72. Особенности обследования больных с сексуальными дисфункциями. Психосексуальный анамнез.

Обслед-е включ-т описание секс.статуса,психосекс.анамнез,анамнез жизни с акцентом на семей-й анамнез,мед.анамнез и психиатрич.анамнез.В процессе интервью сост-ся деталь-я и полная картина секс.опыта пары,отраж-щая текущ-е сост-е и предшеств-щую динамику.При описании секс.статусаиспольз-т спец.методики,оценив-щие сост-е секс.fв кажд.ее фазе.Семейн.анамнез:выявляют возраст и мотивы вступление в брак,колл-во детей.Выяв-т причины разводов,хар-р отнош-й с супругом.Получ-ют инф. О внебрачных связей.Мед.анамнез:призван исключить вероят-ть того,что секс.дисфункция обуслов-на соматич.забол-ми и фармакологич.воздействием.Психиатрич.анамнез:реш-т след.задачи:обнаружение и выяснение природы психопатологии каж.партнера;опред-е хар-ра и типа ваимоотнош-я партнеров;предварит.оценка секс.дисфункции в динамике интим.отношений.Психосекс.анамнез:Учитыв-т специфику конкрет.случая.Диагностика провод-ся с пом-ю опросника Фридмана.Выясн-т отнош-я пац-та к сексуальности,собств.полов.роли,к против-му полу вообще и к конкрет.сек­с.партнеру в частности;опред-т отнош-е к отцу,матери и др.членам семьи;узнают о 1 секс.ин­ф-ции,1 эротич-х связях,пережитых секс.травмах.Уточняют,чего чел-к ожидает в сексе от партнера,ка­кое его повед-е явл.приятным,а какое отталкивает.Психосекс.анамнез вкл-т след-е темы:1)возраст пробуждения либидо;2)возраст и обстоятельства 1 эякуляции и оргазма;3)время появления и периодичность поллюций (у женщин — менструаций);4)возраст,тип,частота мастурбации,петтинга и фрустраций, личн.реакции;5)факторы,способствующие формир-ю представления о секс.норме;6)возраст и суб-ая оценка 1 пол.акта;7) динамика пол.жизни до брака и в браке;8) возраст перехода на условно-физиолог-й ритм;9) возраст и максим-й уровень эксцессов;10) периоды секс.абстиненции в браке и их переноси­мость;11) влияние на пол.f физ-х и псих-х нагрузок,психоактивных вещ-в;12)влияние на пол.f беременности, родов и абортов;13) практикуемый способ предохранения от берем-ти и от­нош-е к нему кажд.партнера.

73. Психосоматические и соматопсихические соотношения при расстройствах мочевыводящей системы (дизурия, поллакиурия, задержка мочеиспускания, нейрогенный мочевой пузырь). Психологические особенности больных с расстройствами мочевыводящей системы и основные направления их лечения.

В специализированной медицинской литературе данная проблема зачастую рассматривается весьма условно, хотя мочевыделительная система является такой же функциональной системой, как, например, дыхательная или сердечно-сосудистая, и, естественно, в такой же степени подвержена психогенным функциональным расстройствам. Расстройства в этой сфере под влиянием психогенного воздействия встречаются нередко. По данным некоторых авторов, около 15% всех «воспалений» мочевого пузыря психогенно обусловлены, а у 25% всех женщин с симптомами цистита не обнаруживается никаких признаков инфекции. Отмечено, что под влиянием психотравмирующих переживаний может наступить сдвиг кислотно-основного равновесия в моче в щелочную сторону и возникновение фосфатурии. Моча даже может приобретать молочный оттенок из-за наличия в ней нерастворимых фосфатных солей. В годы Второй мировой войны у летчиков, возвращающихся после боевого вылета, иногда обнаруживали «эмоциональную альбуминурию» в моче.

Дизурия

Чаще всего психогенная дисфункция мочевого пузыря проявляется в виде нарушения процессов сокращения и расслабления детрузора и сфинктеров мочевого пузыря. Данный тип расстройств может наблюдаться в структуре астенических состояний, истеро-конверсионного синдрома, при «урологическом» типе соматизированной депрессии. Подобные расстройства иначе еще называются локальным органоневротическим синдромом.

Больные с проявлениями истеро-конверсионного синдрома к урологу обращаются либо с задержкой мочи, длящейся подчас месяцами, вызываемой спазмом сфинктеров или потерей позывов на мочеиспускание, либо с недержанием мочи. Здесь речь идет о моносимптоматике истеро-невротического характера. Истеро-конверсионный синдром — это функциональные расстройства чувствительно-двигательной сферы и деятельности внутренних органов, не обнаруживающие органической основы.

Клиническая картина

Важное диагностическое значение имеет наличие гротескно-искаженных истерических черт характера. Могут присутствовать другие истерические «стигмы» (ощущение комка в горле, астазия-абазия). Наиболее характерными свойствами истеро-конверсионного синдрома являются чрезмерность, нетипичность, интенсивность клинических проявлений, особая динамика (изменчивость, подвижность, непредсказуемость) симптомов, усиление симптоматики в присутствии других лиц, сочетаемость симптомов, никогда не встречающихся при одном и том же заболевании. В целом характерно обилие жалоб и демонстрируемых симптомов со стремлением получить их медицинское толкование. Нередко приступы заболевания напрямую связаны с появлением какого-либо психотравмирующего момента. Так, у одной больной развились частые позывы на мочеиспускание, причем она могла мочиться только дома и никуда не выходила. Особенностью ситуации, породившей это нарушение, являлось то, что пребывание дома из-за болезни приобрело для нее характер «условной желательности».

Лечение

Расстройства мочевыводящей сферы, протекающие по типу истерических моносимптомов, как правило, легко устраняются путем гипнотического внушения. Данная категория больных часто весьма гипнабельна, однако в дальнейшем у больных не исключено появление «нового» расстройства, но уже в другой сфере. Назначение транквилизаторов и спазмолитиков (папаверин, но-шпа) может сгладить болезненные проявления при задержке мочи. При недержании мочи психогенного характера можно с успехом использовать мелипрамин, амитриптилин в средних терапевтических дозировках.

Основным методом все-таки является психотерапия, направленная на изменение отношения больного к психотравмирующей ситуации, побуждающая больного занять активную позицию в решении той или иной проблемы.

Лечение при астенических состояниях

При астенических состояниях уролог может принять за признак урологического заболевания частые позывы на мочеиспускание (поллакиурия) или, напротив, психогенную задержку («мочевое заикание»).

В результате проводимых диагностических мероприятий возможно выявление функциональных расстройств. Однако за всей этой симптоматикой стоят нарушения психической сферы, которые могут быть выявлены при тщательном расспросе. Астенические состояния относятся к наиболее часто встречающимся в практике врача широкого профиля. Быстрая истощаемость выступает в этих случаях на фоне повышенной нервно-психической возбудимости. В числе жалоб соматического характера отмечаются изменчивые и многообразные головные боли.

Симптомы астении и соматические расстройства усиливаются при умственной нагрузке и обычно становятся более тяжелыми после полудня.

Характерно общее плохое самочувствие, упадок физических и умственных сил, непереносимость обычных нагрузок, затруднения при умственной работе, ее непродуктивность, отвлекаемость, колебания эмоционального фона, нарушения сна, аппетита. Нередко астеническая симптоматика сочетается с депрессивными проявлениями.

Лечение этой категории больных должно включать общеукрепляющую терапию. При гипостеническом варианте целесообразно назначение психостимулирующих препаратов (настойка аралии, экстракт элеутерококка), ноотропов (пирацетам, пиридитол) и препаратов других групп, обладающих психостимулирующим компонентом психотропной активности (эглонил, мелипрамин, грандаксин). Необходимо заметить, что мелипрамин, амитриптилин, некоторые нейролептические средства способны вызвать задержку мочи, поэтому не следует назначать эти препараты при «мочевом заикании».

Лечение при гиперстенических состояниях

При гиперстенической форме показано назначение мягких транквилизаторов и седативных фитопрепаратов в дневное время и препаратов с более выраженным седативным компонентом (феназепам) в вечерние часы. В комплексе терапевтических мероприятий целесообразно назначение бальнео- и курортотерапии в сочетании с групповой психотерапией.

Цисталгия

Клиническая картина

«Урологический» тип соматизированной депрессии чаще встречается у пожилых больных, у женщин в климактерическом или в постклимактерическом периоде. На фоне нерезкой дизурии развиваются частые позывы на мочеиспускание, что создает у больных неприятное состояние дискомфорта, чувство несвободы, напряженное ожидание «приступа» новых позывов. Может быть обильное выделение мочи, но затем, при повторных позывах, количество выделенной жидкости резко снижается, возникают ощущения «резей» и «жжения» в низу живота.

При обследовании у терапевта нередко высказываются предположения о «легком цистите», «цисталгии», проводятся соответствующие курсы лечения.

Неприятные ощущения могут распространяться на область позвоночника, могут даже появляться «прострелы» в ноги. Почти постоянно определяются бессонница, погружение в болезнь, неверие в выздоровление, озабоченность и грусть, которые относятся к реакциям на «цистит», в то время как депрессия является основной патологией, а соматические симптомы — лишь внешним выражением, «соматическим» радикалом болезни.

Лечение

Прежде всего показано лечение основного заболевания (гормонотерапия, хирургическое вмешательство). В качестве вспомогательных средств возможно применение психотерапии, при выраженных психопатологических реакциях — психофармакотерапия.

Нейрогенный мочевой пузырь.

•нарушения мочеиспускания часто возникают при поражениях центральной и периферической нервной системы.

•иногда анализ характера синдрома нейрогенного мочевого пузыря (НМП) позволяет поставить топический и нозологический неврологический диагноз.

•анализ симптомов нейрогенной дисфункции мочевого пузыря необходим для ее адекватной дифференцированной терапии, предотвращающей развитие необратимых вторичных изменений в мочевом пузыре и мочевыделительной системе воспалительного или дистрофического характера.

•неадекватная коррекция дисфункции мочевого пузыря при поражениях нервной системы приводит к гибели больного или стойким инвалидизирующим нарушениям мочевыделительной системы иногда при регрессе неврологической симптоматики

Диагностика, оценка динамики и терапия синдромов нейрогенной дисфункции мочевого пузыря является одновременно неврологической и урологической задачей.

Клинические варианты нейрогенных дисфункций мочевого пузыря

В известных классификациях нейрогенных дисфункций мочевого пузыря обычно используются неврологические топические и клинико-патофизиологические принципы, основанные на уродинамических данных.

Из практических соображений целесообразно выделить две основные формы синдрома НМП:

1) обусловленную надсегментарными поражениями (рефлекторный, гиперрефлекторный, незаторможенный, центральный нестабильный, супрасакральный мочевой пузырь)

2) обусловленную поражениями, локализующимися в пределах сегментарно периферического аппарата регуляции мочеиспускания (автономный, денервированный, периферический, гипорефлекторный, сегментарный мочевой пузырь).