II.V. Основные принципы лечения косоглазия и амблиопии у детей в условиях специализированного дошкольного учреждения.

В нашей стране разработана и внедрена в практику научно-обоснованная и во многом оригинальная система лечения косоглазия и амблиопии (Л.И. Сергиевский (1943), Е.М. Фишер, Е.М. Белостоцкий (1962), Э.С. Аветисов (1978), Кащенко, Е.И. Ковалевский (1969), А.Н. Добромыслов (1965), Л.А. Григорян (1980), Л.И. Медведь (1978) и др.

Опыт показывает, что указанная система обеспечивает достаточно высокий благоприятный результат. Однако, несмотря на это, в процессе лечения косоглазия и амблиопии еще далеко не всегда удается добиться восстановления бинокулярного зрения. В одних случаях это обусловлено длительностью и тяжестью самого заболевания, в других — отсутствием возможности длительного и систематического лечения. Между тем, часть больных с наиболее тяжелыми формами амблиопии, требует применения частых и длительных курсов лечения применительно к особенностям каждого ребенка, которые в амбулаторных условиях не могут быть проведены.

Исправления косоглазия достигается в результате четкой диагностики и последующего лечения, включающего разные задачи и этапы (плеоптический период, плёопто-ортоптический и плеопто-

61

ортопто-стереоскопический). Каждый из этих этапов состоит из своего набора методов и средств и имеет свою определенную цель.

В начале лечения решается задача восстановления остроты зрения, корригирования аномалий рефракции, астигматизма, анизометропии, лечения амблиопии косящего глаза.

правильных при помощи

На следующем этапе идет формирование взаимоотношений аккомодации и конвергенции оптической коррекции.

Далее идет лечебная работа, направленная на лечение амблиопии методами стимуляции сетчатки глаза, а затем идет нормализация коррекции сетчатки глаза с последующим восстановлением одновременного фовеолярного зрения, и, наконец, развитие фузионных резервов бинокулярного и стереоскопического зрения.

Такая последовательность объясняется функциональной взаимосвязью между глазными функциями, а детализируется офтальмологическая помощь в зависимости от степени поражения каждой из них и общего состояния здоровья ребенка.

Мы не ставим своей задачей подробное описание всех видов лечебных процедур, но обращаемся к отображению тех основных методов лечения, которые являются ведущими и наиболее часто применяемыми. При этом цель нашу видим в понимании механизмов воздействия данных методов не только как позитивных, но и побочных, негативных; с тем, чтобы отдифференцировать и понять, как может быть построен механизм взаимодействия медицинской и психолого-педагогической коррекции. Так как приведенный многолетний опыт такого взаимодействия позволяет нам говорить об этом на основе анализа как научных, так и практических данных.

Плеоптическое лечение направлено на повышение остроты зрения амблиопичного косящего глаза. К плеоптическим методам относятся: окклюзия, пейализация, локальный засвет мускулы по методу Э.С. Аветисова, метод отрицательных последовательных образов Кюпперса на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, общий засвет красным светом на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, метод Кемпбелла (СатрЪеП), основанный на тренировке контрастной чувствительности в модификации В.М. Чередниченко с соавторами на приборе «Иллюзион», рефлексотерапия, занятия на локализаторе-

62

корректоре (и других приборах этого типа), коррекционно-педагогические игры и упражнения.

Наиболее эффективным и простым методом лечения является метод прямой окклюзии. Он заключается в выключении из акта зрения ведущего, лучше видящего глаза. При этом вся зрительная нагрузка падает на амблиопичный глаз, который вынужден включать в действие все свои явные и скрытые возможности. Это позволяет добиться либо одинаковой остроты зрения амблиопичного глаза до 0,3-0,4, что создает возможность для совместной работы обоих глаз.

Окклюзия бывает постоянной и временной, полной и частичной (просвечивающей). Постоянная окклюзия проводится обычно в течение длительного времени. Окклюдор или повязка периодически снимается. При этом важно следить за тем, чтобы ребенок не подглядывал выключенным глазом. При временной окклюзии выключение лучше видящего глаза проводится на несколько часов.

Обратная окклюзия - это выключение из акта зрения амблиопического глаза. Этот метод введен в лечебную практику Кюпперсом (1956), рекомендуется до начала лечения амблиопии с устойчивой неправильной фиксацией для ее ослабления.

Метод пенализации заключается в создании у больного искусственной анизометропии, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего глаза ухудшается (этот глаз «штрафуется») и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Основа метода состоит в атропинизации и полной оптической коррекции ведущего глаза и гиперкоррекции амблиопичного глаза. Существует дифференцированная методика пенализации в зависимости от степени амблиопии и характера косоглазия.

Локальный «слепящий» засвет центральной ямки сетчатки по Э.С. Аветисову проводят на монобиноскопе и на большом безрефлексном офтальмоскопе со специальным устройством, при необходимости одновременно с прямой окклюзией. В общей сложности проводят 100-130 сеансов (1-2 сеанса в день) с перерывами от 2 до 7 дней, назначаемыми больным индивидуально после каждых 20-25 лечебных дней.

Лечение амблиопии методом отрицательного последовательного образа. Лечение проводится по Кюпперсу в модификации Э.С. Аветисова. Зрачок амблиопичного глаза расширяют. Голову

63

больного фиксируют на подставке большого безрефлексного офтальмоскопа (монобиоскопа). Здоровый глаз закрывают повязкой. После получения отчетливой картины глазного дна при минимальной интенсивности освещения добиваются такой установки амблиопичного глаза, при которой тень от шарика (круглого тест-объекта 0,3-0,5 см в диаметре), находящегося на оси прибора, проецируется на центральную ямку сетчатки для ее возбуждения.

Метод лечения амблиопии частотно-контрастными стимулами (КЭМ-стимуляция), используемый для лечения амблиопии, получил свое название по имени его автора и заключается в наблюдении амблиопичным глазом за вращающимися с частотой 1-2 оборота в минуту черно-белыми полосами (решетками) с различной пространственной частотой (и контрастом).

Лечение содружественного косоглазия направлено на восстановление правильного положения глаз и развитие бинокулярного зрения. Лечение детей с косоглазием носит комплексный характер (плеопто-ортопто-хирурго-ортопто-дипл опто-стереоскопический).

1. Осуществляют очковую коррекцию аметропии. Для этого определяют клиническую рефракцию (в условиях расширенного зрачка) и при необходимости в самом раннем возрасте (до года) назначают оптимальную очковую коррекцию аметропии (близорукости, дальнозоркости, астигматизма). Под влиянием очковой коррекции исчезает аккомодационное и уменьшается частично аккомодационной косоглазие, а также не развивается рефракционная амблиопия.

2. Проводят лечение амблиопии (плеоптику), так как для выработки бинокулярного зрения, острота зрения хуже видящего глаза должна быть не менее 0,3-0,4.

3. Назначают ортоптические упражнения на различных аппаратах в зависимости от остроты (не менее 0,3 с центральной фиксацией) и характера зрения, а также возраста детей. Ортоптические упражнения направлены на развитие бинокулярного зрения. Продолжительность лечения зависит от установления стойкого бинокулярного зрения при аккомодационном и неаккомодационном косоглазии. Комплекс плеопто-ортоптических упражнений, который проводится в

предоперационном периоде, имеет целью повысить остроту зрения косящего глаза, обеспечить устойчивую зрительную фиксацию, развить подвижность глаз, перевести монолатеральное косоглазие в альтернирующее.

4. Хирургический этап осуществляется при недостаточной эффективности плеопто-ортоптического лечения косоглазия.

5. Послеоперационный этап содержит те же мероприятия, что и дооперационный и направлен на восстановление и развитие бинокулярного зрения.

На данном этапе применяются такие же ортоптические упражнения. Кроме того, широко применяется наиболее приближенный к естественным условиям метод лечения косоглазия - диплоптика. Он также направлен на развитие бинокулярного зрения, но применяется только при правильном положении глаз, которое достигнуто любым путем (оптической коррекцией или операцией).

Стереоскопические упражнения назначают в заключительной стадии лечения содружественного косоглазия, когда достигнуто симметричное положение глаз и устойчивое бинокулярное зрение. Задача упражнений — добиться нормального глубинного (стереоскопического) зрения и тем самым закрепить результаты лечения косоглазия.

В нашей работе мы используем данные многолетней научно-практической деятельности Л.А. Григорян, которая впервые в г. Москве начала эксперимент по лечению косоглазия и амблиопии у детей в условиях специализированного ясли-сада № 420.

Были введены в повседневную практику определенные ортоптические методы лечения и упражнения зрительной гимнастики (упражнения на расслабление конвергенции, на усиление аккомодации, комбинированные упражнения). Разработанная для условий специализированного детского сада, методика подготовки детей с косоглазием к ортоптическому лечению позволяла включать ортоптические упражнения в лечебный комплекс детей, едва достигших 3,5-4-летнего возраста.

Л.А. Григорян впервые разработала и реализовала идею использования общеобразовательных занятий, игровой деятельности и деятельности детей в быту в интересах повышения лечебного эффекта. Методические рекомендации Л.А. Григорян являются до

65

настоящего времени руководством для педагогов при организации жизни детей в специализированном детском саду.

Разработанная Л.А. Григорян система зрительных нагрузок, направленных на повышение остроты зрения и для зрительной гимнастики, включающей упражнения по укреплению мышечного аппарата глаза и снятия зрительного утомления, а также рекомендации офтальмо-гигиенического характера по отбору дидактического материала на занятиях с детьми.

В настоящее время в науке и практике имеется уже достаточно много данных о медико-психолого-педагогическом взаимодействии при восстановлении зрения, включая наши разработки по развитию зрения и зрительного восприятия, что мы попытаемся показать во второй части данной работы.

П.VI. Общая характеристика состояния здоровья и физического развития детей с косоглазием и амблиопией.

Здоровье, по определению Г.Н. Сердюковской (1979), рассматривается как уравновешенность функциональных систем растущего организма с внешней средой, которая у детей с патологией зрения, как мы знаем, нарушается.

Здоровье и его характеристика строятся на показателях как биологического, так и социального статуса. Так как социальное благополучие часто зависит от способности организма адаптироваться к меняющимся условиям жизни и удерживать относительное равновесия при неблагоприятных воздействиях среды.

С.М. Тромбах (1973) выделил четыре критерия оценки состояния здоровья:

1. наличие хронических заболеваний;

2. показатели физического и нервно-психического развития и их сгармонизированность;

3. степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям;

4. состояние функций основных систем организма.

Все эти данные чаще всего могут быть получены в результате диспансерного изучения состояния здоровья и физического развития.

66

Метод диспансеризации состоит из комплексной оценки состояния здоровья для дальнейшего включения индивида в ту или иную группу здоровья и оказания соответствующей медицинской помощи.

Особой популярностью в настоящее время пользуются скрининговые программы первичного изучения здоровья (М.А. Ананьевой, Е.Д. Вишневской (1982).

С помощью специальных тестов и процедур, анкетирования и опроса, выявляются дети с морфофункциональными изменениями и отклонениями от нормы. В программе представлены: определение остроты зрения, выявление психоневрологических заболеваний, нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, наличие аллергий, сердечно-сосудистых заболеваний и др.

На основании диспансеризации должны быть определены показатели физического развития и состояния здоровья, позволяющие отнести ребенка к той или иной группе здоровья.

В «Методических рекомендациях по комплексной оценке состояния здоровья детей и подростков при массовых врачебных осмотрах» (1992) выделены пять групп здоровья в зависимости от его показателей:

• первая группа - это дети, у которых нет хронических заболеваний и имеющих нормальное физическое и нервно- психическое развитие;

• вторая группа - это дети, у которых нет хронических заболеваний, но наблюдаются функциональные отклонения и морфологические нарушения, а также часто болеющие дети со сниженной сопротивляемостью организма;

• в третью группу здоровья входят дети с хроническими заболеваниями, с врожденной патологией, в состоянии компенсации с редкими и не тяжело протекающими обострениями хронического заболевания;

к четвертой группе здоровья относят детей с хроническими заболеваниями, врожденными пороками развития, в состоянии субкомпенсации, с нарушением общего состояния и самочувствия после длительных обострений болезни;

- в пятую группу входят больные с тяжелыми формами течения заболеваний, со значительным снижением функций организма, детские сады эти дети не посещают.

Вся работа с детьми, отнесенными в ту или иную группу здоровья, строится при дифференцированном подходе, так как комплекс лечебно-профилактических мероприятий для каждой группы здоровья разрабатывается с учетом клинико-психофизиологических особенностей детей.

При наличии всех необходимых данных о состоянии здоровья детей, врачи соответствующих профилей разрабатывают необходимые меры помощи детям.

Однако до настоящего времени в дошкольных учреждениях для детей с нарушением зрения не существует единой комплексной технологии взаимодействия медицины и педагогики в изучении общего состояния здоровья и психического развития ребенка. А это не может не сказаться на эффективности оказываемой помощи детям с нарушением зрения, так как последнее чаще всего возникает вследствие общего ослабления здоровья и сопровождается сопутствующими заболеваниями.

Изучая состояние здоровья детей с нарушением зрения, мы соотносим его с общей тенденцией ухудшения здоровья детского населения планеты, о чем постоянно беспокоится Всемирная ассоциация здоровья.

В России за последние годы наблюдается увеличение рождаемости больных детей. По данным Министерства здравоохранения РФ к основной группе здоровья можно отнести не более 14 % детского населения, а у остальных 86 % детей наблюдаются разной степени выраженности либо функциональные нарушения (49,4 %), либо хронические заболевания (36,6 %).

Снижение материальной обеспеченности семьи приводит к раннему появлению у детей различных заболеваний, таких, как нарушение зрения, сердечно-сосудистые, психо-неврологические и другие болезни. Особенно уязвимы дети дошкольного возраста, так как организм ребенка данного .возраста еще функционально не созрел, иммунная система находится в стадии адаптации к окружающей среде, которая в современных условиях крайне агрессивна по отношению к растущему и развивающемуся организму ребенка. Поэтому ребенок дошкольного возраста чаще

68

всего находится по отношению к окружающей среде в условиях острой адаптации, когда он приходит в дошкольное учреждение, где ему предстоит ломка выработанных в семье адаптивных привычек и форм жизнедеятельности. Лишь постепенно снимается острота и наступает стадия компенсаторной адаптации (Студеникин М.Я. и др., 1978).

Однако, у некоторых детей, особенно отягощенных болезнями, развивается декомпенсация Из-за резко сниженной сопротивляемости организма, когда раздражение окружающей среды превышает адаптивные возможности организма.

Детей с хроническими заболеваниями, морфофункциональной незрелостью, следует окружить специальными коррекционными медицинскими и психолого-педагогическими средствами, позволяющими им преодолевать недуги социальной адаптации. Но чтобы правильно организовать среду для детей с косоглазием и амблиопией в дошкольном учреждении необходимо было изучить характеристику их заболеваний.

Анализ состояния здоровья детей с нарушением зрения в дошкольных учреждениях г. г. Москвы, Кирова, Самары, Новосибирска, Тольятти, Челябинска и других городов России показывает, что увеличилось число заболеваний с хроническим течением.

Довольно большое количество авторов, исследовавших детей младшего школьного возраста, выделяют наиболее часто встречающиеся хронические заболевания, такие, как: сколиозы, миопия, хронический тонзиллит, неврозы, нервно-психические расстройства, сердечно-сосудистые заболевания (Аветисов Э.С.(1978), Рысева Е.С.(1975), Крылов Д.Щ1981), Сухарева А.Г.(1982), Юрко Г.П. (1978) и др.).

Остановимся на количественных показателях

распространенности хронических заболеваний у детей с косоглазием и амблиопией.

У детей с косоглазием и амблиопией довольно часто наблюдаются болезни опорно-двигательного аппарата. По данным обследования врачей-ортопедов у 92 % наблюдаются различного вида расстройства, чаще всего различной степени сколиозы, при этом неправильная осанка встречается в 67 % случаев, а плоскостопие обнаружено у 35 % детей. Довольно часто (до 12-17 %

69

случаев) можно обнаружить искривление шейных позвонков. Это осложняется монокулярным характером зрения, привычкой детей поворачивать голову чуть в сторону для лучшей визуальной ориентации в пространстве одним глазом.

Если по данным Г.Н. Сердюковской (1979) сколиоз I и II степени у нормально видящих встречается в 14-15 % случаев, у наших детей он наблюдается в 35-37 % случаев. А, как известно, данное заболевание отрицательно сказывается на всех важных жизнедеятельных органах и системах.

На фоне нарушений осанки у детей наблюдается диспластика движений, нарушение координации, аритмичность двигательных актов. Это отягощается и трудностями зрительно-пространственной ориентации, так как монокулярный характер зрения не позволяет выделять такие важные признаки пространства, как глубина, удаленность, протяженность, объемность. В связи с этим у детей наблюдается укороченный шаг, приводящий к нарушению равновесия и уплощению стопы.

Все это предопределяет появление гиподинамии, а затем и снижение функциональных возможностей организма.

Довольно часто можно встретить детей с косоглазием и амблиопией с повышенным весом и одышкой.

По проведенным наблюдениям за детьми в дошкольных учреждениях для детей с косоглазием и амблиопией, в 22-25 % случаев наблюдается нарушение сердечно-сосудистой деятельности. Ослабление или нарушение сердечной деятельности проявляется в общей вялости ребенка, бледности кожных покровов, быстрой утомляемости, малой двигательной активности, общей атонии.

Особое неблагополучие наблюдается у детей с косоглазием и амблиопией в психоневрологическом статусе. Повышенная психическая ранимость ребенка дошкольного возраста обосновывается не только несформированностью многих регуляторных процессов, но и общим ослаблением организма. По нашим наблюдениям у дошкольников с нарушением зрения нервно-психические расстройства разной симптоматики и степени наблюдаются у 65 % детей. Значительная часть детей имеет серьезные расстройства по типу эписиндрома и энцефалопатии. Значительную группу составляют дети с гипердинамическим синдромом, их отличает повышенная возбудимость, трудная

70

включаемость в процесс обучения, малая работоспособность и быстрая утомляемость. При этом следует напомнить, что и процесс лечения зрения иногда накладывает отпечаток на общее течение неврологических заболеваний у детей, поэтому присутствие в штатном расписании дошкольного учреждения врача-психоневролога остро необходимо.

Среди соматических заболеваний следует выделить болезни сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. По данным диспансерного обследования от 21 до 25 % детей с нарушением зрения имеют сердечные заболевания, при которых они должны постоянно наблюдаться кардиологом и проходить курсы восстановительного и поддерживающего лечения.

Ослабление или нарушение сердечной -деятельности сопровождается общей вялостью ребенка, бледными кожными покровами. Быстрой утомляемостью, малой подвижностью.

Врачи-гастроэнтерологи всерьез озабочены состоянием пищеварительной системы, так как у детей с косоглазием и амблиопией в 65 % случаев наблюдаются отклонения в функционировании пищеварительной системы. Такие заболевания, как дисбактериоз, лекарственная аллергия, диатез являются особенно распространенными среди детей. Поэтому диетическое питание является одним из важнейших условий лечения пищеварительной системы у детей.

Приведенные данные о состоянии здоровья детей с косоглазием и амблиопией показывают на важность комплексного подхода к коррекционной работе, включающей лечение зрения и сопутствующих заболеваний.

Данная проблема в настоящее время особенно обострилась из-за недостаточности медицинского обслуживания в специальных дошкольных учреждениях врачами соответственно заболеваниям детей, так как поликлиническое обеспечение медицинскими кадрами не предусматривает кроме офтальмолога и педиатра других врачей.

В экспериментальных условиях в опорные дошкольные учреждения были введены психоневрологи, невропатологи, кардиологи, стоматологи и врачи других специальностей. Результаты комплексного лечения показывают, что многие функциональные расстройства у детей проходят, а при органических

71

поражениях как зрения, так и других заболеваниях, удается достигать улучшения общего состояния здоровья.

Организованная комплексная медицинская помощь должна осуществляться в условиях специализированного дошкольного учреждения для детей с нарушением зрения.