1. История. В основе термина «туберкулёз» лежит латинское слово tuberculum- бугорок. Впервые слово tuberculum употребил в XVI в. французский анатом Я. Сильвиус при описании поражений лёгких у больных, умерших от «бугорчатой». Однако лишь в начале XIX в. Р.Лаэннек доказал,что бугорок и казеозный некроз явл-ся типичными анатом. Проявлениями туберкулёза. Лаэннек и германский терапевт И.Шенлейн ввели в медицину термин «туберкулёз». В наст. время пользуются термином «микобактерия туберкулёза». Открытию Р. Коха предшествовало 17 лет его упорной работы в лаборатории. Затем Кох выделил чист. культуру возбудителя и вызвал ею туберкул. у подопытных животных (триада Коха). Открытие туберкулина. В 1890 г. Р. Кох впервые получил туберкулин и описал его как «водно-глицерин. вытяжку туберк. культур».Из патоморф. исследов. опубликов.х после работ Лаэннека, необх. выделить описан.Н.И. Пироговым в 1852 г. Гигант. клеток, обнаруж. в туберкул.бугорке. Чешский патологоанатом А. Гон в 1912 г. описал обызвествлённый первичн. туберкулёзный очаг, кот-ый назвали очагом Гона. В 1904 г. были опубликованы оригинальные работы А.И. Абрикосова, в которых детально излагалась картина очаговых изменен. в лёгких при нач. проявлениях лёгочного туберкулёза у взрослых (очаг Абрикосова). А.И. Абрикосов создал отечественную школу патологоанатомов изучавших туберкулёз. Последователем Абрикосова был его ученик А.И. Струков, внёсший много нового в изучение иммуноморфологии туберкулёза. Кох впервые установил изменение чувствит. орг-ма к повторному введению возбудит. туберкулёза (феномен Коха). В 1907 г. австрийский педиатр и иммунолог К. Пирке предложил накожную пробу с туберкулин. для выявлен. инфициров. МКБ туберкулёза людей и ввёл понятие об аллергии. В 1910 г. Ш. Машу и Ф. Мендель предложили внутрикожн. метод введен. туберкулина, кот-ый в диагност. плане оказался чувствит. накожного метода. В наст. время внутрикожный метод широко известен как «проба Манту».

Противотуберкулёзн. вакцина. В 1919 г. французский микробиолог А. Кальметт и ветеринарный врач К. Герен создали вакцинный штамм МКБ туберкулёза для противотуберк. вакцин. людей. Этот штамм они получили в рез. мног. (230!) последоват. пассажей МКБ туберкулёза бычьего вида (Mycobacterim bovis). Вакцин. штамм был назван «бациллы Кальметта-Герена» (Bacilles Calmette-Guerin - BCG, или БЦЖ).

В 1925 г. Кальметт передал профессору Л.A. Тарасевичу в Москву штамм вакцины БЦЖ. кот-ый был в нашей стране зарегистрирован как БЦЖ-1. Возможность создан. специф. защиты против туберкул. инфекции с помощью вакцины БЦЖ представлялась очень важной. Начался период эксперимент. и клин. изучения вакцины БЦЖ-1. Уже через 3 года первый опыт показал, что вакцинация безвредна: смертность от туберкулёза среди вакцинир. детей в окружении бактериовыделит. была меньше, чем невакциниров.. В 1928 г. было рекомендовано вакцинировать БЦЖ новорождённых из очагов туберкул.инфекции.

2. Современная система борьбы с туберкулезом в России. Осн. принципы борьбы с туберкулёзом в России:

• гос. политика признания борьбы с туберкулёзом важн. направлен. в обеспеч. безопасности общества; • приоритетн. значение противотуберк. мероприятий в Федер. и регион. программах здравоохран.; • совместная работа общ. Леч. сети, сан-эпидем.- и спец. противотуберкулёзной служб, иных ведомств по профил. и выявлению туберкулёза;• разработка гос. системы мониторинга туберкулёза;• совершенствование системы выявления первичн. инфициров. и заболевания туберкулёзом;• эффективное лечение больных туберкулёзом;• гос. снабжение учреждений здравоохранения лекарств. средствами, вакцинами, туберкулином и мед. техникой;• регулярное обновление образоват. программ по фтизиатрии для студентов, мед. работников и населения; • участие населения в борьбе с туберкулёзом.

Приоритетным мероприят. по защите от туберкулёза детей ран. возраста в условиях эпидем. неблагополучия является спец. вакцинация БЦЖ и БЦЖ-М. Её осуществляют мед. работники общей леч. сети под контролем учреждений сан-эпидем и противотуберкулёзной службы.

Цель специф. вакцинации—защита детей ран. и младш. возраста и подростков от заболевания осложнён. и распространён. формами туберкулёза. Ревакцинацию против туберкулёза проводят только вакциной БЦЖ. В усл-х эпидем. неблагополучия она показана в возрасте 7 и 14 лет. При удовлетворит. эпидем. ситуации возможна однократная ревакцинация в 14-летнем возрасте. Цель сан. профилактики туберкулёза— ограничение возможности инфициров. здоров. людей МКБ туберкулёза. Важнейшей её составной частью считают проведение соц., противоэпид. и леч. мероприятий в очаге туберкул. инфекции. Совместно с органами законодат. и исполнительной власти, разл. ведомствами и общ. Организ. органы управления здравоохранением участвуют в создан. и реализации меропр. по предотвращению распростран. туберкулёза среди соц. групп риска.

3. ВОЗ, программы по борьбе с туберкулёзом. Для обеспечения успеха стратегии ВОЗ необходимо придержив. 5 условий:• правительство должно поддерживать нац. программы по борьбе с туберкулёзом:• выявлять больных туберкулёзом по обращению с помощью прямой бактериоскопии:• проводить больным туберкулёзом стандартиз. краткосрочную химиотерапию под непосредств. наблюдением;• регулярно и бесперебойно снабжать леч. учреждения противотуберкулёзными препаратами;• внедрять стандартиз. систему учёта и отчётности о выявлен. случаев туберкулёза и исходов лечения, проводить мониторинг программы.

В России также реализ. проекты по борьбе с туберкул. др. крупные междунар. организ. Междунар. поддержка при реализации пилотных проектов по борьбе с туберкулёзом в России позволила достичь:• повышения информиров. о туберкулёзе и мерах борьбы с ним на всех

уровнях. Это способствовало увелич. Финансиров. мероприятий по борьбе с туберкулёзом;

• повышения качества лаборат. диагностики туберкулёза;• введения когортного анализа рез. химиотерапии у всех впервые выявленных больных и больных с рецидивами туберкулёза лёгких. Спец.противотуберкулёзная служба получила ранее не применявшийся в должном

объёме метод наблюдения и операт. контроля за химиотерапией каждого больного туберкулёзом на уровне субъекта РФ;• предоставления противотуберкулёзной службе нового оборудования и транспортных средств;• повышения качества обучения сотрудников противотуберкул. службы, расширения их кругозора, участия российских специалистов в фед. и

междунар. конференциях и семинарах;• улучшения отношения и повышения мотивации сотрудников к работе в регионах;• привлечения дополнит. финансовых средств, позволяющих удовлетворить острые потребности на местах.

Вместе с тем есть ряд недостатков, связанных с участием в этих программах:

• выявление больных только по обращаемости методом микроскопии мазка мокроты приводит к чрезмерн. упрощению, чреватому позднему выявлению некурабельных больных, когда в лёг. ткани появляются фиброзные изменения с редуцированным кровотоком и полостями распада. Только сочетание массовых проф. обследований населения с выявлением больных по обращаемости всеми доступн. методами может в полной мере обеспечить своеврем. обнаружение подавляющего большинства больных туберкулёзом;

• игнорирование комплексного подхода к лечению лишает значит. число больных туберкулёзом возможности вылечиться с помощью патоген.терапии, коллапсотерапии, хир. или санаторн. лечения;

• жёсткое следование стандарт. схеме лечения приводит к тому, что индивид. особенности орг-ма и потребности больного не учитывают, а это, в свою очередь, может привести к нежелат. явлениям;

• оценка эффективности химиотерапии лишь по негативации мазка мокроты позволяет отследить и оценить только один признак болезни, а не полное клин.излечение пациента. Это приводит к обострению заболевания и появлению ранних рецидивов:

• отсутствие программы профилактики для населения снижает эффективность всех противотуберкулёзных мероприятий.

В 2006 г. ВОЗ пересмотрела стратегию борьбы с туберкулёзом и разработала улучшенный Глобальный план «Остановить туберкулёз», включающий 6 основных компонентов:

• расширение качественного применения «DOTS»;

• решение задач по борьбе с ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом и лекустойчивым туберкулёзом;

• содействие укреплению системы здравоохранения;

• участие всех поставщиков мед. услуг;

• просвет. работу среди больных туберкулёзом и населения в целом;

• поддержку и развитие научных исследований.

4. Особенности эпидемиологического процесса при туберкулезе, факторы определяющие его развитие. Статистические показатели, используемые для оценки эпидситуации. Ретроспективный анализ распространения туб. инфекции неизбежно приводит к выводу, что самыми «ранними» по происхождению и наиболее значимыми по силе воздействия являются миграционные, демографические и соц факторы. Подтверждением этому могут служить:

• эпидемич. характер распростр. туберк. в ходе развития урбанизац. процес. (начиная со средних веков в Европе);

• преимущ. распростр. туберкулёза среди беднейших слоёв город. насел., прожив. в условиях скученности и антисан.;

• рост распространён. туберкулёза в период военных действий, социально-эконом. и демографических потрясений.

Общим механизмом быстрого распространения туберкулёза в этих условиях можно считать увеличение количества тесных контактов здоровых лиц с больными тубер. (т.е. с источниками тубер.инф.). Немаловажным фактором является и снижение общей резистентности организма у большинства лиц, находящихся в условиях длительного стресса, недостат. питания и неблагопр. бытовых условий. В то же время даже в крайне неблагопр. бытовых условиях и при наличии тесного контакта с больными, выделяющими микоб. туб., у опред. категории лиц заб. туберкулёзом не развивалось на протяжении длит. времени. Это указывает на различную степень генетически обусловленной индивид. резистентности к туб.. Следует признать, что имеющийся на данный момент фактический материал не позволяет формировать гр. риска по заб. туб. на основании изучения ген.характеристик разл.индивидуумов. Огромное кол-во исследований (большинство из них проведено во второй половине XX века) посвящено анализу эндогенных и экзогенных факторов или их комбинаций, повышающих риск заболевания туб.. Методика и идеология этих исследований столь несхожи, а полученные результаты столь разноречивы (а порой и диаметрально противоположны). что в настоящее время с достаточной степенью определённости можно говорить только о наличии трёх основных групп факторов, определяющих повышенный риск заболевания туберкулёзом:

• тесного контакта с больными туберкулёзом (бытового и производственного);

• различных заб. и состояний, снижающих резистентность организма и создающих условия для развития туб.;

• социально-экономических, бытовых, экологических, производственных и прочих факторов.

5. Значение соц-эконом. и наследственно-обусловленных факторов в развитии туберкулеза. В России выделяют группы повыш. риска заб. туб. на основании мед. и соц. характеристик, что отражено в действующих нормативных и инструктивных документах. Однако сочетание данных факторов и значимость каждого из них весьма динамичны и неодинаковы даже в условиях стаб. Территор. образований. Если учесть соц., этническое и демограф. многообразие России, определение общих характеристик «гр. риска» заб. туб. представляет серьёзную научную, организационную и практ. проблему. Опыт работы на отдельных территориях показывает, что при формировании «гр. риска» с учётом региональной специфики можно значит. повысить результативность обследования и эффективность профилактики туб. среди данных контингентов населения. Так, проведённое в Тульской области в 90-е годы XX в. исслед. позволило разработать и внедрить дифф. схему обследования групп населения с различной степ. риска заболевания туб.. В результате стало возможным при сокращении объёма флюорограф. обследований до 58,7% выявить 87,9% больных туберкулёзом. Результаты других исслед. свидетел. о том. что увеличение охвата проф. осмотрами групп риска на 10% позволяет выявить среди них в 1,6 раза больше больных [Сон И.М., 2002). Следовательно, в современных условиях проф. осмотры на туберкулёз должны быть не столько массовыми, сколько групповыми и дифференцированными, в зависимости от риска заболевания или эпидемической опасности каждой группы. Также не вызывает сомнений отнесение к гр. высокого риска заб. туберк. лиц БОМЖ, иммигрантов и беженцев. Получение достоверной инфор. об уровне заболеваемости данных контингентов затрудняется сложностью их учёта, регистрации и проведения проф. осмотров. Поэтому наряду с выделением этой гр. риска необходима также и разработка межведомственных мероприятий (с участием общей лечебной сети. Министерства внутр.дел и других ведомств) по привлечению её к обследованию. В наст. время с достат. степенью определённости можно говорить только о наличии трёх основных групп факторов, определяющих повышенный риск заболевания туберкулёзом:

• тесного контакта с больными туберкулёзом (бытового и производственного);

• различных заб. и состояний, снижающих резистентность организма и создающих условия для развития туб.;

• соц-экономических, бытовых, экологических, производственных и прочих факторов.

6. Этиология туберкулёза. Виды микобактерий. Вызыв. туберкулёз виды микобак. объединены в комплекс М. tuberculosis, включающий М. tuberculosis, М. bovis. М. bovis BCG, М. africanum, М. microti, М. canettii. В последн. время к нему отнесены М. pinnipedii, М. саргае, филогенет. имеющие отношение к М. microti и М. bovis.Остальные микобакт., вызывающие разл. микобактериозы, отнесены к группе нетуберкулёзных микобактерий. Из этой гр. выделяют след. комплексы: М. avium, состоящий из М. avium, М. intracellulare, М. scrofulaceum; M.fortuitum вкл. подвиды M.fortuitum и М. chelonae, и М. terrae, включающий М. terrae, М. triviale и М. Nonchromogenicum.

Группа I - фотохромогенные микобактерии. К этой группе относят микобактерии, не пигментир. при выращивании в темноте, но приобретающие ярко-жёлтую или жёлто-оранжевую пигментацию после выдерживания на свету. Потенциально патогенные штаммы, относ. к этой группе. - М. asiaticum, М. kansasii, М. marinum, М. simiae. Среди микобактерий этой группы есть как быстрорастущие (М. marinum), так и медленно растущие (М. asiaticum, М. kansasii). Наибольшую клин. значимость в нашей стране имеет вид М. kansasii, встреч. в водоёмах. Штамм М. kansasii (М. luciflavum) вызывает заб. у людей. На яичной среде растёт в виде шероховатых или гладких колоний. На сегодняшний день описаны 2 варианта М. kansasii: оранжевый и белый. При введении морским свинкам М. kansasii вызывают инфильтраты и уплотнение региональных лимф.узлов.

Группа II - скотохромогенные микобактерии (от греческого слова scotos — темнота)

К этой группе относят микобактерии, образующие пигмент в темноте. В эту группу входят М. aquae (М. gordonae) и М. scrofulaceum. М. scrofulaceum относят к потенциально патогенным видам. На яичной среде бактерии этого вида растут в виде гладких или шерохов. колоний оранжев. цвета. Морфол. микобактерии имеют палочковидную форму, короткие или длинные. У детей вызывают поражение лимф. узлов и легких. М. aquae (М. gordonae) относят к сапрофитным скотохромогенным микобак.. На яичной среде растут в виде оранжевых колоний при температуре 25-37 °С. Морфол. микобакт. палочковидной формы и умеренной длины (>5 мкм). Обнаружены в водоёмах.

Группа III - нефотохромогенные микобактерии

К этой гр. относят микобак., не образующие пигмент или имеющие бледно-жёлтую окраску, которая не усиливается на свету. Растут в течение 2-3 или 5-6 нед. К ним относят. М. avium, М. intracellulare, М. xenopi, М terrae, М. gastri, М. hattey, М. bruiiense.М. avium (микобактерии птичьего типа) растут на среде Левенштейна-Йенсена в виде пигментированных или слабопигментированных колоний. Морфологически - это палочки, имеющие средн. длину. Они могут быть патогенны для человека и ряда лаб., а также дом. животных (например, свиней). Обнаружены в воде и почве. М. xenopi выделена от жабы. Молодые культуры растут в виде непигмен.. колоний. Позднее появляется пигмент жёлт. цвета. Морфол. — длин. нитевидные палочки. Растут при темп. 40-45 оС. Условно патогенны для чел..

М. terrae впервые были выделены из редьки. Растут на среде Левенштейна-Йенсена и виде беспигмен. колоний. Оптимум роста 37 оС. Морфологически представлены палочками умеренной длины, сапрофиты.

Группа IV - быстрорастущие микобактерии.

Микобакт., относящиеся к этой группе, характер. быстрым ростом (до 7- 10 дней). Растут в виде пигментных или беспигмент. колоний, чаще в виде R-формы. Хороший рост дают в течение 2-5 дней при темп. 25 оС. К этой гр. относят потенциально патогенные микобактерии M.fortuitum, а также сапрофитные микобактер, такие, как М. phlei, М. smegmatis и др. M.fortuitum даёт видимый рост на яичной среде на 2-4-й день в виде «розетки». Морф. микобакт. представлены коротк. палочками. На среде Левенштейна-Йенсена могут поглощать малахитовую зелень и окрашиваться в зелёный цвет. Широко распрост. в природе.

Персистенция бактерий имеет особое патогенетич. значение. Лаборат. экспер., проводившиеся in vitro и in vivo, показали, что бактерицид. препараты изониазид и пиразинамид убивают микобактерии только в фазе размнож..

Если же микобактерии находятся в фазе низк. метабол. активности (т.е. бактер. рост почти полностью приостан. и бактерии можно назвать «дремлющими»), бактерицидные препараты на них не действуют. Такое состояние принято называть дормантным. а микроорг. — персистерами. Персистеры не чувств. к химиопрепаратам, т.е. ведут себя как устойчивые микроорг.. В действител. они могут сохранять чувствит. к лек. средствам. Мощным стимулом для перехода кл. микобактерий в дормантное сост. явл. химиотерап. препараты, а также факторы иммунной сист. хозяина. Персистеры способны сохран. в очагах поражения месяцами или даже годами. Во время персистенции микобактерии могут трансформироваться в L-формы. В этом виде МБТ проявляют крайне низк. метабол. активность, направл. в перв. очередь на увелич. толщины клет. стенки и внеклет. матрикса, препятствующего простой диффузии вещ-в. Кроме того, в МБТ происходит накопление генет. материала, позволяющего увелич. вероятность воссоздания норм. функцион. клетки при наступлении благопр. усл. Выявление L-форм стандартн. микробиол. методами затруднено. Если дремлющие МБТ вновь приобретают метабол. актив. и начин. размножаться во время проведения химиотер., они быстро погибают. Если же химиотер. завершена, такие «ожившие» МБТ продолжают размножаться и вызыв. рецидив заболевания. Этим объясняют оправданность длит. курсов химиотерапии и применение послед. коротких проф. как правило сезонных, курсов химиопрофилактики.

7. Быстро и медленно размножающиеся микобактерии, персистирующиеся формы, атипичные формы быстро и медлен. Размножающ. Формы .Мбт туберкулёза размножаются крайне медленно: период удвоения 18-24 ч (обычные бактерии делятся каждые 15 мин). Поэтому для получения видимого роста типичных колоний требуется не менее 4-6 нед. Одной из причин медлен. размножения микобактерий считают их выраженную гидрофобность кот. затрудняет диффузию питат.х вещ-в. Более вероятно, что это генетически детерминировано и связано с более сложн. устройством мбт. Известно, например, что больш. бактерий имеет множество копий оперона рибосом. рибонуклеиновой кислоты (рРНК). Медленно растущие микобактерпи (М. tuberculosis, М. leprae) имеют по одной копии оперона, а быстрорастущие (М. smegmatis) — лишь две копии. При культивировании на жидк. средах микобактерии растут на поверхности. Нежная сухая плёнка со временем утолщается, становится бугристо-морщинистой и обретает желтоватый оттенок, часто сравниваемый с цветом слоновой кости. Бульон остаётся прозрачным, и добиться диффузного роста удаётся только в присутствии детергентов, например твина-80. В микроколониях (т.е. на ранних сроках) образ. структуры, напоминающие жгуты.

НЕТУБЕРКУЛЁЗНЫЕ МИКОБАКТЕРИИ.

Нетуберкулёзные мбт передаются от человека к человеку крайне редко.

Частота выделен.некоторых их видов из материала от больных сопоставима с частотой выделен.этих видов из объектов внешн. среды. Источниками заражения могут быть с/х жив. и птицы, необработанные продукты. Микобактерии обнаруживают в послеубойном материале и молоке крупного рогатого скота. Вероятно, частота может быть несколько выше, так как использ. способ обработки диагностического материала не является оптимальным для нетуберкулёзных микобактерий. Сапрофитные микобактерии могут присутствовать в диагност. материале при несоблюдении правил сбора, или в силу особенностей материала (например. М. smegmatis может выделяться из мочи пациентов мужского пола).

Перекрёстная устойчивость микобактерий туберкулёза к некоторым противотуберкулёзным препаратам. В связи с этим важно многократно подтвердить обнаруженный вида микобактерий из материала от больного. Микобактерии поражают кожные покровы, мягкие тк., а также могут вызывать микобактериоз лёгких, что особенно часто при иммунодефиц. состояниях. При лёгочн. локализации чаще выявляется у муж. пожил. возраста, в анамнезе которых есть хрон. Лёг. забол., в том числе с грибков. поражен.. Из всех микобактерий комплекс М. avium-intracellularae является наиболее распространённым возбудит. микобактериозов лёгких у человека. Он вызывает заболевания лёгких, перифер. лимф. узлов и диссеминиров. процессы. Преобладают фиброзно-кавернозн. и инфильтрат. процессы, принимающие хрон. течение из-за выс.резистентности к противотуберк. препаратам. М. kansasii являются возбудителями хрон. забол. лёгких, напоминающ. туберкулёз. Химиотерапия более эффективна, вследствие более выс.чувствит. М. kansasii к антибактер. препаратам. М. xenopi и М. malmoense вызывают хрон. забол. лёгких. Они могут загрязнять водопров. систему гор. и хол. воды. Ареал обитания М. malmoens не вполне установлен. М. xenopi проявляют достаточно хорошую чувствит.к противотуберкулёзной терапии. М. malmoense проявляют достаточно высокую чувствит к антибиотикам in vitro, но консерват. лечение часто неэффективно вплоть до лет. исхода. М. fortuitum и М. chelonae признаны возбудит. заболеваний костей и мягких тканей вследствие прямого заражения раны при травме, хир. вмешательстве и проникающем ранении.

Протекает как хрон. деструктивное двусторон. поражение, часто летально. Противотуберкулёзные препараты и антибиотики шир. спектра действия не активны или мало активны против этих видов мбт. В южных регионах распространение имеют микобактериозы кожных покровов и мягких тканей, вызываемые М. leprae, М. ulceranse. Выявление нетуберкулёзных мбт проводят в лаборат. ведущих противотуберкулёзных учрежд.страны. Это требует высокой квалифик. и хорошего оснащения лабораторий.

8. Естесственная резистентность при туберкулёзе. Противотуберкул. иммунитет. Т-лимфоциты, как известно, явл. Осн. компонентом приобретён. иммун. при туберк. Инф.. Иммунизация эксперимент. животных микобакт. антигенами, а также течение туберк. инфекции сопровождаются генерацией антигенспециф. лимфоцитов CD4 + и CD8 + лимфоцитов CD4 и в меньшей степени CD8, наблюдае у мышей-нокаутов по генам CD4,CD8, MHCII, MHCI, а также при введении антител, специф. к антигенам CD4 или CD8, приводит к значит.снижению резистентности мышей к инфекции М. tuberculosis. Известно, что у больных СПИДом, для кот. характерен дефицит лимфоцитов CD4 + отмечают крайне высокую чувствит. к туберкулёзу. Иммун. ответ может меняться на разных стадиях инфекции. Так, в гранулёмах лёгкого мышей, зараж.х М. bovisBCG, на ранних стадиях инфекции (2-3 нед) пре­обладают Т-лимфоциты CD4+. а на более поздних стадиях увеличивается содержание лимфоцитов CD8 +. При адоптивном переносе лимфоциты CD8+, особенно их субпопуляция CD44 hl, обладают высокой протектнвной активностью. Помимо лимфоцитов CD4 + и CD8 +, др субпопуляции лимфоцитов, в частности лимфоциты γδ и CD4 +CD8+, рестриктированные по неполиморфным молекулам МНС класса CD1. также, по-видимому, вносят вклад в протективный иммун. в отношении туберк.инфекции. Механизмы эффекторного действия Т-лимфоцитов сводятся в осн.либо к продукции растворимых факторов (цитокинов, хемокинов), либо к цитотоксичности. При микобакт. инфекциях происходит преимущественное образование Т1, характерными чертами которых является продукция цитокинов ИФН-γ и ФНО-α. Оба цитокина способны стимулировать антимикобактер. активность макрофагов, чем. в первую очередь, и обусловлен протективн. эффект лимфоцитов CD4. Помимо этого, ИФН-γ способен подавлять степень выраженности воспалительных реакций в лёгких и тем самым уменьш. тяжесть течения туберк.инфекции. ФНО-α необходим для гранулёмообразования, полноценной кооперации макрофагов и лимфоцитов и протекции тканей от некрот.изменений. Наряду

с протективным действием, ФНО-α обладает и «патолог.» эффектом. Его продукция может приводить к лихорадке, потере массы тела и повреждению тканей - симптомам, характерным для туберкулёзной инфекции. Т-лимфоциты явл. не единственным источником ФНО-α. Его основные продуценты — макрофаги. Эффект ФНО-α во многом определяется уровнем продукции других цитокинов типа1 и 2 в очаге воспаления. В условиях преимущ. продукции цитокинов типа 1 и отсутствия продукции цитокинов типа 2 ФНО-α обладает протективным действием, а при одноврем. продукции цитокинов типа 1 и 2 - деструктивным. Поскольку,

микобактерии стимулируют преимущественно лимфоциты Т1, течениемикобактер.инфекций обычно не сопровождается увеличен.продукции ИЛ-4 и ИЛ-5. В то же время при тяж. формах инфекции, а также на её поздних стадиях может быть лок. и системн. повышение продукции ИЛ-4 и ИЛ-5.

9. Местные и общие реакции на туберкулезную инфекцию. Местной реакция считается :- отрицательной — при отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии реакции на укол размером до 1 мм;сомнительной — при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;

положительной — при наличии инфильтрата размером 5 мм и более. Слабоположительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности — 10-14 мм; выраженными — 15-16 мм. Сильно выраженными считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также, независимо от размера папулы, при появлении пузырьков, говорящих о воспалении лимфатических сосудов, или увеличении периферических лимфоузлов.

10. Туберкулез на экологически неблагоприятных территориях. Основной причиной обострения эпидемической ситуации в России явилось ухудшение социально-экономических условий жизни, чрезмерно затянувшийся экономический кризис в стране и, как следствие, ухудшение здоровья населения. В последние годы исследователи начали проявлять все больший интерес к вопросам влияния экологических факторов на заболеваемость туберкулезом. Оценка распространения туберкулеза в зависимости от комплекса природных и соц.условий жизни людей соответствует, по нашему мнению, концепции соц. экологии. При таком подходе изуч. единая комплексная система природа — общество (соц-экосистема), взаимосвязи и взаимодействия социально организованного общества и его природной (и антропогенной) эколог. среды. Следует сказать о том. что эпидемическая ситуация по туберкулёзу в разных федеральных округах России неоднородная. Это обусловлено различиями в географическом положении, климатических условиях, экономическом положении, укладе жизни, плотности населения, особенностях организации противотуберкулёзной помощи. Наиболее неблагоприятная обстановка с туберкулёзом сложилась в Уральском. Сибирском и Дальневосточном федеральных округах. Особенно выросли территориальные показатели заболеваемости населения туберкулёзом в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах. Снижение показателей заболеваемости зарегистрировано только в Центральном, Уральском и Южном федеральных округах). Наблюдается также значительный разброс показателей смертности от туберкулёза (от 16.1 в Северо- Западном федеральном округе до 35,9 в Сибирском федеральном округе). На показатель распространённости туберкулёза среди населения оказывают влияние в первую очередь качество лечения больных и уровень диспансерной работы. С1970 г. показатель распространённости неуклонно снижался. К 1991 г. он уменьшился на 63% и составил соответственно 475 и 172 на 100 тыс. населения. В 90-е годы отсутствие противотуберкулёзных препаратов неизбежно привело к снижению эффективности лечения больных. Крайне низкое финансирование способствовало ухудшению качества диспансерной работы, что вызвало рост показателя распространённости туберкулёза. Существенное уменьшение числа больных активным туберкулёзом в 2004 г. объясняется переходом к работе по новой системе диспансерного наблюдения больных туберкулёзом.

11. Значение иммунодефицита в развитии и течении туберкулезной инфекции. Клин. картина и прогноз туберкулёза зависят от стадии ВИЧ-инфекции и обусловлены степенью нарушения иммунного ответа. В стадии инкубации ВИЧ-инфекции, до наступления сероконверсии, происходит акт. размножение вируса, которое нередко приводит к иммунодефициту. В усл. снижения иммунного ответа орг-ма у инфицированных мбт в этот период может развиваться туберкулёз, кот. нередко расценивают как проявление поздн. стадий ВИЧ-инфекции . в связи с чем ошибочно опред. прогноз и назнач. не соответствующие этим стадиям лечение и диспансерное наблюдение.

Начало стадии первичн. проявлений, протекающей в форме остр. инфекции, отмечают чаще в первые 3 мес после заражения. Она может опережать сероконверсию (появление антител к ВИЧ в крови), поэтому у больных туберкулёзом, относящихся к группе высокого риска заболевания ВИЧ-инфекцией, целесообразно повторное

обследование через 2-3 мес. Клин. проявления туберкулёза в этой стадии ВИЧ-инфекции не отличаются от таковых у не инфицированных ВИЧ пациентов. Процент бактериовыделит. среди больных в «поздних» стадиях ВИЧ-инфекции Сост. не более 20-35%, что связано с уменьш. числа случаев туберкулёза в фазе распада в этот период. Туберкулин. пробы в «поздних» стадиях ВИЧ-инфекции в больш.случаев неинформативны. Также для диагностики туберкулёза и других вторичных заболеваний в этот период целесообразно применять метод ПЦР, с помощью которого можно обнаружить ген. материал возбудит. в ликворе, плевральной жидкости, биоптатах. Сложность диагност. туберкулёза обусловлена и тем. что у больш. больных развив. Др. вторичн. заболевания: кандидозный стоматит, висцеральный кандидоз, рецидивирующий герпес, манифестная цитомегаловирусная инфекция, обусловленная ВИЧ энцефалопатия, саркома Капоши.

12. Источники и пути передачи туберкулезной инфекции. Неотъемлемые части эпидем. процесса — резервуар туб. инфекции, её источник, восприимчивое население и пути передачи инфекции. Резервуар туб. Инф. составляют лица, инфициров. мбт туберкулёза, часть из которых в течение жизни заболевает. Также к резервуару туберк. относят некот. животных. Резервуар состоит из 2 частей: потенциальной (инфициров, но не больные люди) и активной (выявленные и невыявленные больные активн. туберкул). Источник туберкулёза — больные туберкул. люди и животные. выделяющие мбт туберкулёза во внешн. среду.

Восприимчивое население — инфициров. мбт туберкулёза люди, подверженные заболеванию туберкулёзом. Т.к. мбт туберкулёза устойчивы к воздействию мног. факторов внешн. среды и длительно сохр. в разл. субстанциях (жидкой и сухой мокроте, др.выделениях больных, продуктах питания и др.), то заражение туберкулёзом происходит разл. путями.

• Воздушно-капельный — основной путь заражения. При этом в альвеолы проник. мельчайшие капельки мокроты, содерж. мбт туберкулеза. Наиболее опасны больные с массивным бактериовыделением, кот.даже при обычном разговоре рассеивают инфициров. капельки мокроты. Распространение аэрозоля также происходит при сильн.кашле, чихании, громком разговоре. Распылённый аэрозоль (мельчайшие инфицированные капельки мокроты размером до 5 мкм) сохр. в воздухе закрыт. помещения до 60 мин, а затем оседает на мебель, пол. стены, одежду, белье, пищ. продукты и др. Наилучшие условия для заражения — плохо проветриваемые закрыт. помещения, где нах.кашляющий больной.

• Заражение воздушно-пылевым путём происходит при вдыхании пылев. частиц с включёнными в них мбт, например при вытряхивании одежды. белья и постел принадлежностей бактериовыделит. в помещении.

• Алиментарный путь заражения возможен при употреб. в пищу заражённых мбт продуктов. Среди животных известно более 50 видов млекопит. и столько же видов птиц, которые подвержены заболев. туб.. Среди этих животных в заражении чел. могут участвовать коровы и козы. При этом заражение осущест. при передаче мбт бычьего типа через молоко и молоч. продукты, гораздо реже — при употребл. в пищу мяса или при прямом контакте с жив.. Туберкулёз собак, кошек, овец, свиней серьёзного эпидемиолог. значения не имеет.

• Контакт. путь зараж. ч/з кожу и слиз. обол. можно набл. у лиц, непосред. работ. с культурой мбт туб. или инфекц.. матер. (патологоанат., лаб. работн.). Этим же путём могут заразит. работн. животновод. при контакте с бол. жив..

• Внутриутробный путь заражения (крайне редкий) возможен при наруш. плацент. барьера или в результате заглат. околоплод. жидкости, содер. мбт. В наст. время серьёзного эпид.значения этот путь передачи инф. не имеет.

13. Туберкулин, его виды. Ответная реакция организма на введение туберкулина.

Туберкулиновые пробы и их чувствительность. В наст. время в стране выпускают след.формы ППД-Л (отечественного очищенного туберкулина Линниковой):

• аллерген туберкулёзный очищ. жидкий в стандарт. раз­ведении (очищ. туберкулин в стандарт. разведении) - это готовый к употреб. туберкулин, использ. для массовой и индивид. туберкулинодиагностики;

•аллерген туберкулёзный очищ.й сухой для накожного, подкожного и внутрикожн. применения (сухой очищ.туберкулин) — порошкообразн. препарат (растворяющийся в прилагаем. растворителе), использ. для проведения индивид.туберкулинодиагн. и для туберкулинотерапии только в противотуб.учрежд..

Если организм человека предварительно сенсибилизирован к мбт туберкулёза (спонтанным инфициров. или в результате вакцинации БЦЖ), то в ответ на введение туберкулина возникает ответная специф. реа-я, имеющая в своей основе механизм ГЗТ. Реа-я начин. Развив. через 6-8 ч после введения туберкулина в виде разл. выраженности воспалит. инфильтрата, клет. основу кот. сост. лимфоциты, моноциты, макрофаги, эпителиоидные и гигантские клетки. Пусковой механизм ГЗТ - взаимодействие антигена (туберкулина) с рецепторами на поверхности лимфоцитов-эффекторов, в рез. чего происх. выделение медиаторов клет. иммунитета, вовлекающих макрофаги в процесс разрушения антигена. Часть кл. погибает, выделяя протеолит. ферменты, оказыв. повреждающее действие на тк.. Др. клетки скапливаются вокруг очагов поражения. Время развития и морфология реа-й при любых способах аппликации туберкулина принципиально не отл-ся от таковых при внутрикожном введении. Пик реакции ГЗТ - 48-72 ч, когда её неспецифический компонент минимален, а специф. достигает максимума.

Туберкулиновые пробы . Для проведения пробы Манту применяют спец. одноразовые туберкулин. шприцы с тонк. коротк.иглами и коротким косым срезом.На внутр. поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% раствором этилов. спирта, просушивают стер. ватой, туберкулин вводят строго внутрикожно. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» диаметром не менее 7-9 мм беловатого цвета, которая вскоре исчезает.Ответную реакцию через 72 ч оценивает врач или обученная мед. сестра. При этом отмечают предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности туберкулина, дату проведения пробы, введение препарата в правое или левое предплечье, а также результат пробы (размер инфильтрата или папулы в миллиметрах, при отсутствии инфильтрата — размер гиперемии).

Проба Пирке. Проба представляет собой накожное использование сухого очищенного туберкулина. разведённого до содержания 100 тыс. ТЕ в 1 мл. Через каплю этого раствора туберкулина, нанесённую на кожу, производят скарификацию кожи. Результат оценивают через 48 ч.

Градуированная кожная проба Гринчара и Карпиловского. Кожу предплечья натягивают снизу лев. рукой, затем оспопрививальным пером наруш. целостность поверхн.х слоев кожи в виде царапины длиной 5 мм, проведён. через каждую каплю в направлен. Продольн. оси руки. Скарификацию производят сначала через каплю раств-ля, затем последоват. через 1%, 5%, 25% и 100% растворы туберкулина, производя втирание туберкулина 2-3 раза плоской стороной пера после кажд. скарификации для проникновения препарата в кожу. Предплечье оставляют открытым на 5 мин для подсушивания. Для кажд.обследуемого исп. отд.стерильное перо. На месте скарификации появляется белый валик, свидетел. о достат.времени для всасывания туберкулина. После этого остатки туберкулина удаляют стерильной ватой.

14. Патогенез туберкулёза первичного периода. Туберкулёз первчин.периода хар-ся туберкулёзом развивш. в интактном орг-ме. Наиб. Знач. Имеет массивность и вирулентность инфекции. Факт заражен.устанавл.виражом туберкулин.пробы Манту, т.е. появлен.впервые положит. инфекц.пробы и соответств. появлен. специф. имунного ответа. До появлен. иммун. ответа отмеч. Стадия бактериемии от 4до 8 нед. Первчин.период имеет наклонность к спонтан.излечению с разн.степенью выраж. Остаточн. изменений.

Особенности туберк.перв.периода :

1)заражение интактн.орг-ма (обяз.контакт с бактериовыделит.) 2)повышен.чувствит.к мбт и туберкулину. 3) «вираж» туберкулин.пробы. 4) лимфотропность. 5) налич.параспециф. изменен. ( конъюктивит, эритема ) 6) молодой возраст. ( дети подростки). 7) заболеван.проявл.как заболеван.всего орг-ма 8) наклонность к спонтанному излечению , формирован.специф.иммунитета. После заражен.перв.период может оканчив.инфицирован.или заболеванием.( локальные и нелокальные формы ).

К перв.относ. 3 формы -1) Интоксикация 2)первичн.туберкул.комплекс. 3)Туберкул.внутригрудн. лимф.узлов

15. Патогенез туберкулеза вторичного периода. Втор.период туберкул.разв.на фоне ранн.бывшего инфициров. в более зрел.возрасте в рез.реактивации постпервичных остаточных изменений во внутригрудных лимф. Узлах, лёгких и др органах. Решающее значение в патогенезе имеют ослабляющие факторы. Может быть и экзогенное повторное заражение. Заболевание принимает характер локального поражения лёгочного или внелёгочного. Внелёгочные формы имеют вторичный генез. Наиболее частыми явл-ся туберкулёз почек, костно-суставной туберкулёз и туберкулёз перифер. лимфат.узлов.