На очную и заочную формы обучения

Ректору ФГБОУ ВПО «Хабаровская государственная академия экономики и права» от абитуриента

Фамилия________________________________________________ Имя____________________________________________________ Отчество________________________________________________ Дата рождения___________________________________________ Гражданство____________________________________________ Аттестат/диплом: серия______№___________________________ Дата выдачи_____________________________________________ Учебное заведение_______________________________________ _______________________________________________________ ________________________________________________________ (наименование по записи в документе об образовании) Год окончания _________________________________________ Льготы (вид) _______________________________ Наименование подтверждающего документа _________________ ______________________________________________________

Паспорт: серия________№______________________________ Когда и кем выдан_____________________________________ _____________________________________________________ Адрес_______________________________________________ _____________________________________________________ Телефон_____________________________________________ (сот.)________________________________________________ Целевой договор □ Медаль\диплом с отличием □ Довузовская подготовка □ Диплом победителя/ призера олимпиады школьников □ Наименование олимпиады______________________________ ___________________________________________________ Реквизиты диплома __________________________________

Заявление

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе для поступления на специальности \ направления подготовки в соответствии с нижеприведенным списком:

№	Направление подготовки/ специальность	Профили	Факультет	Форма обучения (очная, заочная)	Бюджет / платно
1
2
3
4
5
6

Оригинал документа об образовании □  Копия документа об образовании □

1. Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее:

Предмет	Балл (цифрой и прописью)	ЕГЭ	Олим-пиада	Наименование и номер документа	Год
Математика
Русский язык
Обществозна-ние
История
Информатика и ИКТ
Физика
Английский язык

Подтверждаю достоверность сведений о результатах ЕГЭ _________________________ (подпись)

2. Прошу допустить меня к вступительным испытанием по следующим предметам:

Наименование предмета	Форма проведения (нужное отметить)
	ЕГЭ	Установленная вузом самостоятельно
Математика		
Русский язык		
Обществознание		
История		
Физика		
Информатика и ИКТ		
Английский язык

С местом сдачи ЕГЭ в дополнительные сроки ознакомлен ________________________ (подпись)

Подтверждаю, что:

• С лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации и приложениями к ним, Правилами приема, условиями обучения в Академии, правилами подачи апелляций ознакомлен (а).

• С датой предоставления оригинала документа государственного образца об образовании ознакомлен (а).

• Высшее профессиональное образование получаю впервые □, не впервые □.

• Подтверждаю, что заявление о приеме подано не более чем в пять вузов.

______________________________ (подпись)

Нуждаемость в предоставлении общежитии: да □,нет□.

Дата «________»_________________201__г.

______________________________ (подпись)