Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Anemii_2e_Izd.doc
Скачиваний:
128
Добавлен:
14.04.2015
Размер:
645.12 Кб
Скачать

III. Хронические железодефицитные анемии.

Анемии, развивающиеся в результате дефицита железа в организме, наиболее широко распространены в клинической практике. По данным ВОЗ около 2,5 млрд. человек на Земле имеют скрытый дефицит железа и 1 млрд. человек страдает железодефицитной анемией (ЖДА). Даже в развитых странах Европы и Северной Америке железодефицитная анемия выявляется у 7,5-11% всех женщин детородного возраста, а у 20-25% наблюдается скрытый тканевой дефицит железа. Значительно большая частота железодефицитных анемий в странах АЗИИ, Африки и Латинской Америки.

Впервые ЖДА описал немецкий врач Иоганесс Ланге в 1554 году, а препараты для ее лечения впервые применил Sydenhamв 1600 году.

Этиология и патогенез.

Для того, чтобы были ясны механизмы развития ЖДА, необходимо иметь представления об обмене железа в организме. В организме здорового человека в среднем содержится 3-4 г железа, 72,9% которого входит в состав гемоглобина (Hb), 3,3% - в составе миоглобина и 16,4% находится в запасах (депо) в виде ферритина (80%) и гемосидерина (20%). Наибольшая часть ферритина содержится в плазме и по его уровню можно оценить содержание железа в депо.

Суточная потребность организма в железе составляет 22-24 мг и в основном покрывается за счет железа гема распадающихся эритроцитов. Физиологическая потеря железа с мочой, калом, слущивающимся эпидермисом составляет 0,6-1,2 мг/сут. у мужчин и 1,5-2 мг/сут. у женщин (учитывается кровопотеря во время менструального цикла – 25 мг/мес.), и покрывается за счет железа пищи, которого при обычной диете содержится около 14 мг.

В пищевых продуктах железо присутствует либо в виде составной части гема (мясо, рыба), либо как негемовое железо (овощи, фрукты). Органическое железо (Fe2+) хорошо всасывается (до 20-30%), а неорганическое железо (Fe3+) - не более, чем на 5%. Всего за сутки в верхних отделах тонкого кишечника абсорбируется 1-2 мг (или 8-15%) содержащегося в пище железа.

Всасывание железа регулируется эпителиоцитами кишечника: оно возрастает при дефиците железа и блокируется при его избытке в организме. Транспорт железа от кишечной стенки до предшественников эритроцитов и клеток депо (макрофагов) осуществляется плазменным белком – трансферрином. Мерой количества свободного трансферрина в плазме, способного полностью насытиться железом, служит общая железосвязывающая способность (ОЖСС). В норме трансферрин насыщен железом на одну треть. Ненасыщенная железом часть трансферрина обозначается как латентная железосвязывающая способность (ЛЖСС). Большая часть депонированного железа находится в виде гранул в макрофагах или сидерофагах, которые снабжают железом эритробласты. Предшественники эритроцитов, содержащие в своей цитоплазме гранулы железа, получили название сидеробластов и составляют 10-15% всех вызревающих клеток – эритроцитов.

Дефицит железа в организме проходит несколько этапов: сначала наступает латентный дефицит железа, при котором железо исчезает из депо, что определяется по снижению уровня ферритина плазмы и содержания сидерофагов в костном мозге. Затем падает уровень железа сыворотки и возрастает ЛЖСС. На втором этапе выраженного дефицита железа развивается гипохромная анемия с низким содержанием гемоглобина в эритроцитах и иногда – нарушение функции железосодержащих ферментов (цитохромов), что вызывает нарушение окислительных процессов в тканях и трофические расстройства.

В основе патологии эритропоэза при дефиците железа лежит нарушение синтеза гема, в результате которого гемоглобинизация эритро-нормобластов запаздывает по сравнению с процессом обратного развития ядерных структур. Поскольку синтез гемоглобина из-за дефицита железа страдает в большей степени, чем образование эритроцитов, для железодефицитной анемии при сравнительно умеренном снижении числа эритроцитов свойственно более выраженное падение содержания в них гемоглобина, что проявляется гипохромией эритроцитов.

В зависимости от причин, вызывающих дефицит железа, выделяется 5 групп железодефицитных анемий:

  1. Хронические постгеморрагические железодефицитные анемии;

  2. Железодефицитные анемии, связанные с нарушением всасывания и поступления его с пищей;

  3. Железодефицитные анемии, связанные с недостаточным исходным уровнем железа в организме (чаще у детей);

  4. Железодефицитные анемии, обусловленные повышением потребности организма в железе (без кровопотери);

  5. Железодефицитные анемии, связанные с нарушением транспорта железа.

Наиболее часто хроническая постгеморрагическая ЖДА встречается у женщин детородного возраста, что связано с обильными и длительными менструациями (у 20% женщин) и частыми родами, которые характерны для жительниц Азии, Африки и Латинской Америки. Если кровопотеря за один менструальный цикл превышает 40-50 мл (или 20-25 мг железа), то потеря железа сверх этого уровня не компенсируется пищевым железом (меноррагии). Со временем дефицит железа прогрессирует, течет долгие годы латентно, а затем, после полного истощения запасов железа в депо, развивается ЖДА. У 20% женщин меноррагии имеют органические причины: полипы, эндометрит, миомы, аденомиоз, открывающийся в полость матки. Определенную долю женщин с меноррагиями составляют больные с дисфункцией яичников. Нередко причиной меноррагий может быть нарушение гемостаза: тромбоцитопении и тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда, наследственные дефициты свертывающих факторов VII,X,VиII. Основную роль в высокой частоте ЖДА у женщин, особенно в странах Азии, Африки и Латинской Америки, играют частые беременности и роды. В США анемия среди беременных составляла 9% в первом, 14% - во втором и 37% в третьем триместрах беременности.

Кровопотеря из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является основной причиной ЖДА у мужчин и неменструирующих женщин. Даже небольшая кровопотеря (5-10 мл за сутки) приводит к месячной потере 200-250 мл крови, что соответствует 100-125 мг железа. При такой ситуации ЖДА развивается через 1-1,5 года. Следует отметить, что такая кровопотеря не диагностируется при исследовании кала пробами Вебера или Грегерсена, которые положительны при суточной кровопотере в 30 мл. Наиболее чувствительным методом, позволяющим выявить кровопотерю свыше 2,5 мг в сутки является метка крови по радиоактивному хрому с последующим определением радиоактивности кала.

Одной из частых причин кровопотери из ЖКТ являются опухоли желудка и кишечника, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, изъязвившийся дивертикул Меккеля (слепой мешок тонкой кишки), неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулез толстого кишечника, кровотечение из геморроидальных вен, анкилостомидоз (одна анкилостома потребляет 0,3 мл крови).

Дефицит железа может развиться у больных с хроническим внутрисосудистым гемолизом, протекающим с гемоглобинурией. Железо при внутрисосудистом гемолизе выделяется с мочой, так как входит в состав гемоглобина (гемоглобинурия) и гемосидерина (гемосидеринурия). Наиболее часто дефицит железа наблюдается при следующих гемолитических анемиях: пароксизмальной ночной гемоглобинурии и аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми гемолизинами.

Скрытый дефицит железа и ЖДА могут наблюдаться у доноров крови.

В редких случаях постгеморрагическая ЖДА может быть связана с кровоизлияниями в замкнутые полости с последующим нарушением реутилизации железа гема разрушившихся эритроцитов. Такие кровопотери встречаются при гломических (сосудистых) опухолях, при эндометриозе, не связанном с полостью матки. Подобный механизм развития анемии имеет место при изолированном легочном сидерозе, поскольку легочные сидерофаги не способны предавать железо эритробластам.

ЖДА при синдроме мальабсорбции наблюдается при хронических энтеритах (глютеновая энтеропатия, тропическое и нетропическое спру), синдроме Турнера, резекции желудка, осложненной демпинг-синдромом. Следует помнить, сто ЖДА не развивается в результате ахилического гастрита, поскольку органическое железо отлично всасывается при полной ахилии.

Железодефицитные анемии встречаются у 12-13% детей в возрасте от 6 мес. до двух лет. В развивающихся странах этот показатель значительно выше, в Индии, Африканских странах достигает 72-76%. В большинстве случаев железодефицитные анемии детей раннего возраста связаны с антенатальной недостаточностью депонирования железа, обусловленной сидеропеническим состоянием матери.

У подростков, особенно девушек, в период полового созревания, ЖДА, или «ювенильный хлороз», является следствием сочетания нескольких причин: повышения потребности в железе вследствие быстрого роста девушек и появления менструаций, исходно низкого уровня железа и плохого питания (отсутствия мясных продуктов в диете).

Описаны редкие случаи ЖДА, обусловленных наследственным нарушением выработки трансферрина (наследственная атранферринемия).

Клиника.

Клиническая картина железодефицитных анемий складывается из общеанемическихсимптомов, связанных с недостаточным обеспечением тканей кислородом (слабости, головокружения, сердцебиения, одышки, обмороков) исидеропеническихсимптомов, свойственных только дефициту железа. К сидеропеническим симптомам стоит отнести:

  • мышечную слабость, не соответствующую степени анемии;

  • извращение вкуса (picachlorotica) в виде стремления есть несъедобные вещества (мел, уголь, глину), сырые продукты (сырые крупы, тесто, сырой мясной фарш), а также пристрастие к необычным запахам (керосина, мазута, бензина, ацетона, гуталина, нафталина, выхлопных газов машин);

  • выпадение волос и сухость кожи с образованием трещин, особенно часто в уголках рта (ангулярный стоматит);

  • изменения ногтей: ломкость, появление исчерченности, вогнутости (койлонихии);

  • болезненность и очаговое покраснение слизистой языка с атрофией сосочков («географический язык»);

  • дисфагия, характеризующаяся затруднением глотания сухой пищи и развитием болезненных спазмов пищевода (синдром Пламмера-Вильсона);

  • дизурические расстройства (недержание мочи, ночной энурез).

Лабораторные данные.

Наиболее характерным признаком ЖДА являются гипохромия,микроцитозэритроцитов,анизоцитоз. Количество ретикулоцитов остается в пределах нормы (<2%).

О гипохромии эритроцитов свидетельствуют:

  • цветовой показатель (ЦП) < 0,8;

  • среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) < 30 пг;

  • средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) < 330 г/л.

О микроцитозе свидетельствуют:

  • средний диаметр эритроцита (СДЭ) < 7,2 микр.;

  • средний объем эритроцита (MCV) < 75 фл.

Уровень сывороточного железа всегда снижен < 11 мкмоль/л, ОЖСС и ЛЖСС повышены соответственно более 70 мкмоль/л и более 50 мкмоль/л. Отмечается также и уменьшение насыщения трансферрина (< 30%).

Об истощении запасов железа при ЖДА свидетельствуют низкие цифры ферритина сыворотки < 24 мг/л (мужчины) и < 15 мг/л (женщины).

В костном мозге обнаруживается умеренное преобладание красного ростка и признаки нарушения гемоглобинизации эритрокариоцитов в виде увеличения количества базофильных и полихроматофильных эритробластов за счет уменьшения содержания оксифильных форм (содержащих гемоглобин). Характерной особенностью костного мозга является почти полное отсутствие сидеробластов – эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа, которые в норме составляют 10-15% ядросодержащих предшественников эритроцитов. Окраска костного мозга на присутствие гранул железа при этом дает отрицательные результаты.

Диагноз.

Диагноз хронической железодефицитной анемии можно считать установленным, если у больного обнаружены:

  1. гипохромная микроцитарная анемия;

  2. низкий уровень сывороточного железа при высокой ОЖСС и ЛЖСС, низком насыщении трансферрина;

  3. отсутствие запасов железа в депо, о чем свидетельствуют низкий уровень сывороточного ферритина, отсутствие в костном мозге гранул ферритина и гемосидерина, а также сидеробластов и сидерофагов, содержащих эти гранулы.

После подтверждения диагноза железодефицитной анемии необходимо установить причину дефицита железа. У женщин детородного возраста следует оценить величину кровопотери во время одного менструального цикла, принять во внимание число беременностей и родов, а у мужчин и женщин в менопаузе практически всегда нужно привести исследование желудочно-кишечного тракта на предмет явных и скрытых кровотечений и заболеваний, их вызывающих. Эти исследования должны включать определение крови в каловых массах (проба Грегерсена или проба с Cr51), гастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия. Следует принимать во внимание симптомы хронического энтерита, демпинг-синдрома и синдрома мальабсорбции. В странах, где распространен анкилостомидоз, обязательным является исследование кала на яйца глист.

Несмотря на весь комплекс исследований, в 5% случаев причину ЖДА установить не удается. Нередко это связано с кровопотерей из тонкого кишечника, не доступного для ректороманоскопии и колоноскопии. Применение беспроводной капсульной эндоскопии позволяет выявить наличие дивертикула Меккеля, опухолей, ангиодисплазий, телеангиоэктазий и возможного кровотечения из этих источников.

Дифференциальная диагностика.

ЖДА нередко приходится дифференцировать от других гипохромных анемий, которые наблюдаются при хронических воспалительных заболеваниях, гетерозиготной минимальной талассемии и сидеробластных анемиях, связанных с нарушением синтеза и утилизации порфиринов.

Хронические воспалительные заболеванияинфекционного и неинфекционного генеза почти всегда сопровождаются снижением уровня гемоглобина до 80-110 г/л. Анемии при хронических заболеваниях в большинстве случаев гипохромные с тенденцией к микроцитозу и обычно не прогрессируют. В основе патогенеза этих анемий лежит нарушение обмена железа, проявляющееся в избыточном накоплении железа в активированных макрофагах, которые не передают его для синтеза гема в эритробласты. Значительную роль в нарушении обмена железа при хронических воспалительных заболеваниях придается белкугепсидину, выработка которого при воспалительных процессах возрастает в 100 раз. Гепсидин принимает участие в иммунной защите, оказывая антимикробное и антигрибковое действие, а также оказывает существенное влияние на обмен железа, блокируя его высвобождение из макрофагов, уменьшая его всасывание в кишечнике и передачу железа от матери к плоду.

Все это приводит к снижению уровня сывороточного железа (как при ЖДА), но содержание железа в депо при этом в норме или даже повышено (в костном мозге определяется достаточное количество гранул железа, уровень ферритина сыворотки в пределах нормы).

Анемии у больных с хроническими воспалительными заболеваниями не нуждаются в специальном лечении. Показатели крови восстанавливаются после эффективной терапии воспалительного процесса. Тогда как назначение препаратов железа этим больным, уже имеющим избыток железа в депо, может привести к развитию гемосидероза.

Гетерозиготная талассемия. Талассемии – это группа наследственных заболеваний, при которых имеет место нарушение синтеза α- и β-цепей глобина, входящих в состав гемоглобина А. Гомозиготные состояния по синтезу α- и β-цепей вызывает резкое снижение продукцииHbAи сопровождается тяжелым гемолитическим процессом, не совместимым с жизнью. Гетерозиготные состояния при этом заболевании сопровождаются незначительным снижением продукции α- или β-цепей. Это сопровождается умеренным снижением уровняHbи гипохромией эритроцитов с наличием в мазке крови мишеневидных эритроцитов (targetcell). Какие-либо клинические и лабораторные признаки гемолиза отсутствуют. Очень редко отмечается увеличение селезенки. Все показатели обмена железа находятся в пределах физиологической нормы. При электрофорезе гемоглобина эритроцитов отмечается незначительное увеличениеHbA2и/илиHbF, что подтверждает диагноз гетерозиготной (минимальной) талассемии.

Обычно больные с минимальной гетерозиготной талассемией не нуждаются в терапии. Назначение препаратов железа противопоказано.

Сидеробластные анемии– это гипохромные микроцитарные анемии, возникающие вследствие нарушения синтеза гема в эритробластах. Причиной нарушения синтеза гема, а, следовательно, и гемоглобина, в большинстве случаев является недостаточное поступление в клетку порфириновых колец, что обуславливает накопление на митохондриях эритробластов свободного (несвязанного белками) железа. Эритробласты, содержащие гранулы железа обозначаются как сидеробласты. У здоровых людей их количество не превышает 15%. При сидеробластных анемиях содержание этих клеток приближается к 80-90%, что и предопределило обозначение этих анемий как сидеробластных.

Большая часть сидеробластов гибнет в красном костном мозге благодаря токсическому действию железа на митохондрии, другая их часть вызревает до гипохромных эритроцитов.

Сидеробластные анемии бывают:

  1. Врожденные:

  • сцепленные с Х-хромосомой;

  • чувствительные к лечению витамином В6.

  1. Приобретенные:

  • идиопатические (вариант МДС – РАКС);

  • симптоматические, обусловленные интоксикацией свинцом, алкоголем, левомицетином и при некоторых злокачественных новообразованиях.

Врожденные сидеробластные анемии выявляются в раннем детском возрасте, кроме анемии, характеризующейся повышенной чувствительностью к солнечным лучам, периодически возникающими болями в животе и выделением мочи красного цвета. Пиридоксин-чувствительные формы врожденной сидеробластной анемии отвечают на терапию супервысокими дозами витамина В6(2-4 мг/кг в сутки).

В основе врожденных сидеробластных анемий лежит нарушение ферментативного обеспечения процесса синтеза порфиринов из α-левулиновой кислоты. Причина нарушения синтеза порфиринов при идиопатической форме, включенной в МДС, остается неясной.

При симптоматических формах сидеробластной анемии нарушение порфиринового обмена вызывают хорошо известные факторы или влияние злокачественных новообразований.

Для всех сидеробластных анемий характерно наличие гипохромии эритроцитов в сочетании с высокими показателями сывороточного железа и ферритина, и наличие большого количества сидеробластов (обычно более 50%) в костном мозге.

Таб. 2. Дифференциальная диагностика микроцитарных гипохромных анемий.

Диагностические признаки

ЖДА

Гетерозиготная талассемия

Анемии при хронических заболеваниях

Сидеробластные анемии

Сывороточное железо

N

Насыщение трансферрина сыворотки

N

N

Ферритин сыворотки

N

N или ↑

Содержащие железо макрофаги костного мозга

N

N

Nили ↑

Сидеробласты

< 15%

< 15%

>15%

> 15%

Гемоглобин А2

N

N

N

Лечение.

Лечение ЖДА должно отвечать следующим принципам:

  1. Выявление и возможная коррекция причины, вызывающей дефицит железа;

  2. Для лечения должны использоваться препараты железа, так как никакая диета, состоящая из богатых железом продуктов, не способна купировать железодефицитное состояние;

  3. Лечение препаратами железа должно проводиться в достаточных дозах и длительно (не менее 3-6 месяцев) даже после нормализации уровня гемоглобина с тем, чтобы заполнить запасы железа в депо;

  4. Начинать терапию следует препаратами для приема внутрь и только при плохой переносимости (тошнота, рвота, диарея), синдроме нарушенного всасывания, демпинг-синдроме, резекции тонкого кишечника препараты назначаются парентерально.

При выборе железосодержащего препарата следует обратить внимание на содержание в таблетке или капсуле элементарного (чистого) железа, отдавая предпочтение тем препаратам, которые содержат его в чистом виде не менее 100 мг. Суточная терапевтическая доза составляет 150-200 мг элементарного железа, поэтому эти препараты наиболее удобны в применении. Курсовая доза при уровне железа сыворотки 10-12 мкмоль/л равна 1355 мг железа; при сывороточном железе 8-10 мкмоль/л – 3200 мг элементарного железа и при уровне железа сыворотки менее 8 мкмоль/л – 6500-7000 мг элементарного железа.

Максимальная абсорбция железа происходит при приеме таблеток натощак, прием во время или после еды снижает ее на 50-60%. Не следует запивать железосодержащие препараты чаем или кофе, которые ингибируют абсорбцию железа, и, напротив, всасывание железа улучшают аскорбиновая кислота, янтарная кислота, фруктоза и цистеин.

Наиболее удобны для применения препараты пролонгированного действия, которые можно назначать 2 раза в сутки: Ферро-Градумент (100 мг элементарного железа), Тардиферон (100 мг элементарного железа), Сорбифер дурулес (100 мг элементарного железа). Для парентерального введения наиболее часто используется Феррум-Лек (100 мг элементарного железа в 2 мл препарата), Эктофер (100 мг в 2 мл) для в/м введения; Венофер (100 мг в 5 мл) и Гемофер (100 мг в 5 мл) для в/в введения.

При невозможности длительно проводить и контролировать терапию препаратами железа (чаще всего по социальным условиям) используется железо-декстрановый комплекс – Имферон (Декстрафер). Поскольку высокомолекулярный декстран не выводится почками, железо, соединенное с ним, также не проходит через гломерулы и захватывается клеткам гистиоцитарно-макрофагальной системы и в дальнейшем передается эритробластам на синтез гема. В 1 ампуле Имферона содержится 250 мг элементарного железа и 5 мл декстрана. С помощью в/в введения нескольких ампул Имферона, можно в короткие сроки ввести больному курсовую дозу железа.

Субъективное улучшение после назначения препаратов железа обычно наступает через 48 часов. На 9-10 день следует ожидать ретикулоцитарного криза, свидетельствующего о повышении активности эритропоэза. Через 2-4 месяца происходит нормализация уровня гемоглобина.

Лечение препаратами железа может быть неэффективно, если:

  • неправильно установлен диагноз;

  • применяются неадекватные дозы железа;

  • продолжается кровопотеря;

  • имеется сопутствующий дефицит витамина В12.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]