Тема 6 Патология перименопаузального периода

6	ПАТОЛОГИЯ ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА

Продолжительность занятия – 6 час.

Цель занятия: изучить особенности физиологии перименопаузального периода, этиологию, патогенез и клинические проявления климактерических расстройств. Климактерический сидром. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение посткастрационного синдрома и синдрома истощенных яичников. Принципы заместительной гормональной терапии в перименопаузе и постменопаузе.

Студент должен знать: определение перименопаузы, пременопаузы, менопаузы, постменопаузы, гормональные изменения в перименопаузе; этиологию и патогенез климактерических расстройств, урогенитальные и экстрагенитальные клинические проявления гипоэстрогении, хронологию их проявления, диагностику и лечение климактерических расстройств, патогенез посткастрационного синдрома и синдрома истощенных яичников, лечение климактерического, постовариоэктомического (поскастрационного) синдромов и синдрома истощенных яичников, принципы заместительной гормональной терапии.

Студент должен уметь: на основании жалоб, данных анамнеза, объективного исследования, дополнительных методов исследования определить наличие климактерических расстройств, провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, наметить лечебную тактику.

Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение.

Оснащение: таблица климактерических расстройств.

План организации занятия:

Организационные вопросы и обоснование темы - 10 мин.

Контроль исходного уровня знаний по теме – 35 мин.

Изучение особенностей течения физиологического перименопаузального периода, этиологию, патогенез, клинические формы климактерических расстройств, лечение и профилактику климактерических расстройств, разбор больных и историй болезни – 205 мин.

Подведение итогов занятия, домашнее задание – 20 мин.

Содержание занятия

Климактерический (переходный) период в жизни женщины наступает после репродуктивного периода. Климактерий (от греч. climaх – лестница, переход, что-то неустойчивое, преходящее; отсюда и слово - климакс) - это период, отражающий неизбежные процессы старения организма. Знание физиологических и патологических процессов, возникающих в переходном, климактерическом периоде жизни женщины крайне важно, так как оно позволит обоснованно проводить профилактику и лечение некоторых заболеваний, характерных именно для этого периода жизни. При описании климактерического периода применяют следующие термины:

• пременопаузальный период (перименопауза) - от 45 лет до наступления менопаузы;

• менопауза – последняя менструация в жизни женщины, которая наступает в среднем возрасте 50,8 года;

• постменопаузальный период (постменопауза) начинается после менопаузы и длится до смерти женщины;

• перименопаузальный период (перименопауза) – это пременопаузальный период и два года после менопаузы.

Средний возраст менопаузы зависит от популяционных и индивидуальных особенностей. В настоящее время средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составляет 68-77 лет. Таким образом, 1/3 своей жизни женщина проводит в постменопаузальном периоде. Следует отметить, что у части женщин менопауза наступает существенно раньше среднепопуляционных показателей. При этом говорят о раннем или преждевременном климаксе. Его причиной чаще всего является истощение овариальных резервов (так называемый синдром истощенных яичников).

В климактерии, на фоне возрастных изменений всего организма, инволюционные процессы преобладают именно в репродуктивной системе. Они характеризуются сначала прекращением детородной функции, а затем и менструации. Большинство симптомов климактерических расстройств является следствием прогрессирующего дефицита половых гормонов. Известно, что половые органы оказывают влияние на различные органы и ткани, связываясь со специфическими рецепторами. Эти рецепторы, кроме матки и молочных желез, локализуются также в клетках мочеполового тракта, костной ткани, мозга, сердца и артерий; кожи, слизистых оболочках рта, гортани, конъюктивы и пр.

Причиной снижения эстрогенной насыщенности в переходном периоде является постепенное истощение фолликулярных резервов яичников и, следовательно, снижение синтеза половых стероидов (эстрогенов, андрогенов, гестагенов), более всего – эстрадиола – наиболее активного эстрогена. Основным источником синтеза эстрогенов в постменопаузе становится внегонадный путь – в периферической жировой клетчатке, за счет ароматизации надпочечниковых и отчасти яичниковых андрогенов (андростендиона) в эстрон.

Снижение уровня секреции эстрогенов в ткани яичников сопровождается повышением (по принципу обратной связи) секреции ФСГ. В течение первого года после менопаузы уровень содержания ФСГ в плазме периферической крови возрастает в 13 раз, ЛГ – приблизительно в 3 раза.

Поскольку возрастное снижение синтеза половых стероидов начинается с 35-41 года, то некоторые симптомы переходного периода могут появиться за 5-7 лет до наступления менопаузы (в среднем 49-51 год). Другие симптомы характерны для постменопаузального периода.

В целом, все симптомы климактерических расстройств по времени их появления можно подразделить на ранние (вазомоторные, психоэмоциональные), средневременные (урогенитальные, атрофические изменения кожи, ногтей, волос и слизистых оболочек) и поздние (сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз).

Сочетание вазомоторных и психоэмоциональных симптомов формируют понятие «климактерический синдром» (КС). Это - ранние симптомы переходного периода, характеризующиеся разнообразными нарушениями, которые могут быть условно разделены на нейровегетативные, психоэмоциональные и урогенитальные.

К нейровегетативным проявлениям относятся приливы жара, ночных потов, сердцебиения, головокружение, приступы головной боли, неустойчивый стул или запоры, миалгии и артралгии, сухость и атрофия кожи.

Психоэмоциональные расстройства проявляются бессонницей, слабостью, раздражительностью, тревожностью, подавленным настроением, утомляемостью, эмоциональной лабильностью, слезливостью, неуверенностью в себе, снижением памяти и концентрации внимания, парестезиями.

Постменопаузальный период характеризуется прогрессированием урогенитальных нарушений, атрофии кожи, ногтей, волос, конъюнктивы глаз, познавательной деятельности и памяти, увеличением частоты сердечно-сосудистых заболеваний, развитием остеопении и остеопороза.

В патогенезе климактерического синдрома существенную роль играют изменения функционального состояния гипоталамических структур и нарушения вегетативного равновесия вследствие нарушений в выработке нейротрансмиттеров (норадреналина и допамина), участвующих в процессе терморегуляции. Повышение тонуса норадренергических и допаминергических структур центральной нервной системы обусловливает пароксизмальное расширение кожных сосудов и появление феномена прилива жара.

Прилив жара сопровождается повышением уровня ЛГ и ТТГ при отсутствии изменений в уровне содержания ФСГ, пролактина и тиреоидных гормонов в плазме периферической крови. У больных с КС сохранены суточные ритмы секреции ТТГ со значительным повышением его уровня в ночное время, что способствует учащению приливов жара в это время суток. Поддержание постоянно высокого уровня активных фракций тиреоидных гормонов способствует повышению чувствительности периферических тканей к катехоламинам, что и вызывает характерные вазомоторные реакции.

Ощущение жара возникает вследствие центральной гипертермии и появляется спустя 30-60 сек после обнаружения спастического состояния в артериальных коленах капилляров кожи при капилляроскопическом исследовании. Различные по степени тяжести проявления КС встречаются у 40-60% женщин старше 40 лет. Первые его признаки возникают чаще в 45-50 лет, на рубеже пре- и постменопаузы. Кривая появления приливов жара носит волнообразный характер соответственно сезонным изменениям функционального состояния гипоталамических структур. Первые симптомы заболевания появляются чаще в весеннее (февраль-март) или осеннее (сентябрь-октябрь) время года.

Почти у половины женщин с КС отмечается тяжелое течение заболевания (51%), у каждой третьей (33%) его проявления носят умеренный характер и только в 16% КС сопровождается легкими проявлениями (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 1995). Более легкое и менее продолжительное течение КС встречается, как правило, у практически здоровых женщин, тогда как у больных с хроническими психосоматическими заболеваниями КС протекает атипично, имеет наклонность к продолжительному течению.

Наиболее удачной для клиницистов считается классификация Е.М. Вихляевой (1970), основанная на определении тяжести КС по количеству «приливов». К легкой форме КС следует относить заболевание с числом «приливов» до 10 в сутки при ненарушенном общем состоянии и работоспособности. КС средней тяжести характеризуется наличием 10-20 «приливов» в сутки при ненарушенном общем состоянии и работоспособности. КС средней тяжести сопровождается такими симптомами, как головная боль, головокружение, боль в области сердца, ухудшение общего состояния, снижение работоспособности. Тяжелая форма характеризуется резко выраженными проявлениями КС очень частыми приливами (более 20 в сутки) и другими симптомами, приводящими к значительной или почти полной потере трудоспособности.

Появление болей в мышцах, суставах и костях также характерно для этого периода и носит название скелетно-мышечных климактерических нарушений.

Урогенитальные расстройства включают комплекс осложнений, обусловленный развитием атрофических процессов в эстрогензависимых тканях нижних отделов мочеполовой системы – нижней трети мочевого тракта, мышечном слое и слизистой влагалища, а также в связочном аппарате органов малого таза и мышцах тазового дна. Рецепторы к эстрогенам обнаружены в:

• слизистой оболочке и мышечных слоях стенки влагалища;

• эпителиальной, мышечной, соединительно-тканной и сосудистой структурах уретры;

• слизистой и мышцах-детрузорах мочевого пузыря;

• мышцах тазового дна;

• круглой маточной связке;

• соединительно-тканных структурах малого таза.

Атрофические урогенитальные изменения могут возникать как в пери-, так и в постменопаузе и называются иногда «местными климактерическими расстройствами». Эти атрофические изменения проявляются в виде:

• сухости и зуда во влагалище;

• диспареунии (болезненных половых сношений);

• патологических выделений из половых путей (бели);

• рецидивирующих инфекций мочевыводящих и половых путей;

• дизурических явлений и недержания мочи.

Все это приводит к потере интереса к половой жизни, снижению либидо, аноргазмии, что усугубляет психоэмоциональные нарушения и нередко может сопровождаться депрессивными расстройствами.

Нижний урогенитальный тракт имеет общее эмбриональное происхождение и является крайне чувствительным к гипоэстрогении. Об этом свидетельствует довольно большая (52-80%) частота урогенитальных нарушений в климаксе.

Эстрогены оказывают влияние на эпителий, соединительную ткань и эластичность стенок влагалища. Число эстрогенных рецепторов в стенках уретры, соединительной ткани и в окружающих их мышцах почти такое же, как и во влагалище.

На фоне возрастного дефицита эстрогенов возникают атрофические изменения во влагалище: преобладают базальные и парабазальные клетки, снижаются кровоток и кровоснабжение, происходит фрагментация эластических волокон и гиалиноз коллагеновых волокон. Уменьшается содержание гликогена в клетках эпителия, снижается колонизация лактобацилл, рН повышается до 5,5-6,8. Нередко присоединяется инфекция, особенно активизируется рост кишечных бактерий, стрепто- и стафилококков.

Дефицит эстрогенов вызывает подобные изменения в эпителии уретры и в васкуляризации подслизистого слоя. Это предрасполагает к частым рецидивам восходящей бактериальной инфекции, что может вести к фиброзу и развитию «уретрального синдрома», характеризующегося частым, болезненным и непроизвольным мочеиспусканием.

Атрофические изменения нижнего отдела урогенитальной системы часто сопровождаются дистрофическими изменениями кожи, ее сухостью, истончением и ранимостью, появлением и прогрессированием морщин, что объясняется дистрофическими изменениями основного вещества соединительной ткани при снижении уровня эстрогенов. Усиливается ломкость ногтей, сухость и выпадение волос. Атрофические процессы наблюдаются в слизистой ЖКТ, конъюнктиве и т.д.

В отличие от ранних и средневременных симптомов, продолжающихся от нескольких месяцев до нескольких лет, поздние симптомы (остеопороз, атеросклероз венечных, мозговых, почечных артерий) долгие годы протекают латентно и проявляются в возрасте 60-70 лет, зачастую нося фатальный характер (перелом позвоночника, шейки бедра, инсульт, инфаркт миокарда) и приводя женщину к инвалидизации или смерти.

Остеопороз (ОП) – системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и микроструктурными повреждениями костной ткани, приводящими к повышению ломкости костей и предрасположенности к переломам. Это обусловлено уменьшением содержания андростендиона, который вызывает снижение активности остеобластов и повышает чувствительность костной ткани к паратиреоидному гормону, вызывает уменьшение плотности и массы костной ткани в корковом слое губчатых костей. При остеопорозе усиливается резорбция костной ткани и снижается остеогенез в течение 3-7 лет после менопаузы. Разрушение кости происходит быстрее всего после овариэктомии (кастрации) у женщин моложе 45 лет. ОП называют «безмолвной эпидемией», так как потеря массы кости происходит исподволь и часто диагностируется уже после переломов. С увеличением продолжительности жизни женщин риск развития ОП и переломов увеличивается.

Первичный, или инволюционный, ОП представляет собой системное поражение скелета у лиц пожилого возраста (50 лет и более).

Различают два типа первичного ОП: постменопаузальный и старческий, или сенильный.

Факторы риска первичного остеопороза нередко наследственно обусловлены, а также связаны с особенностями семейного или личного анамнеза:

• пожилой возраст;

• изящные, небольшого роста женщины, с хрупким телосложением и светлой кожей, особенно из числа жительниц стран Северной Европы и Азии;

• указания на переломы в семейном анамнезе;

• позднее менархе (после 15 лет);

• ранняя менопауза (до 50 лет);

• олиго- или аменорея в репродуктивном возрасте;

• ановуляция и бесплодие;

• более 3-х беременностей и родов в репродуктивном возрасте;

• длительная лактация (более 6 мес.).

Вторичный ОП – это мультифакторное заболевание, в возникновении которого лежат следующие факторы:

• эндокринные (гипертиреоз, гипопаратиреоз, гиперкортицизм, диабет, гипогонадизм);

• недостаточность питания и дефицит кальция в пище;

• избыточный прием алкоголя, никотина, кофе (более 5 чашек в день);

• длительный прием (свыше 4 недель) кортикостероидов, гепарина, антиконсульвантов;

• генетические факторы: неполный остеогенез, низкая пиковая масса кости;

• другие факторы: хроническая почечная недостаточность, снижение абсорбции кальция в кишечнике, длительная иммобилизация, гиподинамия.

С наступлением менопаузы и закономерно выраженным дефицитом половых гормонов процесс потери костной массы значительно ускоряется. При ОП, обусловленном гипоэстрогенией, поражаются губчатые кости (тела позвонков, дистальные отделы костей предплечья и пр.). Сенильный ОП развивается ближе к 70 годам и характеризуется преимущественным поражением трубчатых костей с учащением переломов шейки бедра. Частота возрастного (первичного) ОП в развитых странах составляет 25-40% с преобладанием этого заболевания среди женщин белой расы. К 70-летнему возрасту 40% белых женщин имеют в анамнезе не менее одного перелома, обусловленного ОП.

Прямое влияние половых гормонов (эстрадиола, прогестерона и тестостерона) на кости осуществляется посредством связывания их со специфическими рецепторами на остеобластах и остеокластах. Поэтому в настоящее время принято называть губчатое вещество костей «третьим органом-мишенью» для половых гормонов.

Для патогенеза ОП при эстрогендефицитных состояниях характерно:

• повышение чувствительности к паратгормону вследствие увеличения содержания в костной ткани рецепторов к паратгормону и усиление резорбции;

• снижение уровня кальцитонина, стимулирующего синтез кальцитриола, стимулирующего синтез кальцитриола в почках и соответственно снижение всасывания ионов кальция;

• повышение экскреции ионов кальция с мочой;

• снижение всасывания ионов кальция в кишечнике;

• снижение гидроксилирования витамина D в почках;

• недостаточное поступление ионов кальция в костную ткань.

ОП развивается постепенно и долгое время может быть незамеченным. Проявление характерных его симптомов достигает максимума приблизительно через 10-15 лет.

Основными клиническими симптомами являются боли в костях поясничного или грудного отдела позвоночника, продолжающиеся в течение нескольких месяцев, которые могут трансформироваться в картину радикулита. Отмечается медленное уменьшение роста с соответствующими изменениями осанки, прогрессирующее ограничение двигательной активности позвоночника, потеря массы тела. Больные нередко в течение длительного времени лечатся без достаточного эффекта по поводу «радикулита», ошибочно диагностированной миеломной болезни, метастазов злокачественной опухоли, множественных травм позвоночника.

Переломы являются поздними и наиболее яркими проявлениями ОП. Нередко переломы возникают в домашних условиях при падении с высоты роста. Наиболее часто отмечаются переломы лучевой кости, позвонков. Компрессионные переломы позвоночника в типичных случаях наблюдаются в позвонках Th8-L3, происходят приблизительно у 25% женщин старше 60 лет. Особенно трагичными являются переломы шейки бедра, смертность при которых от пневмонии или тромбоэмболии легочной артерии наблюдается в 20-25% случаев в течение первых 6 месяцев, а тяжелая инвалидизация наступает в 40-45% случаев.