Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

meditsin1128_1

.pdf
Скачиваний:
93
Добавлен:
10.04.2015
Размер:
2.05 Mб
Скачать

меняется в зависимости от характера распределения эритроцитов на фракции. Сигнал от фотоэлемента подается на регистрирующее устройство, на котором записывается кривая, характеризующая распределение эритроцитов на фракции. Данный метод позволяет изучать фракционный состав эритроцитов. При использовании этого метода в динамике в ходе седиментации эритроцитов возможно изучение кинетики агрегатообразования и оценка размеров микроагрегатов эритроцитов.

2.6.2. Оценка агрегационных свойств крови при прямом микроскопическом наблюдении

Биомикроскопия является прижизненным исследованием и позволяет оценивать агрегатное состояние эритроцитов непосредственно в кровеносном русле. Основным преимуществом этого метода является его высокая чувствительность и информативность при нарушениях микроциркуляции. Феномен внутрисосудистой агрегации эритроцитов имеет определенное диагностическое и прогностическое значение, поскольку связан с изменениями соотношения белковых фракций плазмы, фибриногена, липидов, нарушениями кровотока в микрососудах, электрического потенциала эритроцитов, появлениям в крови токсических веществ, метаболитов, непосредственно вызывающих агрегацию эритроцитов. Установлено, что агрегация эритроцитов в различных участках кровотока и в органах, особенно при патологии, выражена неодинаково и может иметь как местное, так и генерализованное распространение в организме. Одним из способов реализации таких исследований является применение микрофотографии и телевизионных систем анализа изображений. Наряду с несомненными достоинствами этот метод обладает рядом недостатков, к которым относятся незначительное число исследуемых структур, большая трудоемкость подсчета количества клеток и определения размеров эритроцитарных агрегатов, а также влияние неблагоприятных условий оперативного вмешательства. Этот метод больше относится к научноисследовательским методам и не может быть использован в амбулаторных условиях.

2.6.3. Фотометрические методы оценки агрегационных свойств крови

Фотометрический метод является наиболее распространенным методом исследования агрегационных свойств эритроцитов. С помощью этого метода возможна количественная оценка агрегатного состояния крови – размеров и плотности микроагрегатов эритроцитов. Кроме этого, фотометрический анализ отличается от других методов (биомикроскопия, микрофотография) простотой и доступностью, что объясняет его широкое применение в клинической практике.

Все фотометрические методы можно классифицировать по характеристике регистрируемого светового потока:

1. Исследование в проходящем световом потоке.

61

2.Исследование в отраженном световом потоке.

Интенсивность света, прошедшего через слой суспензии эритроцитов, из-

меняется в соответствии с их агрегатным состоянием, которое характеризуется размерами и плотностью образующихся микроагрегатов.

Этот принцип используется в фотометре для количественной автоматической регистрации агрегации эритроцитов. Функциональная схема этого устройства приведена на рис. 1.11.

Рис. 1.11. Функциональная схема фотометр для количественной автоматической регистрации агрегации эритроцитов.

В качестве основы для фотометра использован микроскоп МИН – 4, установленный горизонтально. Капилляр с гепанизированной кровью помещают в термостатированную кювету 4. Изучаемый образец освещают лампой накаливания через поляризатор 2 и конденсорную линзу 3. Изображение клеток строится объективом микроскопа с 20-кратным увеличением 6 в

плоскости регистрирующего устройства 7, размещенного в тубусе окуляра. Для повышения контрастности изображения использованы поляризаторы 2, которые установлены так, что оси их практически перпендикулярны друг другу. Вращение второго поляризатора относительно первого позволяет также легко регулировать интенсивность прошедшего через образец света. Поскольку изменение сопротивления фоторезистора пропорционально интенсивности падающего света, показания самописца линейно связаны с интенсивностью прошедшего через образец света. Так как изображение капилляра (слоя с глубиной резкости 200 мкм) строится объективом в плоскости регистрирующего устройства, изменение интенсивности прошедшего через образец света определяется средними размерами образующихся агрегатов эритроцитов и скоростью их движения. В этом случае используют статическое исследование агрегации эритроцитов в определенной точке суспензии крови.

Возможности измерения прозрачности крови практически ограничены слоями толщиной 2..3 мм. Так как исследуемая проба крови представляет собой суспензию взвешенных эритроцитов, то на интенсивность прошедшего светового потока будут оказывать большое влияние рассеивающие свойства агрегатов эритроцитов. Кроме этого, при измерении в суспензии взвешенных

62

эритроцитов интенсивность прошедшего светового потока зависит не только от размеров и формы эритроцитов, но и от их объемной концентрации и функционального состояния гемоглобина. В связи с этим более широкое применение получили методы исследования суспензии эритроцитов в отраженном световом потоке.

Для изучения агрегации эритроцитов применяют метод «силлектрометрии», сущность которого состоит в уменьшении светорассеивания после прекращения перемешивания в процессе дезагрегации-агрегации клеток. Этот принцип используется в устройстве «Агрегатометр». Функциональная схема этого устройства приведена на рис. 1.12.

Рис. 1.12. Функциональная схема устройства «Агрегатометр».

«Агрегатометр» является модификацией микроколориметра МКМФ-1. В заглушке 1, входящей в комплект микроколориметра, размещается лампа микронакаливания 2 таким образом, что свет от нее был направлен на стенку кюветы 3 и после отражения от содержимого кюветы попадал на фотоэлемент 5, пройдя предварительно через красный светофильтр 6. Дезагрегацию эритроцитов вызывали интенсивным перемешиванием мешалкой 7, насажанной на вал электродвигателя. Агрегация эритроцитов регистрируется на графопостроителе.

Разновидностью конструкции агрегатометра является пьезодинамический агрегатометр. В поле микроскопа со встроенным фоторезистором располагается предметное стекло с наклеенным на расстоянии 3 диаметров эритроцита покровным стеклом. На покровном стекле жестко закреплен пьезокристалл, питаемый от звукового генератора. В полость между стеклами вводится проба гепаринизированной цельной крови. По мере увеличения напряжения звукового генератора возрастает мощность колебания верхнего стекла, и агрегаты начинают разрушаться. Соответственно меняются экстинция и сигнал с фоторезистора. По достижении полной дезагрегации и выход кривой, регистрируемой самописцем, на плато, напряжение сбрасывается и регистрируется процесс спонтанной агрегации. Метод прост в техническом обеспечении, достаточно информативен, воспроизводим и очень чувствителен.

63

2.7. Методы измерения реологических свойств крови

Исходя из исследования реологических характеристик крови и влияющих на них факторов можно заключить, что основное значение для оценки реологических свойств крови имеет ее агрегационное состояние. В настоящее время многие исследователи большее внимание уделяют изучению микрореологических свойств крови, хотя использование вискозиметрии не утратило своей актуальности. Рассмотрим основные методы измерения реологических свойств крови с помощью вискозиметрии.

Все существующие вискозиметры условно разделяются на 2 группы: с однородным полем напряжений и деформаций — ротационные реометры с различной геометрией рабочих частей (цилиндрические, дисковые, конусплоскость и др.) и относительно неоднородным полем напряжений и деформаций — капиллярные вискозиметры, приборы, работающие по методу Стокса, по принципу регистрации механических, электрических, акустических колебаний.

В настоящее время наибольшее распространение получили 2 типа вискозиметров - капиллярные и ротационные. В основу капиллярных вискозиметров положено плоское сдвиговое течение. В этих вискозиметрах жидкость протекает по трубке с точно известными размерами под действием заданной разницы давлений между концами трубки.

В ротационных вискозиметрах, или реометрах, сдвиговое течение осуществляется вращательным движением и рассчитывается по формулам, взятым из гидродинамики. Исследуемую жидкость помещают в зазор между двумя соосными цилиндрами или конусами (могут быть применены и другие поверхности вращения, располагаемые соосно). Один из цилиндров (чаще всего внутренний) укрепляют к динамометру, а другой приводят во вращение с определенной угловой скоростью. Вследствие вязкого сопротивления жидкости, заключенной между цилиндрами или конусами, возникает момент вращения. Вязкость оценивают по величине момента вращения. Применяют также вискозиметры, в которых внутренний цилиндр плавает в испытуемой жидкости. Вязкость в этом случае оценивают по угловой скорости свободно плавающего цилиндра, который может быть приведен во вращение магнитом, взаимодействующим с железным сердечником, помещаемым внутри цилиндра или роторной насадкой, погруженной в передаточную жидкость, заливаемую в полый цилиндр. В настоящее время предложены различные модификации ротационных реометров. Наиболее распространенные – промышленные вискозиметры фирмы Brookfield (США), Contraves (Швейцария). У нас широкое распространение получил вискозиметр со свободно плавающим цилиндром конструкции В.Н. Захарченко. Вязкость биологических жидкостей ньютоновского типа изучают с помощью вибрационных методов, основанных на возбуждении колебаний в жидкости и измерении скорости их затихания (к приборам такого типа относятся ультразвуковые вискозиметры),

64

путем определения времени падения шарика между двумя отметками в трубке, заполненной исследуемой жидкостью (вискозиметр Гепплера) и др.

В заключении следует отметить, что несомненный прогресс в развитии реологической техники позволяет изучать биофизические и биохимические свойства крови для управления микрорегуляцией при гемодинамических и метаболических расстройствах. Вместе с этим, на сегодняшний день использование различных методов определения гемореологических параметров не позволяет найти стандарты количественного контроля, что необходимо для клинической практики.

Таким образом, несмотря на успехи в исследовании реологических свойств крови, достижения в применении гемореологических методов исследования в клинике и в приложении этих данных к диагностике, прогнозированию течения и исхода заболеваний, актуальной остается задача разработки методов анализа гемореологии, объективно отражающих агрегационные и реологические свойства крови.

2.8. Клинико-диагностическое значение теста СОЭ

Изменения крови при заболеваниях крайне разнообразны и зависят от тяжести процесса, общей реактивности организма и сопутствующих осложнений. При анализе гематологических изменений необходимо учитывать, что существенное влияние могут оказывать различные лечебные и диагностические воздействия: медикоментозное лечение, оперативные вмешательства, физиотерапия, лучевая терапия, диагностические процедуры. При гематологической патологии исследования клеток крови приобретают первостепенное диагностическое значение.

Лабораторное обследование необходимо проводить с учетом клинических данных и состояния больного. С помощью показателей клеток крови проводится дифференциальная диагностика, выбирается схема лечения, наблюдаются результаты терапии и т. д. В сложившейся к настоящему времени системе клинического мышления гематологические данные имеют очень важное значение, так как являются одним из существенных элементов характеристики клинико-физиологического статуса больного и динамики развития болезни. Использование результатов исследования крови составляет неотъемлемое звено процесса диагностики и последующего наблюдения за результатами развития патологического процесса на фоне проводимых лечебных мероприятий.

Исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в настоящее время является одним из широко используемых неспецифических гематологических тестов.

Скорость оседания эритроцитов в норме меняется в зависимости от возраста и пола. У новорожденных СОЭ редко выше 2 мм/ч, вероятно, из-за высокого гематокрита, малого содержания в крови белков вообще и глобулинов в частности, гипохолестеринемии, ацидоза; дети имеют более низкую скорость оседания (1 - 8 мм/ч), чем взрослые, а лица среднего возраста

65

меньше, чем старики (от 11 до 30 мм/ч). У мужчин СОЭ более низкая (в среднем 5 мм/ч, колебания от 1 до 10 мм/ч), чем у женщин (в среднем 9 мм/ч, колебания от 2 до 15 мм/ч), что зависит, как считают, от концентрации в крови андрогенных гормонов. Скорость оседания увеличивается у женщин во время беременности (после 3-го месяца) и остается повышенной около трех недель после родов (что зависит частично от увеличения объема плазмы, повышения содержания в крови глобулинов, холестерина и падения кальция), во время менструации (умеренно). Ускорение оседания эритроцитов наблюдается при сухоедении, голодании (СОЭ увеличивается параллельно увеличению в крови фибриногена и глобулинов вследствие распада белков тканей), введении некоторых лекарственных препаратов (контрацептивы, высокомолекулярные декстраны), вакцинации (например, против брюшного тифа) и т.д.

Изменения СОЭ, отмечаемые в патологии, нередко имеют диагностическое, дифференциально-диагностическое, прогностическое значение и могут служить показателем эффективности терапии. Поскольку скорость оседания эритроцитов зависит в основном от белковых сдвигов в крови (увеличения содержания фибриногена, α-глобулинов, особенно α-макроглобулина и гаптоглобина, γ-глобулинов), то увеличение СОЭ наблюдается при всех состояниях, сопровождающихся воспалением, деструкцией соединительной ткани, тканевым некрозом, иммунными нарушениями.

Связь степени увеличения СОЭ с отдельными клиническими формами внутренней патологии представлена в таблице 1.2.

 

 

Изменения СОЭ в патологии

 

 

Таблица 1.2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Изменения, причины

Клинические формы

 

 

 

 

1.Значительное увеличение:

Множественная

миелома

и

макроглобулинемия

-

Опухолевые заболевания

 

 

 

Вальденстрема, лимфогранулематоз, лимфома,

 

 

 

острый лейкоз, карцинома, саркома.

 

-

Болезни

соединительной

Системная

красная

волчанка,

узелковый

 

ткани

 

периартериит, склеродермия.

 

 

-

Тяжелые инфекции

Септицемия,

 

подострый

бактериальный

 

 

 

эндокардит.

 

 

 

 

 

-

Болезни почек

Гломерулонефрит, амилоидоз, протекающие с

 

 

 

нефротическим синдромом, уремия.

 

-

Выраженные анемии

Пернизиозная анемия.

 

 

 

 

2.Умеренное увеличение

Острые

и

хронические

заболевания,

 

 

 

локализованные гнойные процессы, ревматоидный

 

 

 

артрит, геморрагический васкулит, инфаркт

 

 

 

миокарда, гипертиреоз, тяжелый сахарный диабет,

 

 

 

гепатиты (острый и хронический активный), острый

 

 

 

и хронический

гломерулонефриты,

амилоидоз

66

 

 

почек, внутренние кровотечения, интоксиации

 

 

ртутью и мышьяком.

3.Низкая

или отсутствие

Эритремия, анафиликтический шок, тяжелая сер-

оседания

 

дечная декомпенсация, неврозы, эпилепсия, серпо-

 

 

видноклеточная анемия, гемоглобинопатия С.

 

 

 

При миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема ускорение оседания эритроцитов может быть очень резким (80 - 90 мм/ч), что объясняется свойственной этим гемопластозам гипер- и дисглобулинемией за счет моноклональной гипериммуноглобулинемии (выработка опухолевым клоном клеток - плазматическими при миеломной болезни и лимфоидными при макроглобулинемии Вальденстрема, иммуноглобулинов какого-либо одного класса - IgG или реже IgA при множественной миеломе и IgM при макроглобулинемии Вальденстрема).

Моноклональная иммуноглобулинопатия, обычно IgG-типа, отмечается также при лимфосаркоме, некоторых других опухолях (карциноме прямой и сигмовидной кишки, карциноме молочной железы и простаты).

При острых инфекциях СОЭ начинает увеличиваться со 2 - 3 дня от начала заболевания, максимальные показатели отмечаются сравнительно поздно, иногда, например при крупозной пневмонии, уже после кризиса в начальной фазе клинического улучшения. Неувеличенная СОЭ характерна для ранних стадий неосложненных вирусных инфекций (болезни Боткина, коклюша и др.), брюшного тифа, первых суток острого аппендицита. Длительно повышенная СОЭ или новое ее увеличение при инфекциях является диагностическим признаком возникновения осложнений. При рано установленном туберкулезе легких СОЭ часто нормальная, она повышается с прогрессированием процесса или присоединением осложнений (плевральный выпот и т. д.) и может быстро снизиться после начала противотуберкулезной терапии (нередко до рентгенологических признаков улучшения). Активный ревматизм сопровождается повышением скорости оседания эритроцитов, но при присоединении сердечной недостаточности кардит может протекать с низкой СОЭ вследствие влияния замедляющих оседание факторов - сгущения крови, ацидоза. Их устранение при восстановлении сердечной компенсации ведет к повышению скорости оседания эритроцитов, что, однако, не означает ухудшения состояния больного.

Паренхиматозные поражения печени могут характеризоваться разной степенью увеличения СОЭ, что зависит от различных сочетаний в белковом спектре крови, влияния желчных кислот и других факторов. Так, СОЭ повышается при хроническом активном гепатите (нередко значительно), но может быть низкой при циррозе печени вследствие гипофибриногенемии, гипохолестеринемии, повышенного содержания желчных кислот и билирубина.

Заболевания почек обычно сопровождаются резким ускорением оседания эритроцитов, если протекают с нефротическим синдромом, для которого характерна массивная протеинурия и связанная с ней гипоальбуминемия, ги-

67

перфибриногенемия, не только относительная, но и абсолютная гиперглобулинемия. Увеличение СОЭ свойственно уремии (белковые сдвиги, нарушения электролитного баланса, рН плазмы крови, анемия), раку паренхимы почек, также как злокачественным опухолям другой локализации, особенно с метастазами.

Повышение СОЭ отмечается при инфаркте миокарда (в отличие от стенокардии), причем его нужно оценивать с динамикой лейкоцитоза: лейкоцитоз возникает в первые сутки инфаркта и затем быстро убывает, а увеличение СОЭ начинается через 2 - 4 дня от начала заболевания и держится дольше (так называемые ножницы кривых лейкоцитоза и СОЭ).

Ускорение оседания эритроцитов, часто резкое, при системной красной волчанке является важным признаком в оценке активности заболевания (наряду с другими лабораторными показателями - цитопенией крови, LEклетками, антинуклеарным фактором, уровнем иммуноглобулинов) и выборе адекватной дозы кортикостероидов, а снижение СОЭ - в контроле эффективности лечения и стойкости достигнутой ремиссии. Значительное увеличение СОЭ отражает в известной степени активность патологического процесса (иммунологические сдвиги, степень деструктивных процессов в соединительной ткани) и при других заболеваниях этой группы (узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит) и ревматоидном артрите, причем при ревматоидном артрите оно может служить вспомогательным дифференци- ально-диагностическим признаком от обменных артритов и остеоартрозов, протекающих обычно с нормальной СОЭ.

Болезни обмена веществ, например тяжелый сахарный диабет и тиреотоксикоз, сопровождаются повышением СОЭ, нарастающей параллельно выраженности интоксикации и распада тканей и нормализующейся после успешного лечения.

При анемиях степень увеличения СОЭ зависит от числа и свойств самих эритроцитов, она выше при макроцитарных (мегалобластпой) и гемолитических анемиях. Исключением является микросфероцитарная анемия, пари которой форма эритроцитов препятствует агломерации.

Таким образом, изменение СОЭ обусловлено разнообразными физикохимическими изменениями плазмы крови и морфологическими особенностями эритроцитов и имеет глубокий клинический смысл. Вместе с тем, для объективной оценки патологического процесса необходимо проводить комплексный анализ СОЭ в совокупности с гемореологическими характеристиками крови.

68

3.Фотоплетизмография

3.1.Введение в фотоплетизмографию

Плетизмография — способ регистрации изменений объема тела или части его, связанных с динамикой кровенаполнения. Общая плетизмография или body plethys-mography используется для исследования функций внешнего дыхания и минутного объема кровообращения. С помощью плетизмографии можно оценить сосудистый тонус и при использовании различных проб составить представление об органической или функциональной природе сосудистых изменений.

Регистрация плетизмограмм производится специальными приборами плетизмографами различной конструкции (водяные, электро-, фотоплетизмографы). Каждый из них имеет плетизмографический рецептор и датчик измерительного устройства. В зависимости от характера сигнала, получаемого при изменении кровенаполнения, различают механическую плетизмографию, при которой обследуемая часть тела заключается в герметически закрывающийся сосуд с твердыми стенками, а колебания объема регистрируются благодаря воздушной или водяной передаче, электроплетизмографию отражающую динамику электропроводимости в зависимости от степени кровенаполнения (она называется также импедансной плетизмографией, реографией, ее разновидности транстрахеальная, полисегментарная, электроплетизмография и др.), фотоэлектрическая плетизмография или денсография, в основе которой лежит оценка светопроницаемости органов или части тела в зависимости от степени кровенаполнения.

Рис. 1.13. Типичный фотоплетизмографический сигнал.

На рис. 1.13. представлена типичная фотоплетизмограмма. Значение амплитуды объемного пульса, полного окклюзионного прироста кровенаполнения и объемной скорости кровотока в некоторых частях тела здоровых лиц представлены в табл. 1.3.

69

 

 

 

 

 

 

Таблица 1.3.

Часть тела

 

Амплитуда

Полный окклюзион-

Объемная

 

 

объемного

ный

прирост объема

скорость

 

 

пульса см3

кровенаполнения час-

кровотока,

 

 

 

 

ти тела в см3

см3/МИН

Палец кисти (на 100

0,008

0,015

0,015

0,045

15 30

см3 ткани)

 

 

 

 

 

 

Голень (на 100 см3

0,09 0,15

0,25 0,6

2,5 6,5

ткани)

 

 

 

 

 

 

Орбита (глазница)

0,008

0,016

0,001

0,06

1,5 2,5

Покровы

черепа в

0,004

0,01

0,001

0,05

1,1 1,5

височной

области

 

 

 

 

 

(диаметр

воронки

 

 

 

 

 

рецептора 2 см)

 

 

 

 

 

Следует отметить, что электроплетизмография имеет множество недостатков. Прежде всего, воздействие даже слабого переменного тока на рецепторы кожи может вызвать рефлекторные изменения кровенаполнения. Кроме того, электропроводность тканей меняется в зависимости от химического состава, температуры, вязкости и скорости кровотока, которые непостоянны в процессе исследования. Принципиально от электроплетизмографов отличаются фотоплетизмографы. Под словом "фото" подразумевается принцип работы датчика. Этот принцип и название были заимствованы медиками из применяемых в физике приборов фотометров.

Метод фотоплетизмографии основан на том, что исследуемая ткань через специальный световод и светофильтры просвечивается монохроматическим светом, который после рассеивания или отражения попадает на фотоэлектропреобразователь, вызывая изменения фототока. Установлено, что интенсивность света, отраженного или рассеянного тканью, является функцией количества содержащейся в ней крови. Поскольку коэффициент поглощения инфракрасного света кровью значительно выше, чем тканью, фотоплетизмография регистрирует лишь изменения содержания крови. При этом рассеивание света происходит в основном за счет отражения от поверхности эритроцитов.

Фотоплетизмография динамический метод измерения, который может ответить на вопрос, на сколько изменился тот или иной параметр периферического кровообращения, исходя из абсолютного нулевого уровня для того или иного человека. Фотоплетизмограф может быть применен для количественного изучения различных параметров кровообращения в коже и слизистых оболочках тела человека и для количественной регистрации сосудистых рефлексов как показателя состояния сосудодвигательных центров.

Фотоплетизмографы по сравнению с электроплетизмографами обладают следующими преимуществами: более высокая чувствительность, линейность

70

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]