№22

1.Комплексная оценка состояния здоровья детей. Методики оценки физического и нервно-психического развития.

Для оценки состояния развития нервной системы используются жалобы и расспрос (матери, а в старшем возрасте и ребенка); объективные методы — осмотр и наблюдение, ощупывание и определение кожной чувствительности, определение тонуса, силы и возбудимости мышц, координации движений и рефлексов; лабораторно-инструментальное исследо­вание.

Жалобы. Они могут отсутствовать, особенно в раннем возрасте. После года мать часто отмечает отставание в развитии или обращает внимание на беспокойное поведение ребенка. Головные боли, головокружения и рвота, которые не облегчают состояние боль­ного.

Расспрос. установить факторы, влияющие на формирование нервной системы внутриутробно (патология беременности, питание, заболевания, профессиональные вредности и привычные интоксика­ции матери — алкоголизм, курение и др.), интранатально (асфиксия, внутриче­репная родовая травма) и в первые месяцы и годы жизни (заболевания, нару­шения вскармливания и режима, культура воспитания и ухода и т. д.); сроки развития статических и моторных функций, появления условных связей, речи; поведение в семье и коллективе; особенности сна, учебной и внеучебной на­грузки, развлечений; реакцию на повышение температуры и характер течения заболеваний.

Осмотр и наблюдение. оцениваются поведе­ние и реакция ребенка на окружающее (бессознательное или коматозное со­стояние, безразличие, сонливость, апатия, страх, возбуждение, эйфория и др.), настроение, выражение лица и мимика, жесты, координация движений при раздевании и т. д. Одновременно выявляются признаки гидроцефалии, микроцефалии, болезни Дауна, парез лицевого нерва, судорожные со­стояния, карпопедальный спазм и «рука акушера» (при спазмофилии), тремор, нистагм, гиперкинезы (при хорее), мышечные атрофии и т. д. При менингите имеет значение положение ребенка — вынужденное, с запрокинутой головой и согнутыми, приведенными к животу ногами.

Координация движений оценивается как при осмотре, так и при проведении координационных проб у более старших детей (коленно-пяточная, пальценосовая, пальцевые и мимические).

Мышечный тонус определяется по положению ребенка в постели или сидя, а также при пассивных дви­жениях.

Возбудимость мышц (механическая и электрическая) изменяется при спазмофилии.

Ощупывание кожи и подлежащих нервных стволов и мышц. Этот метод исследования помогает уточнить кожную чувствительность, для определения которой применяют также слабые уколы специальной иглой. У детей до 7 — 8 лет исследование поверхностной чувствительности малоинформативно, а глубокой — практически невозможно.

Исследование рефлексов. У детей раннего возраста исследование рефлек­сов имеет ряд особенностей. Начинается оно с выявления врожденных безус­ловных , ранних и поздних надсегментарных рефлексов. Затем со­гнутым пальцем или специальным резиновым молоточком определяются сухожильные рефлексы. У детей до 2 лет они оживлены, неравномерны, имеют широкую зону. В этом же возрасте нормальными являются рефлексы Бабинского и Россолимо, до 6 мес появляющиеся даже спонтанно и свиде­тельствующие лишь о недостаточной зрелости нервной системы. После 2 лет эти симптомы - патология. Кожные рефлексы определяются у детей так же, как и у взрослых, обычно они бывают слабыми. Подошвенный рефлекс появляется только по­сле 1,5 — 2 лет. Рефлексы со слизистой оболочки (корнеальный, глоточный) у детей непостоянны, неравномерны, могут отсутствовать или быть повы­шенными как у здоровых, так и у детей с неврастеническими реакциями.Висцеральные и вегетативные рефлексы (глазосердечный, солнечного сплетения, зрачковый, пиломоторный, дермографизм) аналогичны таковым у взрослых, но определяются обычно менее отчетливо. Наименьшее применение в педиатрической практике имеет дермографизм. У детей с ди­строфией и сухой кожей он почти не проявляется.

Красный стойкий дермографизм указывает на снижение со­судистого тонуса и возможную ваготонию. Он наблюдается при острых ин­фекциях (менингит, кишечный токсикоз), может быть при экссудативно-ката-ральном диатезе, рахите. Белый дермографизм свидетельствует о повышении сосудистого тонуса и симпатикотонии. Смешанный или валикообразный дермографизм — результат вегето - сосудистой дистонии, важными признаками которой являются также повышен­ная потливость ладоней, стоп, подмышечных впадин и акроцианоз.

Лабораторно-инструментальные исследования. Эти исследования вклю­чают спинальную и вентрикулярную пункцию с последующим клиническим и биохимическим анализом спинномозговой жидкости, рентгенографию чере­па и позвоночника, пневмоэнцефалографию и трансиллюминацию черепа и электрофизиологические методы исследования (миография, эхо-, электро-, реоэнцефалография), а также исследования зрительного и слухового анализа­торов.

Спинальная пункция у детей (чаще до 3 лет) производится в поло­жении ребенка на боку с максимальным сгибанием головы и приведением нижних конечностей к животу. Прокол делают между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков. Применяются не только специальные иглы, но и обычные для внутривенных инъекций, но обязательно с мандреном. Вентрикулярную пункцию производят через большой родничок. В норме жидкость вытекает каплями под давлением 100 — 200 мм вод. ст. Она бесцвет­на (у новорожденных может быть слегка ксантохромной), прозрачна, содер­жит 10—15 (до 1 года) или 1 — 15 (после 1 года) лимфоцитов, 0,16 — 0,33 г/л белка (у новорожденных — 0,33 — 0,48 г/л) и 0,45 — 0,65 г/л сахара (у новоро­жденных — 0,55 — 0,75 г/л). Рентгенография черепа и позвоночника и пневмоэнцефало-графия производятся и оцениваются так же, как у взрослых. При необходимости в условиях нейрохирургического стационара детям проводятся и другие контрастные исследования (вентрикуло-, ангио- и миелография).Трансиллюминация черепа производится детям первых месяцев жизни в темной комнате любым тубусным источником света мощностью 100 Вт и более с системой конвергирующих линз и резиновым кольцом в конце объектива. Прикладывание объектива к частям черепа здорового ребенка дает яркий светящийся круг от лампы диаметром 1,5 — 2 см. При увеличении коли­чества интрацеребральной жидкости (внутренняя гидроцефалия) отмечается резкое уменьшение кольца свечения, при наружной гидроцефалии — увеличе­ние диаметра кольца свечения до 5 —6 см. При субдуральной гематоме на­блюдается менее интенсивное свечение в острой фазе с появлением более яр­кого при рассасывании крови, при гидранэнцефалии — широкое свечение низкой интенсивности по всему своду черепа. Все виды электрофизиологиче­ского исследования производятся с теми же целями и теми же способами, что и у взрослых. Офтальмологическое исследование глазного дна- признаки повышения внутричерепного давления при гидроцефалии, объемных и спаечных процессах в мозге. Отоскопическое исследование