74. Неорганический энурез: этиология, клиника, психологические особенности больных, дифференциальная диагностика (с неврозоподобным энурезом), основные принципы лечения.

Неорганический энурез встречается у каждого пятого пятилетнего ребенка, причем у мальчиков в два раза чаще, чем у девочек. Недержание мочи может быть связано с задержкой развития, эпилепсией, неврологическим или урологическим нарушением, поэтому прежде всего следует исключить эти причины. Неорганический энурез характеризуется следующими клиническими особенностями:

• регистрируется редко, непостоянно и нерегулярно;

• бывает чаще ночью, реже наблюдается днем;

• появляется после «сухого» периода;

• в спокойной обстановке проходит;

• дети тяжело переживают его, огорчаются из-за своего состояния;

• их сон бывает чаще поверхностным (затрудненное засыпание, вздрагивания во сне, сноговорение, частые и кошмарные сновидения, ночные страхи).

Энурез при неврозоподобных состояниях имеет другую клиническую картину:

• происходит регулярно, почти каждую ночь;

• эпизоды недержания мочи повторяются до нескольких раз за ночь;

• учащается при утомлении;

• ребенок «не переживает», не огорчается;

• энурезу сопутствуют такие симптомы, как головная боль, головокружение, утомляемость;

• сон глубокий (ребенок не видит и не помнит снов; будучи мокрым, не просыпается).

При обследовании у детей этой группы часто выявляют нейро-генный мочевой пузырь — дисфункциональное расстройство, проявляющееся в виде дизурии: мочеиспускание редкое, прерывистое, частыми и малыми порциями, моча отходит каплями, нередко наблюдается дневное недержание мочи.

Выделяют следующие варианты психогенного ночного энуреза:

1) астеноневротический вариант возникает у эмоционально лабильных, легко астенизирующихся детей после психотравмы в период возрастных кризов (3 года, 7 лет);

2) истероидный вариант отмечается у грацильных, темпераментных, артистичных девочек;

3) реактивный вариант представляет собой форму невротического энуреза, когда случайный эпизод заболевания вызывает у ребенка тяжелую реакцию и на факт недержания мочи, и на последующие переживания.

Психогенный энурез во многих случаях развивается при неблагоприятных бытовых условиях или когда ребенок воспитывается вне семьи. Часто причиной являются травмирующие перемены в жизни: первое расставание с родителями (при поступлении в детский сад, школу, отъезде в летний лагерь), разлука с близкими людьми (развод родителей и т. п.). В ряде случаев энурез может замещать вытесненную мастурбацию. Нередко заболевание возобновляется или усиливается при рождении другого ребенка, становясь каналом для отвода уретральной агрессии («писатькипятком»). Подобный регресс к младенческой стадии демонстрирует неосознанное стремление вернуть утраченные привилегии младенца.

О. Фенихель (2004) указывает, что специфической силой, направленной против уретрально-эротических соблазнов, является чувство стыда, который культивируется в процессе «туалетного» тренинга. Защитой против переживания стыда у больных энурезом обычно служит их амбициозность в других сферах. Нередко энурез служит основой для развития преждевременной эякуляции в будущем.

Лечение. Рекомендуют на ужин сухую бессолевую диету, на ночь — соленый продукт (для задержки воды в организме). Назначают препараты белладонны, ноотропы, глицин, витамины группы В, А. Е, оротат калия. Эффективным препаратом для симптоматического лечения ночного энуреза является антидепрессант ме-липрамин, таблетку которого (25 мг) дают подростку на ночь. Поскольку после окончания курса изолированной фармакотерапии энурез часто возобновляется, препарат следует применять лишь в критических ситуациях, — например, во время туристического похода с классом.

При неврозоподобном энурезе применяют прибор, в котором первая капля мочи замыкает реле электрического звонка, и ребенок просыпается. Проводится также тренинг мочевого пузыря, который заключается в повышенном потреблении жидкости и задержке мочеиспускания на максимально возможный срок.

Используется также тренинг прерывания, когда мочеиспускание растягивается на несколько раз. Ход упражнений протоколируется. Этот тренинг удобнее проводить по выходным. Вводится жетонная система: чтобы получить вознаграждение, пациенту нужно набрать определенное число «сухих единиц», независимо оттого, мочился ли он в промежутках. Страх неудачи можно ослабить с помощью гипносуггестии с элементами программирования.

Развитие энуреза у ребенка из дисфункциональной семьи после периода установления контроля над мочеиспусканием чаще говорит о психогенном его происхождении и является показанием к проведению семейной терапии. Родителям следует доверить контроль мочеиспускания самому ребенку, отстранившись от этой проблемы. Необходимо прекратить напоминания, побудки по ночам, расспросы и тем более насмешки и ворчание по поводу энуреза. Пациента, которого на прием сопровождала мать, приглашают прийти без нее. Для повышения самоконтроля пациента ему поручают самому заменять мокрую постель (это не должно выглядеть наказанием). Если ребенок уже может самостоятельно помыться и постирать белье, пусть сам делает и это. Желательно, чтобы ребенок старшего возраста принимал решения о проведении свободного времени, ночевке вне дома.

Пациенту, находящемуся в открытой оппозиции к родителям, дают парадоксальное предписание: он может и даже должен мочиться в постель. Применение этого приема требует установления дружелюбных отношений с пациентом, позволяющим использовать его чувство юмора и уверенность, что психотерапевт хочет помочь ему. Можно предложить ребенку пари: психотерапевт будет давать ему конфету или жвачку каждый раз, когда тот сможет помочиться в постель. При этом мотивация поведения изменяется: вместо вызова родителям — шутливое противодействие психотерапевту, а подсознательный контроль над сфинктером мочевого пузыря заменяется на сознательный. Указанный прием может быть эффективным лишь на фоне успешной семейной терапии.