной обструкцией.

2. Неуклонное прогрессирование дыхательной недоста­точности.

Развитие эмфиземы легких приводит к редукции альвео- лярно-капиллярных мембран и выраженным вентиляционно- перфузионным нарушениям. Создаются условия для повыше­ния давления в системе легочной артерии.

2. Формирование легочной артериальной гипертензии с развитием хронического легочного сердца.

Стойкая легочная гипертензия приводит к гиперфункции и гипертрофии правого желудочка с последующей правожелу- дочковой недостаточностью.

Таким образом, главными патогенетическими механизмами ХОБЛ являются: неуклонное прогрессирование хронического воспаления дыхательных путей с утратой обратимого компо­нента бронхиальной обструкции, формирование диффузной центроацинарной эмфиземы легких, легочной артериальной гипертензии и легочного сердца, быстрое нарастание дыха­тельной и сердечной недостаточности. Начальная стадия ХОБ отличается от ХОБЛ умеренно выраженными и частично обра­тимыми морфологическими и функциональными изменениями бронхиального дерева и легочной паренхимы.

Классификация

Классификация ХОБЛ проводится по степени тяжести за­болевания (С01Л), 2003, 2006). Различают 4 стадии ХОБЛ (табл. 1). Характерным признаком всех стадий является сни­жение соотношения ОФВ_т к ФЖЕЛ (индекс Тиффно) <70%, свидетельствующее об ограничении экспираторного воздуш­ного потока. Ведущим признаком, позволяющим оценить сте­пень тяжести ХОБЛ, является величина ОФВ_1? определяемо­го после назначения бронхолитических препаратов. В каче­стве предболезни выделяют стадию повышенного риска раз­вития ХОБЛ (0 стадию), когда имеются легочные симптомы (кашель, мокрота, факторы риска ХОБЛ), но функция легких не изменена. Эта стадия в классификацию не входит.

Кроме того, подразделяются следующие клинические при­знаки ХОБЛ:

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:

Бронхитическая

Эмфизематозная

Смешанная (бронхитически-эмфизематозная)

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ:

Обострение

Стихающее обострение

Стабильное течение (стадия ремиссии)

ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ:

С частыми обострениями (3 и более обострений в год)

Непрерывно рецидивирующее

С редкими обострениями

НАЛИЧИЕ И ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ:

Острая или хроническая дыхательная недостаточность

I - III степени

Бронхоспастический синдром

Вторичная полицитемия

Хроническое легочное сердце

(компенсированное, декомпенсированное)

Пневмония

Спонтанный пневмоторакс

Таблица 1