2014_2015_1 / 2.Старые ГОС / 1.Лечебный ф-т / Мед.право.Элективы / 3.МП.Э3.Прав.основ.мед.вмешат / 4.МП.Э3.Тесты и задачи / Основной текст

Т Е С Т Ы

1. Информированное добровольное согласие гражданина является:

1. дополнительным предварительным условием медицинского вмешательства;

2. необходимым предварительным условием медицинского вмешательства.

2. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) по решению врача;

2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатриче-ской экспертизы.

3. Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

1. его непосредственную опасность для себя или окружающих;

2. его неадекватность;

3. его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

4. существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

4. Больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями лица, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней:

1) подлежат обследованию, наблюдению и госпитализации на основании их добровольного согласия;

2) подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению и в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

5. Организацию проведения клинических исследований лекарственного препарата для медицинского применения вправе осуществлять:

1) разработчик лекарственного препарата или уполномоченное им лицо;

2) фармацевтические организации;

3) образовательные учреждения высшего профессионального образования и (или) образовательные учреждения дополнительного профессионального образования;

4) научно-исследовательские организации.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Ситуационная задача 1

Гражданка З. 10 октября 2002 года обратилась в стоматологическое отделение ЦРБ для удаления корня 7 зуба слева. При удалении врач Д. повредил ей стенку 8 пломбированного зуба, который до этого не болел, как не болел и корень 7 зуба. После этого удаления у нее поднялась температура до 37,2 градуса, появилась боль при глотании и припухлость под нижней челюстью слева. 11 октября она вышла на работу, состояние здоровья у нее резко ухудшилось, улучшение не наступало и на следующий день – 12 октября она вновь обратилась в больницу, где врач Г., после рентгенографии удалил ей 8 зуб, ранее поврежденный врачом Д. После этого удаления она почувствовала себя еще хуже, температура поднялась до 39 градусов, увеличился отек в нижней челюсти слева, покраснела шея в области гортани, в связи с чем она была вынуждена обратиться на «Скорую помощь», где врач Ч. выдала ей направление на операцию в больницу имени Калинина, где той же ночью она была прооперированна с диагнозом одонтогенная флегмона подбородочной и подчелюстной области слева и находилась на лечении до 23 октября. После чего проходила лечение амбулаторно в течении примерно 1 месяца. В настоящее время у нее «сводит» левую скулу, остался шрам под подбородком. Считает, что врач при проведении ей удаления зубов занесли инфекцию, что привело к таким последствиям. Представителя ответчика исковых требований не признали, пояснив, что диагноз был поставлен врачами правильный, лечение проведено адекватное, а образование одонтогенной флегмоны было следствием состояния здоровья самой истицы, имеющей многочисленные заболевания, в том числе заболевания в полости рта, что видно из ее амбулаторной карты.

Из медицинской карты стационарного больного известно, что она поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии ОКБ им. Калинина 13.10.2002 г. с диагнозом: «Флегмона нижней челюсти слева». При осмотре в приемном покое предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 38^оС, боли при глотании, ограничение открывания рта, припухлость тканей лица подчелюстной и подбородочной области слева. Заболела 10.10.2002 г.– заболел 7-й зуб на нижней челюсти слева. Отек появился 11.10.2002 г. 13.10.02 появился инфильтрат, 12.10.02 повысилась температура. Находилась на амбулаторном лечении по месту жительства, где 10.10.02 был удален 7-й зуб на нижней челюсти слева. 12.10.02 удален 8-й зуб на нижней челюсти слева. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 37,4^оС. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 88 в мин. АД 120 и 70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные. Лицо симметричное за счет отека в подчелюстной области слева. Кожные покровы в области отека в складку берутся с трудом. При глубокой пальпации в подчелюстной и подбородочной области слева определяется инфильтрат размером 4х4 см. Кожные покровы в области инфильтрата болезненные при пальпации, в складку берутся с трудом. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована в подъязычной области слева. Движения языка свободные. Зев чистый, симметричный. На рентгенограмме 7-й и 8-й зубы на нижней челюсти слева удалены полностью. Диагноз: «Одонтогенный абсцесс подбородочной и подчелюстной области слева. Показания к операции: наличие у больного абсцесса подбородочной и подчелюстной области слева является показанием к операции – вскрытие абсцесса под общим обезболиванием. Согласие больного получено. 14.10.02 в 0.10 осмотрена терапевтом. Жалобы на боли в челюсти. На диспансерном учете у терапевта с июня 2002 года с диагнозом: «Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, ремиссия». Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ЧСС 76 в мин, АД 110 и 70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Дополнение к диагнозу стоматолога: «Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, обострение». Под общим наркозом кетамином 14.10.02 в 0.59 произведена операция вскрытие абсцесса. Произведен разрез в подбородочной и подчелюстной области слева, длиной 7 см. Рассечены: кожа, ПЖК, платизма. Тупо пройдено в подбородочную и подчелюстную область. Получен гной, дренаж – 2 трубки и 2 резинки. Взят мазок из раны. 14.10.02 (время не указано) – жалобы на боль и припухлость в подчелюстной области слева. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы обычные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные. АД 120 и 80 мм рт.ст. Пульс 76 в мин, хорошего наполнения. Лицо асимметричное за счет отека в левой подчелюстной и подбородной области, в складку берутся. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное. Боковые движения нижней челюсти сохранены. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета. Состояние операционной раны: геморрагическое отделяемое. Диагноз прежний. 16.10.02 (время не указано) – жалоб активно не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. Лицо асимметричное за счет отека в левой подчелюстной и подбородной области, в складку берутся. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное. Боковые движения нижней челюсти сохранены. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета. Состояние операционной раны: отделяемое гнойно-геморрагического характера с запахом из раны. Грануляции нет, свищей нет. Диагноз прежний. 18.10.02 осмотр зав. отделением – общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы обычные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные. АД 120 и 80 мм рт.ст. Пульс 74 в мин, хорошего наполнения. Лицо асимметричное за счет отека в левой подчелюстной и подбородной области, в складку берутся. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное. Боковые движения нижней челюсти сохранены. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета. Инфильтратов и отеков нет. Патологическая подвижность при пальпации верхней и нижней челюсти не определяется. Диагноз прежний. 21.10.02 – жалоб активных нет. Состояние удовлетворительное. Лицо асимметрично за счет отека в левой подчелюстной области. Открывание рта свободное, запаха из раны нет. На область раны наложена марлевая повязка с левомиколем. 22.10.02 – осмотр зав. отделением. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. Лицо симметричное. Кожные покровы обычного цвета, в складку берутся. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное. Боковые движения нижней челюсти сохранены. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета. Патологическая подвижность при пальпации верхней и нижней челюсти не определяется. Диагноз прежний. Планируется на выписку 23.10.02. Заключительный клинический диагноз: «Одонтогенная флегмона подбородочной области слева и подчелюстной области слева».

Из медицинской карты амбулаторного больного известно, что она обратилась в поликлинику 16.06.88 по поводу санации 1-го зуба на верхней челюсти слева. 13.11.89 – обращение по поводу угрозы прерывания беременности (6-7 недель?). 8.12.89 обращение к стоматологу. Средний кариес 3, 4, 7 на верхней челюсти справа. Дефект пломбы 6, 7 на верхней челюсти слева. Жалоб нет. 18.06.90 – санация полости рта. Диагноз: Рецидив кариеса 6, 7 зуба на верхней челюсти слева и 7 на нижней челюсти слева. Произведена препаровка, механическая обработка. 16.01.91 – Жалобы на боли в зубе под пломбой. Диагноз: «Рецидив кариеса 2 зуба на верхней челюсти слева, 7 зуба нижней челюсти справа. Острый диффузный пульпит 4 зуба на верхней челюсти справа». Доб. пломбы. 15.02.91 поставлен диагноз: «Кольпит». 3.04.91, 8.05. 91, 13.05.91 – обращение к ЛОРу по поводу гриппозного среднего отита слева. 17.06.91 – жалоб нет. Препаровка, эвакуация турунды с промыванием. Диагноз: «Хронический периодонтит 4 зуба на верхней челюсти справа. 15.11.91 – дефект пломб 4 и 6 зуба на верхней челюсти слева. препаровка, мед. обработка, промывание, пломба. 14.02.92 – разрушение зуба верхней челюсти справа. Диагноз: «Хронический периодонтит 4-го зуба верхней челюсти справа». Удален 4-й зуб. 17.03.92 – кариозные полости на 5-м зубе нижней челюсти слева. дефекты пломб на 6-ом зубе верхней челюсти справа и 6-ом зубе верхней челюсти слева. препарирование, медицинская обработка. 18.03.92 – дефект пломбы на 6-ом зубе нижней челюсти справа, глубокий кариес на 4-ом и 7-м зубе верхней челюсти слева, средний кариес на 3-ем зубе верхней челюсти справа. Препарирование, мед обработка. 27.07.96 – жалобы на боли в зубе. Зуб разрушен, ранее лечен, гиперемия переходной и подъязычного пространства. Диагноз: «Обострение хронического периодонтита 5-го зуба нижней челюсти», зуб удален под проводниковой анестезией. 4.11.96 –Диагноз: «Острый пиелонефрит? ОПН?». Вклеен результат УЗИ от 19.03.(год не указан) – Заключение: хронический двусторонний аднексит. Кистозно-измененный яичник. Вклеена выписка из медицинской карты стационарного больного из ЦРБ, где потерпевшая находилась на лечении по поводу ОРЗ, кольпита, отека Квинке с 6.11.96 по 15.11.96. 22.03.97 – жалобы на наличие кариозных полостей в 5-м зубе верхней челюсти справа и 8-м зубе нижней челюсти слева, зона боли по всей площади эмали, холодовая реакция отрицательная. Диагноз: «Средний кариес 5 зуба верхней челюсти справа и 8 зуба нижней челюсти слева». Далее следует запись без даты: жалоб нет. Объективно: с щечной поверхности 7-го зуба нижней челюсти слева кариозная полость, зуб депульпирован. На жевательной поверхности пломба. Диагноз: «Рецидивный кариес 7-го зуба нижней челюсти слева». 26.03.97: жалобы на боль в 1-м зубе верхней челюсти слева, непрерывную, ноющую, усиливающуюся от холодного, от горячего успокаивающуюся. Объективно: с жевательной поверхности 1-го зуба верхней челюсти слева пломба. Перкуссия резко болезненная. Слизистая по переходной складке в области 1-го зуба верхней челюсти слева гиперемирована, болезненна при пальпации. Диагноз: «Обострение хронического периодонтита 1-го зуба верхней челюсти слева». под местной анестезией снята пломба, раскрыта полость зуба. Антисептическая обработка. Явка через 7 дней. 2.04.97 – жалоб нет. Диагноз: «Обострение хронического периодонтита 1-го зуба верхней челюсти слева». Наложена турунда с йодоформом. 3.07.97 – жалобы на боль в 1-м зубе верхней челюсти слева. Удалена повязка. Диагноз: «Обострение хронического периодонтита 1-го зуба на верхней челюсти слева». Проведено лечение. 15.04.97 – жалобы на боль в 1- м зубе верхней челюсти слева. Диагноз тот же. 22.04.97, 24.04.97 г., 07.05.97 г. – жалоб нет. Диагноз тот же. 24.04.97, 7.05.97, 15.09.97 – жалоб нет. Диагноз: «Средний кариес 2-го и 6-го зубов на верхней челюсти слева. Препарирование, медобработка. 29.09.97 – обращение по поводу ОРЗ. 04.03.98 – жалоб нет. Выпали пломбы. Диагноз: «Рецидивирующий кариес 6-го зуба верхней челюсти справа и 5-го зуба верхней челюсти слева. Проведено лечение. 9.11.99 – жалобы на боли в пояснице, дизурию. Диагноз: «Обострение хронического пиелонефрита. Подострый оофорит. Кистозно-измененный яичник слева». 09.11.98 – обращение к гинекологу. Поставлен диагноз: «Подострый оофорит, кистозно измененный яичник слева». Назначено лечение. С 09.11.99 – находилась на лечении в дневном стационаре. Поставлен диагноз: «Хронический латентный пиелонефрит в стадии обострения, ХПН 0. Лимфаденит». Назначено лечение. 15.11.98 – обращение к онкологу. Диагноз: «Острый лимфоденит шейных лимфоузлов». 16.11.99 – совместный осмотр с заведующей терапевтическим отделением. Поставлен диагноз: «Лимфаденопатия. Хронический аднексит. Кисты обоих яичников. Хронический латентный пиелонефрит вне обострения. Фиброзно-кистозная мастопатия. ХПН 0». Назначено лечение. 22.11.99 – осмотр онколога. Диагноз: «Фиброзно-кистозная мастопатия? Лимфаденит шейных лимфоузлов. Дано направление в областной онкодиспансер. 25.11.99 – выписка из дневного стационара: находилась на лечении в дневном стационаре поликлиники с 09.11 по 25.11.99г. Диагноз: «Хронический латентный пиелонефрит обострение. Лимфаденит неясной этиологии. Фиброзно-кистозная мастопатия». Проводилось лечение. Выписана под наблюдение онколога. 25.11.99 – Дианоз: «Хронический пиелонефрит обострение».14.12.99 Диагноз: «Лимфаденит шеи слева». 23.11.2000 – обращение в поликлинику. Поставлен диагноз: «Обострение хронического холецистита. Обострение хронического гастродуоденита.. НЦД по гипотоническому типу». 10.10.02 – Обращение к стоматологу. Жалоб нет. На месте 7-го зуба на нижней челюсти слева- корень, слизистая без изменения. Корень удален. 18.10.02 г. Жалобы на боль в нижней челюсти. Незначительный отек в области нижней челюсти слева. Отек миндалин, малоболезненны. Рот открывается в полном объеме. Дисквамация слизистой нижнего угла рта слева. Лунка на месте 7-го зуба на нижней челюсти слева под сгустком. 8-ой зуб на нижней челюсти слева разрушен, подвижен. Слизистая гиперемирована, переходная складка свободная. Удален под проводниковой анестезией. Назначена антибиотикотерапия. 28.10.02 – Диагноз: «Одонтогенная флегмона подбородочной и подчелюстной области слева». Непрерывно на больничном листе с 12.10.02. На область послеоперационной раны наложена повязка с левомиколем. 05.11.02 – Осмотр. Выздоровление. Диагноз тот же. Больничный лист закрыт. Далее записей в карте не имеется.

Ситуационная задача 2

Гражданин Т., 1969 г.р., 27.05 02 в 14ч 25 мин был доставлен машиной скорой помощи в Клиническую больницу с диагнозом: «Тупая травма живота». При поступлении предъявлял жалобы на боли внизу живота, тошноту. Из анамнеза заболевания известно, что ночью с 26 на 27.05.02 г. в состоянии алкогольного опьянения был избит милицией, через 3 часа появились боли внизу живота, частый стул. Аллергологический и семейный анамнезы не отягощены При осмотре общее состояние относительно удовлетворительное. В сознании. На вопросы отвечает правильно В пространстве ориентирован. Кожные покровы бледные На липе кровоподтеки. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 88 в мин. Живот резко болезненный над лоном, здесь же определяется тимпанит. Не участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Печень по краю реберной дуги. Перистальтика выслушивается. Стул был о 6-8 раз обычного цвета. В 16 ч 20 мин -осмотрен через прямую кишку: Перианальная область не изменена На 6, 11 и 3 часах наружные геморроидальные узлы. Слизистая подвижная, тонус сфинктера сохранен. Нависания свода нет. На перчатке кал обычного цвета. На УЗИ признаки свободной жидкости до 500 мл. выставлен предварительный диагноз: «Тупая травма живота». Показана диагностическая лапаротомия. В 19 ч. 00 мин проведена операция - срединная лапаротомия с обходом пупка слева. В брюшной полости до 500 мл крови со свертками. При ревизии выявлена обширная гематома брыжейки сигмовидной кишки 25х15 см, сигмовидная кишка имбибирована кровью, имеется участок сигмовидной кишки длиной 8 см, оторванный от брыжейки, из которого имеется кровотечение. Вскрыта париетальная брюшина в области гематомы брыжейки. Эвакуировано около 300 мл сгустков Учитывая массивное имбибирование брыжейки кровью, отрыв участка кишки, решено выполнить резекцию кишки в пределах жизнеспособных участков с прошиванием и перевязкой брыжейки Культя прямой кишки обработана трехрядным швом. Сформирована одноствольная сигмостома. Полость малого таза дренирована в правой паховой области, в левой паховой области, достигнут гемостаз Выставлен послеоперационный диагноз: «Тупая травма живота Обширная забрюшинная гематома Обширная гематома брыжейки сигмовидной кишки с отрывом участка сигмовидной кишки. Внутрибрюшное кровотечение». Больной переведен в отделение реанимации. Гемодинамика после операции стабильная. АД 120 н 80 мм рт ст. Находится на ИВЛ. Кожные покровы н видимые слизистые розовые. В легких вентиляционные шумы, выслушиваются по всем полям. Тоны сердца ритмичные, пульс 96 в мин. 28.05 в 1.30 - в сознании. Мышечный тонус восстановлен. Гемодинамика стабильная. Произведена экстубация трахеи. Живот подвздут, мягкий, болезненный в области Послеоперационной раны. Перистальтика выслушивается. Дренажи функционируют, повязка умеренно пропитана геморрагическим отделяемым. Того же дня в 8.00 - состояние тяжелое, стабильное. Предъявляет жалобы на боли в области послеоперационной раны, общую слабость Пульс 120 в мин, ритмичный АД 135 и 80 мм рт.ст. Язык суховат Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах. Перистальтические шумы единичные. Мочеиспускание самостоятельное. Колостома «живая», не функционирует. В 13.00 - состояние без изменений. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 15 в мин. Тоны сердца глухие, пульс 110 в мин, АД 130 и 80 мм рт.ст. По зонду около 300 мл застойного желудочного содержимого. По дренажам около 100 мл серозно-геморрагического отделяемого. В ночь с 28 на 29.05.02 состояние больного в динамике. В сознании, адекватен. Дыхание спонтанное, адекватное. Жалобы на умеренную слабость, умеренные боли в области послеоперационной раны и дренажей. Температура тела 38,4-37,2^оС. Язык влажный, обложен. В легких дыхание везикулярное, несколько ослаблено в нижних отделах, единичные сухие хрипы, ЧД 16-20 в мин, АД 130 и 80 мм рт ст., пульс 80-92, ритмичный. Живот умеренно болезненный. Перистальтика практически не выслушивается, сигмостома не функционирует. Повязки сухие. По назогастральному зонду светлый застои 800 мл. По дренажам скудное серозно-геморрагическое отделяемое. 29.05.02 - осмотрен зав. отделением. состояние тяжелое, стабильное- Жалобы прежние. Гемодинамика без изменении. В 15.00 того же дня - отмечено функционирование сигмостомы. По зонду из желудка скудное застойное отделяемое Перистальтика выслушивается. По колостоме выходят слизь и газы По дренажам сукровичное отделяемое. 30.05.02 в 10.50 - по показаниям (выраженная степень анемии, большой объем инфузионной терапии, длительность инфузий) попытка катетеризации правой подключичной вены - безуспешно. Катетеризирована правая подключичная артерия. Произведена тугая тампонада и холод на место пункции. Наложена асептическая повязка. В 11.40 состояние резко ухудшилось Появилась одышка в покое, слабость, сердцебиение, липкий пот, мелькание мушек перед глазами. При осмотре язык влажный, кожные покровы бледные, цианоз в слизистых. В легких слева везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы, справа дыхание резко ослаблено, практически не выслушивается. ЧД 26-32 в мин. Гемодинамика 70 и 40 мм рт.ст. Пульс 120-126 в мин. Живот мягкий, не вздут, сигмостома функционирует. Перистальтика выслушивается. У больного явления явной дислокации правого легкого. Пневмоторакс? Гемоторакс? По Cito проведена консультация хирурга, рентгенография органов грудной клетки, пункция правой плевральной полости. Получена гемолизированная кровь в объеме 550 мл до упора. Одышка в покое уменьшилась, ЧД 22 в мин. Гемодинамика начала стабилизироваться. АД 100 и 60 мм рт.ст., пульс 112 в мин на обзорной рентгенограмме легких правое легочное поле затемнено, средостение смешено влево. Заключение: Правосторонний гидроторакс Проведено дренирование плевральной полости по Бюлау справа. Диагноз: «Гемоторакс». Получено 1300 мл крови, в 12.00-16.00 - состояние больного в динамике тяжелое с элементами стабилизации состояния. Дыхание спонтанное, адекватное, одышки практически нет. Жалобы на умеренную слабость, боли в области послеоперационной раны н дренажей. В легких дыхание везикулярное, несколько ослабленное в нижних отделах справа. Аускультативная картина лучше. ЧД 18-22 в мин, АД 120 и 80 мм рт.ст., пульс 94-102 в мин. Со стороны органов брюшной полости изменении пет. Данных за продолжающееся кровотечение нет. По дренажу Бюлау справа геморрагическое отделяемое около 500 мл. В 20 00 того же дня - состояние относительно стабильное, по дренажу из правой плевральной полости 800 мл крови В ночь с 30 на 31 05.02 состояние тяжелое. Жалобы прежние. Язык влажный. В легких дыхание справа ослаблено, слева везикулярное с единичными сухими хрипами. Температура тела 37,5-37,О^С. ЧД 16-20 в мин, АД 120 и 70 мм рт.ст., пульс 84-92 в мин удовлетворительного наполнения. Со стороны органов брюшной полости изменений нет Диурез адекватный. По дренажам по Бюлау 1000 мл крови. 31.05.02 в 8.10 отмечается резкое ухудшение состояния, резкие боли в нижних отделах живота, холодный липкий пот, акроцианоз, сильная слабость. Гемодинамика не стабильная, АД 80 и 40 мм рт.ст, пульс 120-140 в мин низкого качества только на магистральных сосудах. Живот мягкий, не вздут, симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. В 8.15 отмечена остановка дыхания. Зрачки равны, реакция на свет положительная. Больной заинтубирован, переведен на ИВЛ. В легких вентиляционные шумы проводятся по всем полям Гемодинамика нестабильная, АД 60 и О ми рт.ст, пульс 140 в мин В 8.20 зафиксирована остановка сердечной деятельности. Проведены реанимационные мероприятия, без эффекта. В 9.15 констатирована смерть. Клинический диагноз: «Тупая травма живота. Обширная забрюшинная гематома, обширная гематома брыжейки сигмовидной кишки с отрывом участка сигмовидной кишки. Ятрогенное ранение правой подключичной артерии. Внутрибрюшное кровотечение. Гемоторакс. Острая постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Острая сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность. Острая печеночно-почечная недостаточность». За время нахождения больного в стационаре проводилось лечение: гемотрансфузионная, гемостатическая и антибактериальная терапия, витаминотерапия, в целях обезболивания вводился промедол; для поддержания сердечной деятельности вводился строфантин, рибоксин; УЗ-ингаляпия + дыхательная гимнастика. Проводилась инфузионная терапия.

В Акте судебно-медицинского исследования от 20.07.2002 трупа отмечено:

При наружном исследовании установлено: «Труп доставлен без одежды. Труп мужчины правильного телосложения, удовлетворительного питания, длиной тела 185 см. Кожный покров бледный, мраморного оттенка/чистый. Трупные пятна скудные, бледно-фиолетовые, располагаются по задней поверхности тела при надавливании пальцем незначительно бледнеют, затем медленно восстанавливают свою окраску. Трупное окоченение хорошо выражено во всех обычно исследуемых группах мышц. Труп на ощупь холодный. Явления гниения отсутствуют. Волосы на голове черные, прямые, длиной до 7 см. Глаза закрыты. Роговицы прозрачные, зрачки круглые, справа 0,6 см, слева 0,4 см. Соединительные оболочки век бледно-розовые, гладкие, блестящие, с единичными точечными бледно-красными кровоизлияниями. В носовых ходах корочки подсохшей крови, полость рта и наружные слуховые проходы свободны. Рот закрыт. Кайма губ бледно-розовая. Слизистая преддверия полости рта сероватая, гладкая. Язык в полости рта за линией смыкания зубов. Зубы: на верхней челюсти справа 4 - отсутствует, слева -4 отсутствует, 5 - коричневый корень, па нижней челюсти справа 7 -отсутствует, слева 5,6 - отсутствуют, остальные зубы целы. Десна па месте отсутствующих зубов сглажена, заращена. Шея пропорциональна туловищу. Грудная клетка плоскоцилиндрическая, симметричная. Живот правильной конфигурации, не вздут, передняя брюшная стенка на уровне реберных дуг. Оволосение на лобке по мужскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно по мужскому типу, язв и рубцов в данной области не обнаружено. Выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа в окружности не опачкана. Конечности пропорциональны туловищу. Кости головы, шеи, туловища и конечностей па ощупь целы.

Следы медицинских манипуляций: В правой подключичной ямке (2) точечные ранки покрытые красноватыми подсохшими корочками, аналогичная ранка в левой подключичной ямке (1), кожа в их окружности смазана лекарственным веществом зеленого цвета, (подключичных катетеров в ранах не обнаружено), края ран относительно ровные. На груди слева по ходу 4 межреберья от передней подмышечной линии до около-грудинной линии хирургический разрез длиной 16 см, подлежащие ткани без видимых кровоизлияний. По средней липни живота от мечевидного отростка до лобка ушитый хирургический разрез, общей длиной 24 см, края ровные несколько гиперемированы и отечные. В подвздошной областях по (2) пластмассовых дренажа, фиксированных в коже хирургическим швом, проникающие в брюшную полость. В среднем отделе живота слева виден дистальный отдел сигмовидной кишки длиной 6 см, слизистая подсохшая красновато-коричневатого цвета из просвета кишки отделяются полуоформленные каловые массы, кожа в окружности смазана лекарственных веществом зеленоватого цвета В 7 межреберье по задней подмышечной липни правой боковой поверхности груди имеется пластмассовый дренаж, проникающий в правую плевральную полость, из которого отделяется небольшое количество жидкой крови. Других особенностей и повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено. При внутреннем исследовании обнаружено: «Внутренняя поверхность волосистой части головы бледно-розовая, блестящая, без кровоизлияний. Кости свода н основания черепа целы, толщина их на распиле: лобной - 0,7 см, височных по 0,4 см, затылочной -0,8 см Твердая мозговая оболочка не напряжена, перламутрового вида, в синусах ее следы бледно-красной крови. Мягкая мозговая оболочка белесоватая, влажная, блестящая, тонкая, гладкая, с запустевшими сосудами. Сосуды основания мозга тонкие, гладкие, блестящие, спавшиеся. Внутренняя поверхность их блестящая, гладкая. Рисунок борозд и извилин выражен. Масса мозга 1300 г. Ткань мозга упруго-эластическая, с правильным соотношением белого и серого вещества, граница между ними четкая. Желудочки мозга не расширены, содержат незначительное количество прозрачной желтоватой жидкости. Сосудистые сплетения бледно-вишневые, влажные, блестящие. Мозжечок на разрезе древовидного строения. Гипофиз не увеличен, ткань его серо-розовая. При послойных разрезах кровоизлияний и опухолей не обнаружено Подкожно-жировой слой умеренно влажный, блестящий, желтого цвета, на груди 1,5 см, па животе 3,5 см. Мышцы бледно красновато-коричневые, влажные, блестящие. Мышцы шеи без кровоизлияний. В мягких тканях правой подключичной области в соответствие с расположением кожных ран имеется крупноочаговое темно-красное кровоизлияние 2х4 см, доходящее до купола пристеночной плевры, на которой имеются неправильно-овальные повреждения размерами менее 0,2 см, под пристеночной плеврой в верхних отделах обширные разлитые студневидные кровоизлияния темно-красного цвета. В мышцах левой подключичной области н в подложно-жировой клетчатке соответственно расположению точечной ранки имеется очаговое темно-красное кровоизлияние 1,5х1 см, аналогичные кровоизлияния в мышцах живота вокруг хирургического разреза, а также в местах расположения разрезов для дренажей. До извлечения органов и после отделения ключицы, по зонду, в направлении против тока крови, от плечеголовной вены исследовалась правая подключичная вена. В 1 см от устья подключичной вены, на ее внутренней поверхности, в зоне кровоизлияния, обнаружены 2 раны углообразной формы размерами 0,2 и 0,3 см, и (1) аналогичная рана размерами менее 0,2 см в 0,8 см от устья подключичной вены. У места впадения правой подключичной вены в плечеголовную имеется темно-красное очаговое кровоизлияние 3,5х1 см. Как таковой раневой канал в мышечной ткани не просматривается, повреждения на коже, стенках подключичной вены и на пристеночной плевре находятся на одной условной оси, направлением спереди назад сверху вниз, несколько справа налево, с окончанием его в просвете правой плевральной полости. Органы грудной и брюшной полостей расположены правильно. Левое легкое свободно располагается в плевральной полости, занимая 2/3 объема, в плевральной полости без патологического содержимого. Правое легкое спавшееся, занимает 1/5 полости, в правой плевральной полости около 2500 мл темно-красной крови жидкой и в виде рыхлых свертков. В брюшной полости патологического содержимого не выявлено. Листки плевры и брюшины прозрачные, аналогичные кровоизлияния по всей забрюшинной клетчатке слева 18х9 см, справа 13х6 см. Дренажная трубка расположенная на правой боковой поверхности груди проникает в правую плевральную полость через 7 межреберье, свободный конец ее прилежит к задней поверхности полости и рыхлому свертку крови, закрывая просвет. Купол диафрагмы справа и слева на уровне 5 межреберья. Большой сальник полностью прикрывает спавшиеся петли кишечника, содержит умеренное количество жировой ткани. Концевые отделы дренажных трубок находятся между петлями топкого кишечника, в полости малого таза и в подпеченочном пространстве. Сердце упругое, размерами 10,5х11х6 см, массой 410 г. Наружная оболочка сердца тонкая, гладкая, блестящая, с незначительным количеством жировой ткани под ней. В полостях сердца следы жидкой светло-красного цвета. Внутренняя оболочка гладкая, блестящая, тонкая, под ней единичные точечные бледно-красные кровоизлияния. Толщина мышцы левого желудочка 1,4 см, правого 0,3 см. На разрезе мышца сердца серовато-красноватая, блестящая, слабого кровенаполнения. Створки клапанов сердца и крупных сосудов без особенностей. Коронарные артерии проходимы, просвет их свободен, внутренняя оболочка их тонкая, гладкая. B просвете аорты следы жидкой светло-красная кровь. Вход в гортань свободен, голосовая щель зияет, слизистая серо-розовая, гладкая, блестящая. Подъязычная кость, хрящи гортани и кольца трахеи целы. Просвет трахея и крупных бронхов свободен, слизистая их сероватая, гладкая, блестящая. Правое легкое спавшееся без очагов уплотнения ткани, массой 260 г, левое легкое упруго-тестоватой консистенцию массой 720 г, ткань па разрезе серовато-красно-фиолетового цвета, верхняя доля незначительно уплотнена, при сдавливании ткани на поверхности разрезов левого легкого выделялось умеренное количество пенистой сероватой жидкости, из перерезанных сосудов вытекало скудное количество крови. В просвете пищевода пусто. В желудке около 70 мл прозрачной сероватой жидкости. Слизистая их сероватая, складчатая, без кровоизлияний. В кишечнике свойственное ему содержимое. Слизистая кишечника сероватая, складчатая, с наличием очаговых темно-красных кровоизлияний в брыжейке сигмовидной кишки на участке 6х3 см. Нисходящий отдел толстого кишечника подшит шелковыми узловыми левами к коже брюшной стенки слева с выводом просвета наружу и формированием одноствольного противоестественного заднепроходного отверстия (колостома). Культя прямой кишки на расстоянии 15 см от анального кольца ушита 3-х рядным узловым швом, при заполнении просвета водой выше уровня шва выделений жидкости и выхода пузырьков воздуха не наблюдалось {проба на состоятельность шва положительная), слизистая блестящая, сероватая. Печень 27х20х13,5х7,5 см., массой 1900 г, упругая, с гладкой поверхностью и закругленным свободным краем, на разрезе ткань ее бледно-красно-коричневая, рисунок строения сохранен, поверхности разрезов несколько суховатые. Селезенка мягкая с морщинистой капсулой, размером 17х10х2,5 см, массой 270 г, ткань ее на разрезе бледно-вишневая, в соскобе следы крови. Почки бобовидной формы, упругие, заключены в умеренно развитую жировую клетчатку, в жировой клетчатке почек обширные темно-красные кровоизлияния справа 6х3 см, слева 8х6 см, собственная капсула почек снимается легко, обнажая гладкие поверхности. В корковом слое левой почки у нижнего полюса очаговое кровоизлияние 6х4 см На разрезе ткань почки серовато-красноватая, пестрая, с различимой границей между слоями. Лоханки не расширены, слизистая серовато-розовая, гладкая с наличием единичных точечных темно-красных кровоизлияний в левой почке. В мочевом пузыре около 100 мл прозрачной желтой мочи, слизистая их серовато-белесоватая, складчатая. Предстательная железа упругая, не увеличена. Поджелудочная железа, 16х2,5х2 см, упругая, на разрезе серовато-розовая, дольчатого строении. Кости таза, ребра, позвоночник, грудина, ключицы целы. Лимфатические узлы по системам не изменены. Других повреждений и особенностей при внутреннем исследовании не обнаружено». Был выставлен судебно-медицинский диагноз: «Ятрогенное сквозное колотое ранение правой подключичной вены, проникающее в плевральную полость: наличие трех повреждений стенки правой подключичной вены, расположенных на ее внутренней поверхности, у места впадения правой подключичной вены в плечеголовную, на пристеночной плевре, кровоизлияния по ходу раневого хапала, кровоизлияния в правую плевральную полость, катетеризация правой подключичной вены по данным истории болезни от 30.05.02 г. Массивная кровопотеря: кровоизлияние в правую плевральную полость (2500 ил), малокровие органов, запустение сосудов, кровоизлияния под внутреннюю оболочку сердца {пятна Минакова), при гистологическом исследовании - выраженные гемоциркуляторные нарушения в виде эритростазов и плазмостазов, слабое и неравномерное кровенаполнение органов, при дренировании правой плевральной полости 1300 мл крови (по данным истории болезни). Травматический разрыв брыжейки сигмовидной кишки: кровоизлияния в брыжейку сигмовидной кишки, отрыв части сигмовидной кишки от брыжейки, кровоизлияния в брюшную полость (300 мл по данным истории болезни). Кровоизлияния в забрюшинную клетчатку, околопочечную клетчатку обоих почек, корковый слой и лоханки левой почки