Добавил:
Upload
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:bilety_Khirurgia / 1 / Туберкулез костей и суставов
.txt Туберкулез костей и суставов — хроническое заболевание опорно-двигательного аппарата, характеризующееся образованием специфической гранулемы и прогрессирующим разрушением кости, приводящее к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям пораженного отдела скелета.
В структуре внелегочного туберкулеза эта локализация занимает ведущее место и составляет в последние годы около 40%.
Наиболее часто встречается туберкулез позвоночника. Он составляет 40% всех туберкулезных поражений костей и суставов. Туберкулез тазобедренного и коленного суставов дает около 20% в каждой из этих локализаций.
Остальные 20% приходятся на прочие локализации: голеностопный сустав и кости стопы, верхние конечности. Чаще поражается локтевой, затем плечевой и более редко — лучезапястный суставы.
Выделяют следующие клинические формы туберкулеза костей и суставов:
туберкулезный остит (остеомиелит),
туберкулезный артрит: а) остеоартрит, б) синовит
туберкулезный спондилит
туберкулезный тендовагинит
туберкулезно-аллергический синовит
Патогенез и патоморфология. Возникновение специфического поражения в костях связано с гематогенным и лимфогенным заносом в них МБТ.
Внедрение МБТ и возникновение в костном мозге милиарных бугорков еще не предопределяет образование крупного костного очага. Как и при других локализациях заболевания, имеют значение неблагоприятные факторы, ослабляющие организм и сопротивляемость местных тканей: инфекционные болезни, травмы позвоночника, чрезмерная физическая нагрузка.
Первичный очаг туберкулезного остита может длительно существовать бессимптомно, но при неблагоприятных условиях наступает прогрессирование процесса.
Стадии туберкулезного процесса:
I — первичный остит (как правило не диагностируется);
II — прогрессирующий неосложненный остит, ограниченный синовит;
III —прогрессирующий осложненный остит (артрит, спондиллит),
когда у больного образуются специфические абсцессы, свищи, тугоподвижность в суставах, деформации, контрактуры, изменение длины конечности, патологические переломы;
IV —прогрессирующий остит, артрит, спондиллит с тотальным разрушением сегмента кости, сустава, позвоночно-двигательного сегмента;
V — метатуберкулезный остеоартроз, возникающий при затихании
специфического процесса.
При прогрессировании туберкулезного процесса в кости развиваются специфические изменения и характерные для костно-суставного туберкулеза дистрофические процессы: остеопороз, атрофия мышц, утолщение подкожножирового слоя; в детском возрасте нарушается правильный рост кости, что приводит к большим деформациям и нарушению функции пораженного органа.
В активной стадии некротизируются туберкулезные грануляции, подвергается деструкции костная ткань, образуются туберкулезные абсцессы, происходит расплавление казеоза в очаге поражения, его частичное обызвествление.
Деструктивные изменения в суставе или позвоночнике приводят к деформации, изменению функции, вследствие нарушения нормального соотношения суставных поверхностей, образованию рубцовых спаек и рубцовому перерождению суставной сумки.
Длительность активной стадии различна: она будет тем короче, чем раньше начато лечение больного.
По мере потери активности туберкулезного процесса начинает выявляться репарация костной ткани. Остаются сопутствующие изменения в виде дистрофии и последствий разрушительного процесса: контрактуры, деформации, укорочение конечности и др.
На рентгенограммах превалируют процессы репарации пораженного отдела. Костнотуберкулезные абсцессы рассасываются или же пропитываются слоями извести.
Обызвествленные абсцессы, являясь носителями живых МБТ, могут стать источником обострения туберкулеза, поэтому только при плотных, «отшнурованных» от основного костного очага абсцессах можно расценивать туберкулезный процесс как затихший.
Клиническая картина. Клинические симптомы туберкулеза костей и суставов характеризуются рядом общих функциональных расстройств организма, свойственных туберкулезной интоксикации и локальной симтоматикой, обусловленной поражением опорно-двигательного аппарата.
Если начальный очаг расположен в глубине трубчатой кости в центре эпифиза или метафиза, вдали от кортикального слоя кости, он длительное время может не давать никаких местных клинических симптомов.
Когда же туберкулезный очаг приближается к кортикальному слою кости или к сумке сустава, развивается неспецифическое перифокальное воспаление. Происходит образование воспалительного выпота в сумке сустава, что приводит в начале к незначительному ограничению подвижности сустава. Больной быстро устает при ходьбе.
При поражении тазобедренного сустава боль может ощущаться и в коленном суставе; при поражении плечевого сустава боль иррадиирует по всей руке, отдает в пальцы, больной старается щадить конечность.
При заболевании позвоночника ощущается усталость спины, а при движениях — некоторая скованность. При поражении шейного отдела позвоночника больной жалуется на боли в затылке, в руках, в пальцах; при поражении верхнегрудного отдела появляется кряхтящее дыхание, коклюшеподобный кашель; при средне-нижнем поражении грудного отдела — боли в желудке, животе, пояснице; при поражении поясничного и крестцового отделов — крестцово-подвздошные радикулиты, боли по ходу седалищного нерва.
Подвижность в суставе или позвоночнике ограничивается, появляется его порочное положение — контрактура и признаки анатомических разрушений: смещение, укорочение конечности, деформации.
Характерным для прогрессирования заболевания является наличие казеозного некроза в очаге поражения и туберкулезный абсцесс. При этом ухудшается общее состояние, может наблюдаться повышенная температура тела до 38,0-38,5°С вследствие всасывания продуктов распада из замкнутой полости сумки сустава.
С переходом процесса на окружающие мягкие ткани и некрозом сумки сустава напряжение в ней прекращается, боли исчезают, контрактура ослабевает или полностью распрямляется. Однако образование свища и вторичное его инфицирование обостряет и ухудшает течение процесса.
В стадии потери активности прежде всего исчезают клинические симптомы, длительность течения репаративных процессов может составлять несколько лет.
===Рентгенологическая картина.
Наиболее типичным и ранним признаком костно-суставного туберкулеза на рентгенограмме является остеопороз костей, вызванный усиленным рассасыванием извести и потерей способности ее ассимилировать клеточными элементами кости под влиянием нейротрофических нарушений. Он является результатом рассасывания и самих костных трабекул при костно-суставном туберкулезе. Остеопороз возникает не только в месте поражения, но и на всем протяжении кости.
Может наблюдаться и атрофия кости: вначале истончается кортикальный слой кости, в дальнейшем ее объем уменьшается.
При поражении сустава в начальном периоде заболевания можно отметить увеличение ядра окостенения эпифиза, не соответствующее возрасту вследствие усиленного роста его под влиянием перифокального раздражения.
В мягких тканях отмечается расширенная тень сумки и расслоение межмышечных пространств, вызванных отеком. Костный очаг выявляется на рентгенограмме вначале в виде более резко выраженного местного остеопороза, позднее — спутанным рисунком костных трабекул и, наконец, появлением полости с мелкими секвестрами или казеозными массами внутри.
При туберкулезном спондилите самым ранним признаком является сужение межпозвонковой щели. Но этот симптом лишь условно ранний, так как он указывает уже на нарушение целостности межпозвонкового хряща и поражение тела позвонка.
Туберкулезный абсцесс проецируется на рентгенограмме в виде гомогенной тени около очага поражения. Свежие туберкулезные абсцессы можно определить и по косвенным признакам, например, при туберкулезном спондилите — отклонением от нормального направления трахеи, бронха.
Как правило, рентгеновская картина отстает от клинического проявления заболевания. Особенно это отставание характерно для костного туберкулеза у взрослых, у которых плотный кортикальный слой кости и мощные костные трабекулы долго противостоят туберкулезному разрушению.
При систематическом наблюдении на рентгенограммах прослеживается динамика развития процесса: увеличение очага поражения, прорыв кортикального слоя, сужение межпозвонковой и межсуставной щелей и дальнейшее их исчезновение, переход процесса с разрушенной кости на соседние. Изменение туберкулезного абсцесса в динамике, которое можно наблюдать на рентгенограмме, имеет большое прогностическое значение.
Гомогенная тень туберкулезного абсцесса дает возможность ожидать хороший исход — его рассасывание. Равномерное обызвествление абсцесса позволяет предположить дальнейшее его уплотнение и постепенное рассасывание, что на рентгенограмме выражается уменьшающейся тенью. Неравномерный же пестрый рисунок, вкрапление солей извести в туберкулезный абсцесс прогностически неблагоприятен. Он указывает на активность туберкулеза в кости и возможность вспышки и обострения.
Рентгенологическая картина отражает каждую стадию заболевания. Для активной стадии характерно нарастание разрушительного процесса, потеря ясности очертаний пораженных костей, постепенное исчезновение трабекулярной сети вследствие усиливающегося остеопороза, наличие тени туберкулезного абсцесса.
При потере активности на последующей рентгенограмме дальнейшего разрушения не наблюдается, начинает выявляться сеть костных трабекул. Контуры пораженного отдела различаются яснее.
При затихании процесса сеть новообразованных костных трабекул становится ясно выраженной, незаметно переходя в сеть здоровых трабекул. Очертания пораженных частей кости сглаживаются и незаметно переходят в нормальную кость или же становятся четкими и более подчеркнутыми.
Остеопороз и атрофия ясно уменьшаются по сравнению с предыдущими рентгенограммами. Туберкулезный абсцесс полностью рассасывается или уплотняется, обызвествляется.
===Диагноз.
Деформация пораженного органа и ограничение его функции являются последствиями туберкулезного процесса поэтому огромное значение имеет ранняя диагностика костно-суставного туберкулеза и раннее начало его лечения.
В диагностике костно-суставного туберкулеза важным компонентом является клиническое исследование больного. При собирании анамнеза выясняется контакт с больными туберкулезом, перенесенные инфекционные заболевания, наличие положительных туберкулиновых проб, время появления общих болезненных симптомов, изменения двигательной функции больного органа, наличие симптомов интоксикации.
При осмотре обращается внимание на положение больного органа, его контуры, поверхность, объем, длину, цвет кожи, сравнивается больная конечность со здоровой обязательно при правильно установленном туловище и тазе.
Ощупывание проводится одновременно на симметричных местах здоровой и больной конечности. Оценивается местная температура кожи над поверхностно расположенными суставами, утолщение сустава, отечность тканей, утолщение кожной складки — симптом Александрова, тонус мышц, плотность и содержимое суставной сумки, отмечаются болевые точки.
Для измерения степени атрофии мышц необходимо пользоваться одинаковыми уровнями на здоровой и больной конечности, для измерения длины конечности — симметричными точками при строго симметричном положении обеих конечностей.
Проверяются все виды движения, возможные в данном суставе. Проверка начинается со здорового сустава, исследуют активную подвижность больного сустава по сравнению с парным, затем — пассивную.
Подвижность позвоночника определяется путем медленного сгибания больного кпереди с вытянутыми руками до соприкосновения пальцев с поверхностью пола, затем медленного отклонения туловища кзади.
Проверяется подвижность остистых отростков. В области поражения подвижность остистых отростков резко ограничена по сравнению с их подвижностью в области здоровых тел позвонков. У больного туберкулезом позвоночника необходимо исследовать коленные рефлексы, искать клонусы надколенника, стоп и другие патологические рефлексы.
===Лабораторные методы исследования
при костно-суставном туберкулезе касаются тех же исследований, которые проводят при других локлизациях туберкулеза. В диагностике неясных случаев отрицательные туберкулиновые пробы позволяют отвергнуть туберкулезную этиологию заболевания.
При исследовании гноя из туберкулезного абсцесса, костного очага, выпота из суставной полости наиболее достоверным методом исследования является прививка гноя морским свинкам или же посев его на специальные питательные среды.
Бактериоскопическое исследование редко обнаруживает МБТ. Отсутствие роста неспецифической микрофлоры при посеве гноя на обычную среду до некоторой степени заставляет подозревать туберкулезную его природу.
Метод прижизненного цитологического исследования пунктатов костного мозга, периферических лимфоузлов, костей, опухолей мягких тканей, выпотов в суставах имеет большое диагностическое значение.
Но аспирационная пункция ценна лишь при диффузном поражении органа, при ограниченном процессе отдельный патологический очаг может не попасть в исследуемый материал.
Может применяться диагностическая артроскопия с визуальным исследованием и прицельной биопсией пораженных тканей. Применение открытой биопсии правомерно только в сомнительных случаях костно-суставного туберкулеза.
В диагностический комплекс при туберкулезном спондилите входит контрастная миелография и миелотомография, позволяющие определить уровень, степень и протяженность компрессии спинного мозга. Для этих же целей применяется магнитно-резонансная томография.
Туберкулез может поражать любую часть костно-суставной системы человека. Наиболее тяжелыми формами по своему течению и распространенности являются туберкулез позвоночника (спондилит), тазобедренного (коксит) и коленного (гонит) суставов.
===Туберкулез позвоночника
занимает по частоте первое место среди всех локализаций костно-суставного туберкулеза (50—60%). Наиболее часто поражаются грудной, грудно-поясничный и поясничный отделы позвоночника.
Очаг туберкулеза возникает в центре тела позвонка или в его эпифизе. По мере прогрессирования заболевания процесс захватывает несколько позвонков с их разрушением и патологическими переломами.
Начальная фаза туберкулеза позвоночника бедна клиническими проявлениями: симптомы туберкулезной интоксикации могут быть нерезко выраженными, боли на уровне поражения непостоянными.
По мере прогрессирования заболевания, когда процесс захватывает несколько позвонков, клиническая картина становится более выраженной: туберкулезная интоксикация нарастает, появляются сильные боли в позвоночнике при движении и нагрузке, ограничение подвижности и ригидность мышц.
У части больных развивается туберкулезный абсцесс. К осложнениям туберкулеза позвоночника относят неврологические расстройства (парезы, параличи, дисфункция тазовых органов, трофические расстройства) и свищи.
Причиной неврологических расстройств является сочетание углового кифоза и образования эпидурального абсцесса, ведущие к деформации позвоночного канала, сужению дурального мешка и сдавлению спинного мозга.
Свищи значительно утяжеляют течение процесса, т.к. сопровождаются вторичным инфицированием гнойной микрофлорой, в частности стафилококком. Длительный гнойный процесс нередко осложняется амилоидозом внутренних органов.
На рентгенограмме видны остеопороз тел позвонков, сужение межпозвоночных щелей, уплощение тел позвонков и их деформация с образованием углового кифоза.
При своевременно начатом и эффективном лечении наступает стабилизация и затихание туберкулезного процесса, а затем и излечение с восстановлением функции позвоночника или незначительными ее нарушениями.
При распространенном процессе заболевание заканчивается затиханием процесса с нарушением анатомических соотношений тел позвонков, деформацией позвонков и деформацией позвоночника с различными степенями нарушения его опорной функции.
===Туберкулез тазобедренного сустава
занимает второе место среди различных локализаций костно-суставного туберкулеза. Заболевание развивается из очагов, локализующихся в вертлужной впадине, шейке и головке бедра. В начальной стадии процесса наблюдается туберкулезная.
Прогрессирующий туберкулез правого тазобедренного сустава. Разрушение и деформация головки бедра и вертлужной впадины интоксикация и локальные симптомы в виде болей при нагрузке, незначительного нарушения подвижности, гипотонии мышц ягодицы.
При прогрессировании процесса очаг деструкции прорывается в сустав и развивается картина артрита со всеми признаками туберкулезного воспаления. Объем движения ограничивается, появляются болевая приводящая и сгибательная контрактуры, усиливается нарушение трофики тканей.
Развивающиеся у части больных абсцессы локализуются чаще в группе приводящих мышц и наружной поверхности бедра. Рентгенологически выявляются остеопороз образующих сустав костей, сужение суставной щели, инфильтрация сумки сустава, деструкция суставных поверхностей.
Под влиянием лечения процесс в суставе постепенно стабилизируется и затихает, при этом форма и функция сустава может не нарушаться. Нередко все же наблюдаются различные нарушения анатомических соотношений сустава вплоть до формирования фиброзно-костного анкилоза в порочном положении, контрактуры сустава и функционального укорочения нижней конечности.
===Туберкулез коленного сустава
занимает третье место по частоте среди других локализаций костно-суставного туберкулеза. На первых стадиях процесса развивается синовит.
Клиника развивается медленно и проявляется нарастанием симптомов воспаления — припухлостью, выпотом, сгибательной контрактурой сустава; в последующем присоединяются мышечная гипотрофия , комбинированные контрактуры, значительное ограничение движений.
Местные изменения значительно превалируют в сравнении с общими симптомами заболевания. Процесс часто сопровождается абсцессами и свищами.
Рентгенологически определяют остеопороз костей, деструктивные изменения и сужение суставной щели.
В стадии затихания воспалительные явления постепенно регрессируют, сустав становится безболезненным, однако сохраняются трофические и анатомо-функциональные нарушения, приводящие к утрате опорной функции ноги.
==Дифференциальную диагностику костно-суставного туберкулеза проводят с тремя основными группами заболеваний: неспецифическими поражениями костей и суставов (инфекционными, ревматоидными, посттравматическими), дистрофическими поражениями (артрозами различного происхождении: идиопатическими, диспластическими, по- сттравматическими и постинфекционными) и опухолями (гемангиомой, хондромой, хондробластомой, остеобластокластомой, остеоидной остеомой, эозинофильной гранулемой, саркомой и метастазами злокачественных опухолей других органов).
====Лечение.
В начальной стадии туберкулезного процесса проводится длительная консервативная антибиотикохимиотерапия. При недостаточной эффективности консервативного лечения и при прогрессирующем течении заболевания применяются различные виды хирургических вмешательств.
Различают радикальные, восстановительные и реконструктивные операции. Радикальные операции — вмешательства, в ходе которых полностью удаляют патологические ткани пораженных костей
и суставов.
Восстановительные операции — восстановление анатомической структуры разрушенной или резецированной кости и сустава путем пластического замещения аналогичной (или близкой по структуре) тканью или искусственным материалом.
Реконструктивные операции или эндопротезирование применяют при тяжелых поражениях костей и суставов, когда замещаются пораженная часть кости или весь сустав искусственным протезом.
В структуре внелегочного туберкулеза эта локализация занимает ведущее место и составляет в последние годы около 40%.
Наиболее часто встречается туберкулез позвоночника. Он составляет 40% всех туберкулезных поражений костей и суставов. Туберкулез тазобедренного и коленного суставов дает около 20% в каждой из этих локализаций.
Остальные 20% приходятся на прочие локализации: голеностопный сустав и кости стопы, верхние конечности. Чаще поражается локтевой, затем плечевой и более редко — лучезапястный суставы.
Выделяют следующие клинические формы туберкулеза костей и суставов:
туберкулезный остит (остеомиелит),
туберкулезный артрит: а) остеоартрит, б) синовит
туберкулезный спондилит
туберкулезный тендовагинит
туберкулезно-аллергический синовит
Патогенез и патоморфология. Возникновение специфического поражения в костях связано с гематогенным и лимфогенным заносом в них МБТ.
Внедрение МБТ и возникновение в костном мозге милиарных бугорков еще не предопределяет образование крупного костного очага. Как и при других локализациях заболевания, имеют значение неблагоприятные факторы, ослабляющие организм и сопротивляемость местных тканей: инфекционные болезни, травмы позвоночника, чрезмерная физическая нагрузка.
Первичный очаг туберкулезного остита может длительно существовать бессимптомно, но при неблагоприятных условиях наступает прогрессирование процесса.
Стадии туберкулезного процесса:
I — первичный остит (как правило не диагностируется);
II — прогрессирующий неосложненный остит, ограниченный синовит;
III —прогрессирующий осложненный остит (артрит, спондиллит),
когда у больного образуются специфические абсцессы, свищи, тугоподвижность в суставах, деформации, контрактуры, изменение длины конечности, патологические переломы;
IV —прогрессирующий остит, артрит, спондиллит с тотальным разрушением сегмента кости, сустава, позвоночно-двигательного сегмента;
V — метатуберкулезный остеоартроз, возникающий при затихании
специфического процесса.
При прогрессировании туберкулезного процесса в кости развиваются специфические изменения и характерные для костно-суставного туберкулеза дистрофические процессы: остеопороз, атрофия мышц, утолщение подкожножирового слоя; в детском возрасте нарушается правильный рост кости, что приводит к большим деформациям и нарушению функции пораженного органа.
В активной стадии некротизируются туберкулезные грануляции, подвергается деструкции костная ткань, образуются туберкулезные абсцессы, происходит расплавление казеоза в очаге поражения, его частичное обызвествление.
Деструктивные изменения в суставе или позвоночнике приводят к деформации, изменению функции, вследствие нарушения нормального соотношения суставных поверхностей, образованию рубцовых спаек и рубцовому перерождению суставной сумки.
Длительность активной стадии различна: она будет тем короче, чем раньше начато лечение больного.
По мере потери активности туберкулезного процесса начинает выявляться репарация костной ткани. Остаются сопутствующие изменения в виде дистрофии и последствий разрушительного процесса: контрактуры, деформации, укорочение конечности и др.
На рентгенограммах превалируют процессы репарации пораженного отдела. Костнотуберкулезные абсцессы рассасываются или же пропитываются слоями извести.
Обызвествленные абсцессы, являясь носителями живых МБТ, могут стать источником обострения туберкулеза, поэтому только при плотных, «отшнурованных» от основного костного очага абсцессах можно расценивать туберкулезный процесс как затихший.
Клиническая картина. Клинические симптомы туберкулеза костей и суставов характеризуются рядом общих функциональных расстройств организма, свойственных туберкулезной интоксикации и локальной симтоматикой, обусловленной поражением опорно-двигательного аппарата.
Если начальный очаг расположен в глубине трубчатой кости в центре эпифиза или метафиза, вдали от кортикального слоя кости, он длительное время может не давать никаких местных клинических симптомов.
Когда же туберкулезный очаг приближается к кортикальному слою кости или к сумке сустава, развивается неспецифическое перифокальное воспаление. Происходит образование воспалительного выпота в сумке сустава, что приводит в начале к незначительному ограничению подвижности сустава. Больной быстро устает при ходьбе.
При поражении тазобедренного сустава боль может ощущаться и в коленном суставе; при поражении плечевого сустава боль иррадиирует по всей руке, отдает в пальцы, больной старается щадить конечность.
При заболевании позвоночника ощущается усталость спины, а при движениях — некоторая скованность. При поражении шейного отдела позвоночника больной жалуется на боли в затылке, в руках, в пальцах; при поражении верхнегрудного отдела появляется кряхтящее дыхание, коклюшеподобный кашель; при средне-нижнем поражении грудного отдела — боли в желудке, животе, пояснице; при поражении поясничного и крестцового отделов — крестцово-подвздошные радикулиты, боли по ходу седалищного нерва.
Подвижность в суставе или позвоночнике ограничивается, появляется его порочное положение — контрактура и признаки анатомических разрушений: смещение, укорочение конечности, деформации.
Характерным для прогрессирования заболевания является наличие казеозного некроза в очаге поражения и туберкулезный абсцесс. При этом ухудшается общее состояние, может наблюдаться повышенная температура тела до 38,0-38,5°С вследствие всасывания продуктов распада из замкнутой полости сумки сустава.
С переходом процесса на окружающие мягкие ткани и некрозом сумки сустава напряжение в ней прекращается, боли исчезают, контрактура ослабевает или полностью распрямляется. Однако образование свища и вторичное его инфицирование обостряет и ухудшает течение процесса.
В стадии потери активности прежде всего исчезают клинические симптомы, длительность течения репаративных процессов может составлять несколько лет.
===Рентгенологическая картина.
Наиболее типичным и ранним признаком костно-суставного туберкулеза на рентгенограмме является остеопороз костей, вызванный усиленным рассасыванием извести и потерей способности ее ассимилировать клеточными элементами кости под влиянием нейротрофических нарушений. Он является результатом рассасывания и самих костных трабекул при костно-суставном туберкулезе. Остеопороз возникает не только в месте поражения, но и на всем протяжении кости.
Может наблюдаться и атрофия кости: вначале истончается кортикальный слой кости, в дальнейшем ее объем уменьшается.
При поражении сустава в начальном периоде заболевания можно отметить увеличение ядра окостенения эпифиза, не соответствующее возрасту вследствие усиленного роста его под влиянием перифокального раздражения.
В мягких тканях отмечается расширенная тень сумки и расслоение межмышечных пространств, вызванных отеком. Костный очаг выявляется на рентгенограмме вначале в виде более резко выраженного местного остеопороза, позднее — спутанным рисунком костных трабекул и, наконец, появлением полости с мелкими секвестрами или казеозными массами внутри.
При туберкулезном спондилите самым ранним признаком является сужение межпозвонковой щели. Но этот симптом лишь условно ранний, так как он указывает уже на нарушение целостности межпозвонкового хряща и поражение тела позвонка.
Туберкулезный абсцесс проецируется на рентгенограмме в виде гомогенной тени около очага поражения. Свежие туберкулезные абсцессы можно определить и по косвенным признакам, например, при туберкулезном спондилите — отклонением от нормального направления трахеи, бронха.
Как правило, рентгеновская картина отстает от клинического проявления заболевания. Особенно это отставание характерно для костного туберкулеза у взрослых, у которых плотный кортикальный слой кости и мощные костные трабекулы долго противостоят туберкулезному разрушению.
При систематическом наблюдении на рентгенограммах прослеживается динамика развития процесса: увеличение очага поражения, прорыв кортикального слоя, сужение межпозвонковой и межсуставной щелей и дальнейшее их исчезновение, переход процесса с разрушенной кости на соседние. Изменение туберкулезного абсцесса в динамике, которое можно наблюдать на рентгенограмме, имеет большое прогностическое значение.
Гомогенная тень туберкулезного абсцесса дает возможность ожидать хороший исход — его рассасывание. Равномерное обызвествление абсцесса позволяет предположить дальнейшее его уплотнение и постепенное рассасывание, что на рентгенограмме выражается уменьшающейся тенью. Неравномерный же пестрый рисунок, вкрапление солей извести в туберкулезный абсцесс прогностически неблагоприятен. Он указывает на активность туберкулеза в кости и возможность вспышки и обострения.
Рентгенологическая картина отражает каждую стадию заболевания. Для активной стадии характерно нарастание разрушительного процесса, потеря ясности очертаний пораженных костей, постепенное исчезновение трабекулярной сети вследствие усиливающегося остеопороза, наличие тени туберкулезного абсцесса.
При потере активности на последующей рентгенограмме дальнейшего разрушения не наблюдается, начинает выявляться сеть костных трабекул. Контуры пораженного отдела различаются яснее.
При затихании процесса сеть новообразованных костных трабекул становится ясно выраженной, незаметно переходя в сеть здоровых трабекул. Очертания пораженных частей кости сглаживаются и незаметно переходят в нормальную кость или же становятся четкими и более подчеркнутыми.
Остеопороз и атрофия ясно уменьшаются по сравнению с предыдущими рентгенограммами. Туберкулезный абсцесс полностью рассасывается или уплотняется, обызвествляется.
===Диагноз.
Деформация пораженного органа и ограничение его функции являются последствиями туберкулезного процесса поэтому огромное значение имеет ранняя диагностика костно-суставного туберкулеза и раннее начало его лечения.
В диагностике костно-суставного туберкулеза важным компонентом является клиническое исследование больного. При собирании анамнеза выясняется контакт с больными туберкулезом, перенесенные инфекционные заболевания, наличие положительных туберкулиновых проб, время появления общих болезненных симптомов, изменения двигательной функции больного органа, наличие симптомов интоксикации.
При осмотре обращается внимание на положение больного органа, его контуры, поверхность, объем, длину, цвет кожи, сравнивается больная конечность со здоровой обязательно при правильно установленном туловище и тазе.
Ощупывание проводится одновременно на симметричных местах здоровой и больной конечности. Оценивается местная температура кожи над поверхностно расположенными суставами, утолщение сустава, отечность тканей, утолщение кожной складки — симптом Александрова, тонус мышц, плотность и содержимое суставной сумки, отмечаются болевые точки.
Для измерения степени атрофии мышц необходимо пользоваться одинаковыми уровнями на здоровой и больной конечности, для измерения длины конечности — симметричными точками при строго симметричном положении обеих конечностей.
Проверяются все виды движения, возможные в данном суставе. Проверка начинается со здорового сустава, исследуют активную подвижность больного сустава по сравнению с парным, затем — пассивную.
Подвижность позвоночника определяется путем медленного сгибания больного кпереди с вытянутыми руками до соприкосновения пальцев с поверхностью пола, затем медленного отклонения туловища кзади.
Проверяется подвижность остистых отростков. В области поражения подвижность остистых отростков резко ограничена по сравнению с их подвижностью в области здоровых тел позвонков. У больного туберкулезом позвоночника необходимо исследовать коленные рефлексы, искать клонусы надколенника, стоп и другие патологические рефлексы.
===Лабораторные методы исследования
при костно-суставном туберкулезе касаются тех же исследований, которые проводят при других локлизациях туберкулеза. В диагностике неясных случаев отрицательные туберкулиновые пробы позволяют отвергнуть туберкулезную этиологию заболевания.
При исследовании гноя из туберкулезного абсцесса, костного очага, выпота из суставной полости наиболее достоверным методом исследования является прививка гноя морским свинкам или же посев его на специальные питательные среды.
Бактериоскопическое исследование редко обнаруживает МБТ. Отсутствие роста неспецифической микрофлоры при посеве гноя на обычную среду до некоторой степени заставляет подозревать туберкулезную его природу.
Метод прижизненного цитологического исследования пунктатов костного мозга, периферических лимфоузлов, костей, опухолей мягких тканей, выпотов в суставах имеет большое диагностическое значение.
Но аспирационная пункция ценна лишь при диффузном поражении органа, при ограниченном процессе отдельный патологический очаг может не попасть в исследуемый материал.
Может применяться диагностическая артроскопия с визуальным исследованием и прицельной биопсией пораженных тканей. Применение открытой биопсии правомерно только в сомнительных случаях костно-суставного туберкулеза.
В диагностический комплекс при туберкулезном спондилите входит контрастная миелография и миелотомография, позволяющие определить уровень, степень и протяженность компрессии спинного мозга. Для этих же целей применяется магнитно-резонансная томография.
Туберкулез может поражать любую часть костно-суставной системы человека. Наиболее тяжелыми формами по своему течению и распространенности являются туберкулез позвоночника (спондилит), тазобедренного (коксит) и коленного (гонит) суставов.
===Туберкулез позвоночника
занимает по частоте первое место среди всех локализаций костно-суставного туберкулеза (50—60%). Наиболее часто поражаются грудной, грудно-поясничный и поясничный отделы позвоночника.
Очаг туберкулеза возникает в центре тела позвонка или в его эпифизе. По мере прогрессирования заболевания процесс захватывает несколько позвонков с их разрушением и патологическими переломами.
Начальная фаза туберкулеза позвоночника бедна клиническими проявлениями: симптомы туберкулезной интоксикации могут быть нерезко выраженными, боли на уровне поражения непостоянными.
По мере прогрессирования заболевания, когда процесс захватывает несколько позвонков, клиническая картина становится более выраженной: туберкулезная интоксикация нарастает, появляются сильные боли в позвоночнике при движении и нагрузке, ограничение подвижности и ригидность мышц.
У части больных развивается туберкулезный абсцесс. К осложнениям туберкулеза позвоночника относят неврологические расстройства (парезы, параличи, дисфункция тазовых органов, трофические расстройства) и свищи.
Причиной неврологических расстройств является сочетание углового кифоза и образования эпидурального абсцесса, ведущие к деформации позвоночного канала, сужению дурального мешка и сдавлению спинного мозга.
Свищи значительно утяжеляют течение процесса, т.к. сопровождаются вторичным инфицированием гнойной микрофлорой, в частности стафилококком. Длительный гнойный процесс нередко осложняется амилоидозом внутренних органов.
На рентгенограмме видны остеопороз тел позвонков, сужение межпозвоночных щелей, уплощение тел позвонков и их деформация с образованием углового кифоза.
При своевременно начатом и эффективном лечении наступает стабилизация и затихание туберкулезного процесса, а затем и излечение с восстановлением функции позвоночника или незначительными ее нарушениями.
При распространенном процессе заболевание заканчивается затиханием процесса с нарушением анатомических соотношений тел позвонков, деформацией позвонков и деформацией позвоночника с различными степенями нарушения его опорной функции.
===Туберкулез тазобедренного сустава
занимает второе место среди различных локализаций костно-суставного туберкулеза. Заболевание развивается из очагов, локализующихся в вертлужной впадине, шейке и головке бедра. В начальной стадии процесса наблюдается туберкулезная.
Прогрессирующий туберкулез правого тазобедренного сустава. Разрушение и деформация головки бедра и вертлужной впадины интоксикация и локальные симптомы в виде болей при нагрузке, незначительного нарушения подвижности, гипотонии мышц ягодицы.
При прогрессировании процесса очаг деструкции прорывается в сустав и развивается картина артрита со всеми признаками туберкулезного воспаления. Объем движения ограничивается, появляются болевая приводящая и сгибательная контрактуры, усиливается нарушение трофики тканей.
Развивающиеся у части больных абсцессы локализуются чаще в группе приводящих мышц и наружной поверхности бедра. Рентгенологически выявляются остеопороз образующих сустав костей, сужение суставной щели, инфильтрация сумки сустава, деструкция суставных поверхностей.
Под влиянием лечения процесс в суставе постепенно стабилизируется и затихает, при этом форма и функция сустава может не нарушаться. Нередко все же наблюдаются различные нарушения анатомических соотношений сустава вплоть до формирования фиброзно-костного анкилоза в порочном положении, контрактуры сустава и функционального укорочения нижней конечности.
===Туберкулез коленного сустава
занимает третье место по частоте среди других локализаций костно-суставного туберкулеза. На первых стадиях процесса развивается синовит.
Клиника развивается медленно и проявляется нарастанием симптомов воспаления — припухлостью, выпотом, сгибательной контрактурой сустава; в последующем присоединяются мышечная гипотрофия , комбинированные контрактуры, значительное ограничение движений.
Местные изменения значительно превалируют в сравнении с общими симптомами заболевания. Процесс часто сопровождается абсцессами и свищами.
Рентгенологически определяют остеопороз костей, деструктивные изменения и сужение суставной щели.
В стадии затихания воспалительные явления постепенно регрессируют, сустав становится безболезненным, однако сохраняются трофические и анатомо-функциональные нарушения, приводящие к утрате опорной функции ноги.
==Дифференциальную диагностику костно-суставного туберкулеза проводят с тремя основными группами заболеваний: неспецифическими поражениями костей и суставов (инфекционными, ревматоидными, посттравматическими), дистрофическими поражениями (артрозами различного происхождении: идиопатическими, диспластическими, по- сттравматическими и постинфекционными) и опухолями (гемангиомой, хондромой, хондробластомой, остеобластокластомой, остеоидной остеомой, эозинофильной гранулемой, саркомой и метастазами злокачественных опухолей других органов).
====Лечение.
В начальной стадии туберкулезного процесса проводится длительная консервативная антибиотикохимиотерапия. При недостаточной эффективности консервативного лечения и при прогрессирующем течении заболевания применяются различные виды хирургических вмешательств.
Различают радикальные, восстановительные и реконструктивные операции. Радикальные операции — вмешательства, в ходе которых полностью удаляют патологические ткани пораженных костей
и суставов.
Восстановительные операции — восстановление анатомической структуры разрушенной или резецированной кости и сустава путем пластического замещения аналогичной (или близкой по структуре) тканью или искусственным материалом.
Реконструктивные операции или эндопротезирование применяют при тяжелых поражениях костей и суставов, когда замещаются пораженная часть кости или весь сустав искусственным протезом.
Соседние файлы в папке 1