50. Психосоматические и соматопсихические соотношения при расстройствах пищевого поведения. Нервная булимия и анорексия.

С нач.1950-х годов НА относят к ПС расс-вам.НА—клинич.диагноз комплекса симпт-ов,вызванных комбинацией психологич,семейных,культуральн.и био­логич. факторов.В то же t НА поним.как самостоят-ое пограничн.психич.заб-е,возникающее преимущ-но у девочек-подростков и юных де­вушек(редко у лиц мужск.пола этого же возраста)и выражающееся в со­знат-ом,чрезвычайно стойком и целеустрем-ом желании похудеть,нередко достигающем выраженной кахексии с возможным летальн.исходом. НА(психическая)—расс-во,при к-ром осн.особ-ями явл-ся стойкий активный отказ от приема пищи и за­метная потеря массы тела.Распростран-ть:от 16% на100000девушек15-20лет до1%среди девушек16-18 лет.Соотнош-е М и Ж пола оценивают от 1:20до1:9. Начало заб-я связ.с подростк.возра­стом(12-15 лет).Пусковым мех-ом заб-я явл-ся наступл-е полового метаморфоза,приводя­щего к расс-ву представл-й о схеме тела.Этиология:НА рассм.как ПС расс-во.При этом к психотравмир.обстоят-ам,приводящ.к соматич.измен-ям, относят своеобразные пережив-я,особ-ти л-­ти,нар-я внутрисем-х отнош-й и т.д.Клиника:2вар-та пищевого пов-я:Iсначала отказ-ся от пищи,затем применяют средства для её удал-я,далее м.воз-ть симптомы тяги к пище,либо при норм.массе тела,либо при её увелич-ии.IIразвив-ся симптом-ка в пределах континуума,определяемого отнош-ем к пище от резко«-»до резко«+»(анорексия-гиперорексия).Заб-е нередко нач-ся после незначит-ой,но серьезной для б-ной психич.травмы(обвин-я детей в обжорстве,когда их дразнят«тол­стыми»,указ-я на якобы непропорц-ую полноту отдельн.частей тела,отказ в приеме в танцевальн.коллек-вы/спорт.секции)4 этапа:1)первичн(инициальн); 2)аноректический;3)кахектический;4)редукция НА.IИниц.этап хар-ся мыслями об излишней полноте фигу­ры в целом/ее отдельн.частей(живота,бедер,щек),мысли о необход-ти исправл-я внеш-ти.Этот этап продолж-ся в среднем2-3года.Попытки исправл-я недостатков внешности носят эпизодич.хар-р.IIАноректич.этап нач-ся с активного огранич-я в еде.Первона­ч-но б-ные отказ-ся от пищевых продуктов,к-рые,по их мнению, ведут к полноте,в дальнейшем переходят только на фрукты,овощи,но и их употреб­.в малом кол-ве,а иногда-1раз в день;вызыв.рвоту,приним.слабит-ые,мочегонные,ставят клизмы.Диссимулир.свой отказ от еды,тайком выбрас./прячут пищу+примен.изнуряющие физич.нагрузки.При случайн.перееданиях не только появл-ся чув-во вины,но и ужесточ-ся огранич-я в диете.Из-за отказов от еды возник.конф-ты с род-ми,эмоц.напряж-е,к-рое нередко при столкнове­нии с род-ями разряж-ся в аффект.вспышках.Наряду с потерей массы тела на10-15%у де­вочек отмеч-ся аменорея.Нередко появл-ся запоры,голодный запах изо рта.В сыворотке крови увелич-ся содерж-е холестерина.IIIНа кахектич.этапе преоблад.соматоэндокрин.нар-я.Раз­вив-ся алиментарная дистрофия I-II степени.Масса тела м.понизить­ся до50%от исходной/норм.вел-ны.У б-ных полностью ис­чезает подкожная жировая клетчатка,м-цы истончаются,кожа стан-ся сухой,шелушащейся, цианотичной,на всем теле появл-ся пушковые во­лосы.Кон-ти холодные.Пониж-сяtС тела. Нар-ся осанка,пластика дви-й.Утрач-ся аппетит.Осн.обмен падает до60%.Отмеч-ся измен-я внутр.органов:дистрофия миокарда,брадикардия,гипотония,нар-я деят-ти ЖКТ(запоры, гастрит,энтероколит).Сниж-ся продуктивн.деят-ть.Психич.сост-е в целом м.охарак-ть как астению.Снач.при этом им.место раздражит.слабость,а затем преобладает адинамия с вялостью,угнетенностью,безразличием.Отказ от еды в этоtдиктуется не только стремл-ем сохранить худобу,но и боязнью боли и неприятных ощ-й при еде.IVЭтап редукции НА наступ.после энергичного и длит.леч-я;хар-ся увелич-ем массы тела,восста­н-ем функционир-я внутр.органов и с-м.М.(1-1/2 года)снова возник.мысли о своей физич. необыч-ти/полноте,и они огранич.прием пищи.Формы:Выдел.типичную(самостоят.заб-е), препубертатную и атипичную,формир-ся в структуре истерич.невроза.Препубертат.НА встреч-ся до появл-я 1ых при­знаков полов.созрев-я(в9-11лет).Симптом-ка огран-ся инициальн.и аноректич.этапами,при этом неск-ко редуцированными.НА в структуре истерич.невроза провоцир-ся психогенно и выраж-ся вначале в форме неукротимой рвоты. В дальнейшем трудно переносимое пережив-е тошноты и боязнь рвоты,особ-но в публичн.местах,прив.к огранич-ю приема пищи и похуданию.Довольно быстро сниж-ся аппетит,но выраж-ая кахексия не наступает.Булимич.вариант:б-ные охотно и много едят, но после кажд.приема пищи вызыв.рвоту.Леч-е:Назнач-е терапии опред-ся тяжестью заб-я.Различн.подходы в зав-ти от вел-ны потери массы тела.При массе тела,на40%меньшей возрастного ур-ня,являющейся угрожаю­щей для жизни пац-та,необход.срочная,а при необход-ти и при­нудит-ая госпитал-я для интенсивного леч-я.Б-ные,потеряв­шие от15до 40%массы тела,требуют как медикаментозн,так и психотерапевтич.вмешат-ва в больничн. усл-ях.При снижении массы тела,соответствующей10%среднего возрастного ур-ня,б-ного следует амбулаторно подвергнуть пси­хотерапии в сочетании с симптоматич.средствами. Нервная булимия. Тесно связ.с ожирением.Бя >распростр-на среди истероидн.девушек и молодых Ж и проявл-ся в виде тайных приступов перед-я высококал-ной пищи с последующим искусствен.опорожн-ем ЖКТ для предотвращ-я полноты тела,к-рая тем не ме­нее возрастает из-за переедания.Приступ обжорства нач-ся с чув-ва невыносимого напря­ж-я.Предпочт-е отдается мягким,слад­ким и жирным продуктам,к-рые не треб-ся долго жевать.Приступ обж-ва с послед-ей рвотой временно разряж.напряж-е,но затем прих.страх быть застигнутым за этим занятием и опас-е при­бавить в весе,подавлен-ть, острое недов-во собой и самооб­вин-я.Приступ Бии заканч-ся самопроизвольной рво­той/ резкими болями в животе/сонливостью с послед-щим засыпанием/прерыв-ся из-за появл-я посторон.чел-а.Стереотип«обж-во-рвота»м.приобрести хар-р навязч-ти,при этом сам процесс жадной,неразборчивой еды доставляет чувственное удов-вие,а рвота стан-ся непро­из-ной,условно-рефлекторной.Частота приступов Бии сост.от2до40в нед, в среднем 10раз в нед.Гипертрофир-ся жеват.м-цы,точечн.кровоизл-я в конъюнктиву,одутловатое лицо с отечностью в обл-ти околоушных желез.На пальцах и небе м.б.ссади­ны и рубцы, заметны поврежд-я зубной эмали,хар-ны колеб-я массы тела в пределах 4-5кг.Б-ные Бей обычно:перфекционисты;склонны к унынию,Дп,навязчивым мыслям/действиям; импульсивны,хаотичны,склонны к риску;им.низк.и неуст-ую СО;не удов-ны собств.телом; ставят себе нереалистичн.цели;впадают в отчаяние,когда не удается этих целей достичь; строят личн.отнош-я по схеме:пылкое увлеч-е-резкий разрыв;им.неприятн.детские воспомин-я,связ.с при­ёмом пищи(еда как наказ-е,насильств.кормл-е,скандалы по поводу еды и тп).Развив-ся в связи с межличностн.конф-ом в сем,секс/учебно-проф.сфере,вхожд-ем в новый коллектив;нередко дезадапт-я раз­вив-ся во всех сферах жизни.При выраж. ожирении б-ные для сниж-я ап-та нач.курить,приним.средства,пониж-е ап­петит,удаляют подкожный жир оперативн.путем.Теч-е Бии обычно многолетнее,хронич/со спонтан­ными ремиссиями.Анозогнозия-б-ные отриц.факт св.повыш-го ап-та и объективн.тяжесть св.ожир-я и полноты.Формир-ся алкогольн/наркотич.зав-ть,секс.акт-ть повышена, клептомании,возм-ны аффективн.расс-ва:Дп с суицидальн.тенденциями,реже эйфория, ипохондрич.расс-ва.Соматич.осложн-я-дисбаланс электролитов,декальцифик-я костей,зубов.Слабость,сердечн.недостат-ть,почечн.и ЖКТ заб-я.Расшир-е и разрывы желудка.У пол-ны Ж нар-ся менструальн.цикл.Излишн.вес вызыв.одышку,повыш.утом-ть, патологию суставов,повышенное АД,сердечн.приступы,патол-ю внутр.органов и повыш. риск диабета.Леч-е:Для нормализ-ии эмоц.сост-я и пищ.пов-я, сниж-е массы тела и уменьш.психовегетат.и болев.рас-в назначают прозак.Произв-ся амбулаторно, госпитализация-при наличии выраженных рас-в лич-ти суицид.тенденций,злоупотреб. алкоголем и т.д.Психотерапия:индивидуальная и групповая когнит.поведенческая(напр.на норм-ю пищев.привычек, отнош-я к еде и представления об идеальной комплекции, улучшение эмоц.волевого самоконтроля.Просит вести дневник(опис-е пищев.пов-я,ощ-е голода/сытости, приступы обжорства)-контроль чувств. Режим пит-я. проигр-е ситуаций после которых больные обычно переедают но с др.концом. Раскрывающая терапия-сфокусирована на теме питания и представлениях об идеальной комплекции. Эффективно участие в группах взаимопомощи «анонимные обжоры».