09-вывихи

ВЫВИХИ

Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать: механизм, диагностику, принципы лечения вывихов Уметь: оказать помощь при вывихах на догоспитальном этапе

Иметь представление о способах вправления вывихов и последующей реабилитации больных

МЕСТО ЗАНЯТИЯ

Учебная комната, перевязочная, операционный блок.

ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

	Вопрос	Время
		(мин.)
1.	Определение и классификация вывихов	30
2.	Клиника и диагностика вывихов	30
3.	Первая помощь при вывихах	20
4.	Диагностика и методы вправления различных вывихов	60
5.	Работа в перевязочнной	60
6.	Подведение итога занятия, ответы на вопросы	10
	ИТОГО	210

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Под ВЫВИХОМ (luxatio) понимается стойкое ненормальное смещение концов костей, при чем суставные поверхности их полностью или частично теряют соприкосновение друг с другом. А первом случае говорят о полном вывихе (luxatio completa), во втором - о неполном вывихе (luxatio incompleta) или подвывихе (subluxatio).

Вывих следует обозначать по названию сместившейся периферической кости, входящей в образование данного сустава. Например, вывих плеча при вывихе в плечевом суставе, вывих в локтевой кости при вывихе в локтевом суставе и т.д.

Смещение суставных поверхностей в полусуставах, или синхондрозах (symphysis ossum pubis, synchondrosis sacro illiaca) называют диастазом.

Вывихи тел позвонков обозначаются по вышележащему позвонку.

Классификация вывихов

Вывихи разделяются на врожденные (lux.congenitus) и приобретенные. В свою очередь приобретенные вывихи делятся на травматические (lux.traumaticus) и

патологические. (lux.patologicus).

В группе травматических вывихов различают: свежие (lux.receus), которые могут быть открытыми (lux.apertus) и закрытыми (lux.nonapertus), застарелыми (lux.inveteratus), произвольными (lux.voluntarius), привычными. (lux.habitualis).

Привычные вывихи

При разборе привычных вывихов следует указать, что они чаще встречаются в тазобедренном суставе, у девочек. Для ранней диагностики врожденного вывиха используются симптомы:

сглаженность бедренно-ягодичной складки,

сглаженность бедренно-паховой складки,

2

симптом Путти-Макса (симптом щечка),

укорочение функциональной длины конечности.

При подозрении на врожденный вывих бедра у детей в возрасте 10-12 недель производятся рентгеновские снимки. Чтобы не повредить половые железы их закрывают антидиффузным тубусом с криптографическими диафрагмами.

Когда ребенок начинает ходить отмечается хромота (одностороний вывих, утиная (переваливающаяся) походка - (двухсторонний вывих). Отмечается симптом ДюшенаТренделенбурга, смещаются линии Розера-Нелатона,, Шумахера, Пертеса.

Самопроизвольное излечение врожденного вывиха может наступить у детей в первые 2-3 мес. жизни. У 2/3 детей суставная впадина целиком не обновляется и головка навсегда остается в состоянии подвывиха.

Существуют консервативные и оперативные методы устранения врожденного вывиха бедра.

Консервативные: головку, вывихнутую частично или полностью необходимо вправить, а затем стараться длительно удержать ее в суставной впадине. Для удержания вправленной головки используются шины М.В.Волкова, стремя Павлика, подушка Фрейка, отводящая шина ЦИТО, телескопическая шина В.И.Виленского.

Оперативные методы: создание костного навеса по Кенигу, дератационная остеотомия с навесом по Заградничеку, операция Хиари (остеотомия половины таза с последующим вытяжением конечности), удлинение бедра и пр. Указать, что подробное знакомство с этой патологией будет проведено на кафедре ортопедии.

Травматические вывихи

При разборе травматических вывихов следует отметить, что они наблюдаются чаще у людей молодого возраста, и верхняя конечность повреждается чаще. Наиболее часто встречаются вывихи в плечевом суставе (обширность суставной капсулы, несоответствие площадей суставных поверхностей головки плеча и лопатки, большой объем движений в суставе).

При разборе патологических изменений, возникающих в поврежденном суставе, указывается на разрыв суставной капсулы, связочного аппарата, мышц, повреждение сосудисто-нервных пучков, возможные переломы костей. В виде исключений остается неповрежденной капсула нижнечелюстного сустава и пястно-фалангового сустава 1-го пальца кисти. При значительном насилии может возникнуть открытый вывих или вывихперелом.

Среди осложнений вывихов наиболее опасными являются случаи сдавления сосудисто-нервных пучков смещенными суставными поверхностями (подмышечной артерии при вывихе плеча, бедренной артерии при подлобковом вывихе бедра).

Вправление вывиха относится к числу неотложных пособий. В свежих случаях оно выполняется с наименьшей травмой. Через 1-2 недели вправление вывиха сопровождается нанесением дополнительной травмы, и после этого рока вывих может быть отнесен к застарелым. Спустя месяц вправление вывиха бескровным способом удается очень редко, а в поздние сроки образуется неоартроз.

После вправления во избежание развития привычного вывиха конечность следует фиксировать мягкой повязкой, косынкой, гипсовой лонгетой или пометить на функциональную шину (Л.И.Шулутко, Белера и пр.). Срок фиксации определяется локализацией и видом вывиха, степенью повреждения суставной капсулы и окружающих тканей. Он колеблется в пределах 7-14 дней. Фиксацию конечности следует сочетать с тепловыми процедурами, физиолечением, массажем и лечебной гимнастикой.

Диагностика вывихов

При обращении пострадавшего за помощью необходимо установить время, прошедшее с момента травмы, обстоятельство и механизм травмы и только после этого

3

приступить к исследованию области повреждения в сравнительной оценке со здоровым суставом.

При разборе клинических симптомов следует обратить внимание на то, что все признаки вывиха можно разделить на достоверные и имеющие относительное значение. К

числу первых можно отнести: пружинистое сопротивление (фиксацию) конечности, вынужденное положение, изменение функциональной длины конечности. К числу вторых: деформацию области сустава, боль, нарушение функции. Наличие кровоподтеков и кровоизлияний в подкожную клетчатку является признаком перелома-вывиха. Непременным условием заключительного этапа диагностики вывиха должна быть рентгенография сустава в двух проекциях. Продемонстрировать рентгенораммы.

Первая помощь при травматических вывихах

Основными задачами, решаемыми на этапе первой помощи при вывихах являются:

Борьба с травматическим шоком

Предотвращение дальнейшего повреждения тканей в области травмы

Профилактика сдавления сосудисто-нервных пучков

Профилактика инфекционных осложнений

Для реализации этих задач следует:

Остановить наружное кровотечение

Наложить асептическую повязку при открытой травме

Проверить пульсацию периферических артерий, наличие чувствительности и подвижности на пораженной конечности

Провести транспортную иммобилизацию. Для верхней конечности обычно бывает достаточно косыночной повязки

Местное применение холода

Введение обезболивающих препаратов при возможности и наличии показаний

Лечение вывихов

Изучение лечения пострадавших имеющих вывих начинается с обращения студентов на характер и методику обезболивания. Оно может состоять в местной анестезии области сустава или наркозе.

Под местным или морфинным обезболиванием можно производить вправление вывихов всех суставов, кроме бедра и голени, которые лучше вправлять под наркозом.

Излагается техника обезболивания, демонстрируются точки пункции суставов и введения растворов новокаина.

При разборе лечения обращается внимание на разновидности методик вправления вывихнутого суставного конца кости, различая рычаговые и тракционные способы. При первом суставной конец перемещают в обратном порядке в сравнении с тем, как это имело место в момент наступления вывиха. При втором вывихнутый конец кости оттягивают от суставной поверхности и после этого его стремятся сместить и поставить на прежнее место или же этот последний момент совершается самопроизвольно, как например, при вправлении вывиха нижней челюсти, плечевой кости.

В виде правила следует считать, что спустя 3-4 недели после травмы устранить вывих бескровным путем не удается и приходится прибегать к оперативному лечению.

Вывихи нижней челюсти

Вывихи нижней челюсти по различным данным составляют от 1,5 до 5,6% всех вывихов. Встречаются они чаще у женщин, что объясняется некоторыми анатомическими особенностями - менее мощным связочным аппаратом и меньшей глубиной суставной ямки, что облегчает смещение вперед суставной головки. Вывих нижней челюсти может произойти при зевоте, рвоте, откусывании большого куска, удалении зуба, при травме.

4

При двухстороннем вывихе рот больного открыт (открытый прикус - передние нижние зубы выдвигаются вперед, зубные дуги соприкасаются лишь в области моляров). Подбородок значительно смещен вперед, щеки уплощены и напряжены, а натянутая жевательная мышца выступает в виде валика. Движение челюсти почти невозможно. Разговор, разжевывание пищи, глотание сильно затруднены. Часто изо рта вытекает слюна.

При вправлении вывиха больного нужно посадить так, чтобы его нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Голова больного должна иметь хорошую опору сзади; лучше, если ее удерживает руками помощник.

После проведения анестезии сустав (1% раствор новокаина по 5 мл с каждой строны), врач становится впереди больного, обматывает большие пальцы бинтом, вводит их в рот больного и накладывает на жевательные поверхности моляров, а при отсутствии последних – на альвеолярные отростки непосредственно кпереди от ветвей нижней челюсти. Остальные пальцы подводятся под край нижней челюсти. Производя смещение челюсти книзу, одновременно производят смещение подбородка кверху, а затем уже смещают челюсть кзади. При этом обычно раздается характерное щелканье в результате соскальзывания суставных головок с суставных бугорков, и происходит восстановление нормального прикуса.

После вправления вывиха следует на 1-2 недели ограничить движения нижней челюсти путем применения пращевидной повязки или, лучше, подбородочной пращи, прикрепленной с помощью эластического вытяжения к головной шапочке. В этот период больному можно давать только полужидкую пищу. При нарушении этих правил может наступить привычный вывих челюсти.

Вывих плечевой кости

Плечевой сустав относится к числу шаровидных суставов. В нем 1/3 сферического углубления лопаточного суставного отростка не соответствует суставной поверхности головки плечевой кости. Такое устройство сустава благоприятствует большой физиологической смещаемости костей в 3 плоскостях и при отсутствии с боков и снизу костных преград создает условия для образования вывихов в этих трех направлениях. Можно себе представить, что вверх вывих возможен при условии разрушения костного свода (processus acromialis), т.е. может совершаться по типу вывиха-перелома.

В связи с отмеченными особенностями по частоте вывихи плеча стоят на первом месте, составляя около половины от общего количества вывихов.

Механизм вывиха - чрезмерная нагрузка в направлении оси выпрямленной конечности, особенно при отведении ее в сторону, назад или вперед.

При распознавании следует иметь в виду, что при всех видах вывихов плеча (кроме верхнего), головка смещается к середине, и при осмотре дельтовидная область представляется уплощенной или же в ней намечается углубление; через подмышечную впадину хорошо можно прощупать нижний край сместившейся головки плеча. Обращает на себя внимание положение больного - плечевой пояс с пораженной стороны опущен, и вытянутую несколько вперед руку больной удерживает здоровой рукой.

Для вправления вывиха в одинаковой мере могут быть использованы оба метода: (физиологический) рычаговый и тракционный (силовой), хотя первому, как менее травматичному следует отдать предпочтение.

Метод Кохера - физиологический (рычаговый), может выполняться в положении больного сидя и лежа. Туловище больного помощник удерживает руками помещенными на надплечья. Врач, вправляющий вывих сгибает предплечье пораженной конечности в локте до прямого угла и затем последовательно выполняет четыре момента:

1.Вытягивая плечо книзу приводит локтевой отросток к средней или задней подмышечной линии туловища.

5

2.Производится ротация плеча кнаружи путем отведения предплечья кнаружи до фронтальной плоскости.

3.Поднятие плеча вперед локтем до горизонтали если больной сидит, или до вертикали, если больной лежит.

4.Из третьего положения производится резкое забрасывание предплечья на здоровое надплечье и отведение локтевого сустава.

Три первых момента выполняются медленно, нежно, каждое в три минуты (по часам), а последний момент производится отрывисто, быстро.

Метод Гиппократа - тракционный, выполняется в положении больного лежа на столе. Врач в подмышечную впадину на стороне вывиха помещает мягкую прокладку, а затем, поместив в подмышечную впадину пятку своей ноги, производит давление на головку плечевой кости с одновременной тягой верхней конечности на себя и приведением ее к туловищу.

Метод Мота - тракционный. Больной усаживается на скамейку. Вокруг туловища обвивается петля из материи и концы ее удерживаются помощником. Хирург отводит вывихнутую конечность в сторону и тянет ее на себя и одновременно производит ротацию поочередно кпереди и кзади.

Метод А.А.Кудрявцева - тракционный. Больной укладывается на полу на здоровый бок (на матрасе). В области лучезапястного сустава надевается мягкая петля, которая привязывается к вытягивающему приспособлению, переброшенному через блок или крючок. Вытяжение производится до тех пор, пока здоровый плечевой сустав не отделится от пола. Под действием тяжести тела происходит расслабление мышц плеча и плечевого пояса, вывих вправляется самостоятельно.

Метод Ю.Ю.Джанелидзе - сочетает свойства тракционного рачагового. Больного укладывают на стол в положении на боку таким образом, чтобы поврежденная верхняя конечность свисала через свободный край стола. Через 15-20 мин происходит расслабление мышц плечевого пояса и плеча. Врач сгибает предплечье в локте до прямого угла и производит вытяжение книзу, дополняя его ротацией плеча внутрь.

Вывихи локтевой кости

Локтевой сустав относится к числу блоковидных. Он хорошо доступен исследованию. В нем выполняется сгибание и разгибание. Частота вывихов около 25%. Вывихи локтевой кости имеют четыре разновидности: продольные (передний и задний) и два боковых (наружный и внутренний).

Для вправления переднего вывиха чаще используют силовой способ Кохера: согнутое в локте предплечье стараются оттянуть от суставной поверхности плечевой кости, а затем локтевую кость смещают кзади, вправление заканчивают разгибанием предплечья и накладывают гипсовую лонгету.

При вправлении заднего вывиха локтевой кости используется способ Розера. При этом вывихе локтевая кость смещается кверху и венечный отросток заходит в локтевую ямку плечевой кости. Для вправления необходимо произвести переразгибание предплечья в локте. Локтевой отросток при этом упираясь в заднюю поверхность плечевой кости дает возможность вывести венечный отросток из локтевой ямки, а затем вытяжением по оси локтевая кость ставится на место. Фиксация производится при согнутом предплечье.

Боковые вывихи предплечья вправляют соответствующим давлением на эпифиз, в случае наружного - внутрь, а при внутреннем - кнаружи. Вывихи локтевой кости нередко сочетаются с переломами. Вправление вывихов-переломов представляет трудности. Часто приходится прибегать к оперативному лечению.

Вывих первого пальца кисти

Среди вывихов пальцев наиболее часто встречаются вывихи первого пальца кисти в пястно-фаланговом суставе, которые возникают при ударе или толчке, направленном

6

изолированно на палец (падение на вытянутую руку с упором на концевую фалангу). В большинстве случаев вывих происходит в тыльную сторону. После обезболивания помощник фиксирует дистальный конец предплечья у самого лучезапястного сустава. Вправление вывиха должно начинаться с тыльного переразгибания, чтобы расправить сумочно-связочный аппарат и избежать ущемления мягких тканей и сесамовидной косточки. Далее следует вытяжение за большой палец, давление на тыл фаланги с одновременным отведением всех остальных пальцев в ульнарную сторону и сгибание большого пальца. После вправления можно наложить легкую гипсовую лонгету на 4-5 дней с последующим проведением лечебного массажа и лечебной гимнастики.

Вывихи бедренной кости

Строение тазобедренного сустава в известной мере аналогично плечевому суставу, но здесь суставная поверхность тазовой кости представляется более углубленной и вместе с имеющимся здесь хрящом образует впадину больше половины сферической поверхности и ее края поэтому значительно возвышены. Соответственно такому строению головка бедра составляет 3/5 шара. Вывих бедра еще в большей степени, чем плеча сопровождается разрывом суставной сумки и ущемлением головки бедра. Положение бедренной кости при вывихе лимитируется состоянием lig.iliofemorale (Bertinii). При задних вывихах связка сильно натягивается и влечет сгибание бедра, при передних - наоборот, она расслабляется и конечность приближается к разгибанию.

В зависимости от положения сместившейся головки бедренной кости различают следующие основные виды вывихов бедра:

Задние: 1.Повздошный (luxatio iliaca) - задневерхний; 2.Седалищный (luxatio ischiadica) - задненижний;

Передние: 1.Подлонный (luxatio illio-pubica) - передневерхний;

2.Запирательный (luxatio obduratoria) - передненижний;

Центральный вывих бедра: с переломом вертлужной впадины, головка бедра проваливается в таз.

Из указанных вывихов чаще других (80-85%) встречается подвздошный. Основными симптомами травматических вывихов являются деформации в области

поврежденного сустава и типичное вынужденное положение конечности. Для задних вывихов (подвздошный и седалищный) характерно сгибание бедра, приведение его к середине и внутренняя ротация. Для передних вывихов характерно незначительное сгибание конечности в суставах, отведение и наружная ротация ее. При задних вывихах бедра, как правило, отмечается укорочение функциональной длины конечности. Большой вертел лежит ниже линии Розера-Нелатона. Вправлять такие вывихи лучше по способу Ю.Ю.Джанелидзе или по методу Кохера.

Способ Ю.Ю.Джанелидзе - физиологический, тракционный. После обезболивания области тазобедренного сустава (лучше наркоз) больной укладывается животом вниз на два стола таким образом, что на одном столе располагается туловище, а на втором столе – здоровая конечность. Вывихнутая конечность свешивается между столами. Вывих можно вправлять при положении больного и на одном столе. Нижняя конечность на стороне вывиха свешивается через длинный край стола. При таком положении через 20-25 мин наступает расслабление мышц, окружающих тазобедренный сустав с больной стороны. Хирург встает между столом и вывихнутой нижней конечностью, берет ее за нижнюю треть голени и сгибает в коленном суставе до прямого угла. Колено своей нижней конечности помещает на заднюю поверхность верхней трети голени, производит давление вниз, удерживая рукой голень и производит ротацию бедра внутрь. Происходит вправление бедра. После вправления конечность помещают на шину Белера с дисциплинарным вытяжением.

Способ Кохера. Больному дают наркоз. Положение больного: на столе или на полу, лежа на спине. Помощник фиксирует тазовые кости, прижимая их к столу.

7

Первый момент - сгибание бедра в тазобедренном суставе до 90° и тракция его вперед (за голень) - этот прием общий для всех разновидностей вывихов.

Второй момент - при передних вывихах - приведение бедра внутрь до средней линии туловища, выполняется с целью перемещения головки назад к вертлужной впадине.

Третий момент - поворот (ротация) бедра на 90° вокруг своей оси. В случае задних вывихов совершается ротация кнаружи, при передних вывихах - ротация кнутри.

Четвертый момент - разгибание бедра в тазобедренном и коленном суставах. Фиксация конечности на шине в несколько отведенном положении.

Для усиления тяги Л.Белер рекомендует сделать из полотенца кольцо, которое перекидывается через заднюю поверхность шеи хирурга и подколенную ямку поврежденной конечности пациента. В этом случае, благодаря петле, надетой на шею, хирург может использовать дополнительную силу разгибателей своего позвоночника для вытяжения бедра кверху (становая сила).

Центральный вывих бедра лечится скелетным вытяжением за большой вертел, тягой перекинутой через блок.

Вывихи голени

Вывихи костей голени встречаются редко. Различают вывихи кпереди, кзади, кнутри и кнаружи. Чаще встречаются передние вывихи голени. При осмотре пострадавшего обращает на себя внимание резкая деформация в области коленного сустава. Кожа в области сустава напряжена. Активные движения в коленном суставе невозможны. Вправление производится под наркозом с использованием мышечных релаксантов. При этом помощник осуществляет тракцию по длине конечности, а хирург производит давление двумя руками на бедро и голень в противоположных направлениях. После удавшегося вправления накладывается глухая гипсовая повязка сроком на 1,5 мес. после снятия повязки приступают к массажу, лечебной гимнастке и физиотерапевтическому лечению. Вывих голени всегда сопровождается разрывом боковых, часто крестообразных связок.

Литература:

1.Руфанов И.Г. Общая хирургия. М.-1957.

2.Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. М.-1988.

3.Гостищев В.К. Общая хирургия. М.-1991.

4.Григорян А.В. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. М.- 1976.

5.Бабич Б.К. Травматические вывихи. Киев.- 1951.

6.Новожилов Д.А., Смирнов Н.В. Руководство по ортопедии и травматологии. М.- 1968.

7.Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. М.- 1967.

8.Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П. Травматология. Учебник для пред- и постдипломной подготовки. М.- 1995.

9.Котельников Г.П., Чернов А.П. Справочник по ортопедии. – М.: «Мед.» - 2005.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Определение, классификация, диагностика вывихов.

1.Определение понятия вывиха.

2.Классификация вывихов.

3.Понятие о врожденном вывихе, его причинах, принципах диагностики и лечения.

4.Понятие о привычном вывихе, его патогенезе, принципах диагностики и лечения.

5.Причины патологических вывихов

8

6.В чем смысл разделения вывихов на свежие, несвежие и застарелые?

7.Достоверные и вероятные признаки вывихов

8.Дополнительные методы исследования при вывихах

Первая помощь при вывихах

1.Может ли травматический вывих угрожать жизни?

2.Может ли травматический вывих угрожать потерей конечности?

3.Каковы основные задачи при оказании первой помощи при травматическом вывихе?

4.Какие мероприятия должны быть выполнены при оказании первой помощи при вывихе?

Частные виды вывихов

1.Наиболее частая локализация травматических вывихов. Анатомо-физиологические предпосылки.

2.Причины, клиника и диагностика вывиха нижней челюсти.

3.Вправление вывиха нижней челюсти.

4.Причины, клиника и диагностика вывиха первого пальца кисти.

5.Вправление вывиха первого пальца кисти.

6.Как часто бывают вывихи плеча?

7.Каковы типичные механизмы вывиха плеча?

8.Какие анатомические варианты вывиха плеча различают? Какие встречаются чаще?

9.Обезболивание при вправлении вывиха плеча.

10.Классификация методов вправления вывихов на примере вывиха плеча.

11.Вправление вывиха плеча по Гиппократу (принцип).

12.Вправление вывиха плеча по Кохеру: этапы.

13.Критерии вправления вывиха на примере вывиха плеча.

14.Реабилитация после вправления вывиха плеча.

15.Каковы типичные механизмы вывиха бедра?

16.Какие анатомические варианты вывиха бедра различают? Какие встречаются чаще?

17.Обезболивание при вправлении вывиха бедра.

18.Вправление вывиха плеча по Ю.Ю.Джанелидзе (принцип).

19.Реабилитация после вправления вывиха бедра.