bilety / БИЛЕТЫ ПО ХИРУРГИИ / 32

Билет 32

1. Острый аппендицит, дифференциальный диагноз, оперативные доступы и особенности хирургической техники.

Дифференциальная диагностика острого ап­пендицита должна проводиться с пятью группами заболе­ваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, "доско-образным" напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина -- Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локали зацией болей в правом подреберье с характерной иррадиациен в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напря жение мышц и симптом Щеткина -- Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппенди ците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.

Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо опре­деляется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для панк­реатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавли­вании в левом реберно-позвоночном углу характерный симптом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение -- патогномо-ничный симптом острого панкреатита.

Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину, сходную с острым аппендици­том, так что дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции труден. Если во время операции изменения в черве­образном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.

Острую кишечную непроходимость обычно необходимо дифференцировать с острым аппен­дицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напря­жения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины вы­ражены слабо. При пальпации живота определяют малоболез­ненное подвижное образование -- инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы кишечной непроходимости -- вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота опре­деляют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета "малинового желе").

Острый аднексит : характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспали­тельных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструа­ций. При пальпации определяют болезненности внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей болезненность при надавливании на шейку матки. Патологичес­кие выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита.

Нарушенная внематочная беременность :при расспросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации (количество

излившей­ся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделе­ния из

влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота,

иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного

состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц

брюшной стенки отсутствует. Исследование через влагалище позволяет установить болез­ненность при надавливании на шейку матки, иногда -- нависание сводов влагалища. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате скопле­ния крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь.

Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной коли­ки, которую часто

приходится дифференцировать с острым ап­пендицитом, особенно при ретроцекальном

расположении черве­образного отростка. Для почечной колики характерно появление

очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообраз­ных болей в

поясничной области, иррадиирующих в наружные по­ловые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащен­ного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эрит­роциты.

Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок,

особенно у детей, так как иногда сопро­вождаются болями в животе и напряжением

мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального

обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.

При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают

хрипы, иногда шум трения плевры.

При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо от­сутствует, либо очень невелико.

Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого ап­пендицита

схваткообразный характер болей в животе, многократ ная рвота пищей, понос. Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота

не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напря­жения мышц

брюшной стенки и симптомов раздражения брю­шины. В анализе крови определяют

нормальное количество лейко­цитов.

Лечение острого аппендицита хирургическое. Оно заключается (при отсутствии осложнений заболевания) в аппендэктомии, выполняемой в экстренном порядке.

Доступ -- косопеременный в правой подвздошной области (Мак-Бурнея--Волковича--Дьяконова). При неуверенности в точ­ности диагноза предпочтение отдают параректальному разрезу, который при необходимости легко может быть продолжен вверх или вниз. Нередко в этих случаях используют срединную лапаротомию. Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану, лигируют сосуды брыжейки отростка, отросток перевязывают у основания и отсекают, а его культю погружают кисетным и Z-образными швами Проверяют тщательность гемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость по направлению к малому тазу Брюшную полость ушивают наглухо При деструктивном аппендиците в брюшной полости целесооб­разно оставить микроирригатол для введения антибиотиков в после операционном периоде.

При ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка, когда вывести его верхушку в рану не удается, целе­сообразно ретроградное удаление отростка. Для этого отросток перевязывают у основания и пересекают. Культю его погружают кисетным и Z образным швами, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируя сосуды брыжейки. Показания к оставлению тампона в брюшной полости при аппендэктомии: неполное удаление червеобразного отростка, уда­ление его из инфильтрата, при вскрытии периаппендикулярного абсцесса, при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежности погружения культи отростка.

При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана В первые дни назначают постельный режим, диету в пределах стола No 4 по Певзнеру, холод на правую под­вздошную область, антибиотики После нормализации температуры тела и исчезновении болезненности в правой подвздошной области назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасыва ния аппендикулярного инфильтрата через 2 3 мес выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания. При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата необхо­димо вскрытие и дренирование гнойника В этом случае предпочти­тельнее внебрюшинный доступ Такое же вмешательство необходимо при возникновении абсцессов и в других отделах брюшной полости.

Лечение разлитого гнойного перитонита аппендикулярной этиологии проводят по общим правилам лечения перитонита -- устранение его источника, тщательный туалет брюшной полости, дрениро­вание брюшной полости с последующим ее промыванием, коррекция гидроионных нарушений.

2. Рубцовые сужения пищевода. Клиника, диагностика, лечение.

Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода: глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального. В зависимости от глубины повреж­дения стенки пищевода формируются стриктуры различной протяженности. Пленчатые стриктуры представляют собой тонкие мембраны толщиной в несколько миллиметров, кольцевидные толщиной 2--3 см, трубчатые протяженностью 5--10 см и более, субтотальные и тотальные. Стриктуры могут быть одиночные и множественные, полные и неполные. Ход стриктуры часто бывает извилистым, эксцентрично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотическое расширение пищевода.

Клиника и диагностика: основной симптом после-ожоговой стриктуры -- дисфагия, которая появляется с 3--4-й недели от начала заболевания. Вначале дисфагия нерезко выра­жена, возникает эпизодически, сопровождается неприятными ощущениями за грудиной. С течением времени сужение пищевода прогрессирует, так как поверхность суженного участка подвер­гается травматизации пищей, что сопровождается воспалительно-рубцовым процессом. Выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. Задержка пищи вызывает загрудинную боль и срыгивание. При высоких стенозах пищевода пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы мучи­тельного кашля и удушья.

При длительно существующих сужениях дистального отдела пищевода, сопровождающихся его супрастенотическим расшире­нием, содержимое пищевода подвергается химическому и, бакте­риальному разложению, что вызывает воспалительный процесс, приводящий к еще большему стенозированию пищевода, развитию периэзофагита. Регургитация в этих случаях возникает через значительный промежуток времени после еды. Среди других симптомов послеожогового сужения пищевода часто наблюдаются боли за грудиной при приеме пищи, повышенная саливация, отрыжка, изжога. В результате нарушения питания прогрессирует истощение больных.

Диагноз стеноза пищевода подтверждают данные анамнеза и рентгенологического исследования с жидким и густым контраст­ным веществом. Сужения пищевода имеют трубкообразную форму, рельеф слизистой оболочки в области сужения отсутствует, перистальтика не определяется. В результате рубце­вания и воспаления просвет пищевода в области сужения имеет неправильную форму. Над стриктурой часто имеется супрастенотиче ское расширение, возни­кает усиленная пери­стальтика. При эзофаго­скопии выявляют наличие эзофагита, карманов, руб­цов. Оба метода исследова­ния позволяют уточнить степень, локализацию, протяженность сужения, его ход, наличие супрастенотического расшире­ния, пищеводно-бронхи­ального свища. Лечение: основ­ным методом лечения стриктуры пищевода пос­ле химического ожога яв­ляется бужирование, ко­торое приводит к стойко­му выздоровлению 90-- 95% больных. В отличие от раннего (с 9--11-го дня после ожога) позднее бужиро­вание проводят с целью расширения уже развив­шегося сужения пищево­да. Начинают бужирова­ние с 7-й недели. Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода, когда удается провести через сужение металлический проводник.

Противопоказания к бужиро-ванию: медиастинит, пищеводно-бронхиальный свищ. Для дости­жения стойкого клиническою эффекта лечение бужированием необходимо проводить в течение многих недель и даже месяцев Применяют: 1) "слепое" бужирование через рот, 2) расширение пищевода рентгеноконтрастными полыми пластмассовыми бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем эзофагоскопа, 4) бужирование по принципу "бужирования без конца"; 5) ретроградное бужирование. Бужирование через рот вслепую показано при небольших по протяженности кольцевидных стриктурах верхне- и среднегрудного отделов пищевода. Лечение проводят с помощью специального набора бужей. Если буж проходит легко, проводят буж следующего по толщине номера. Металлические проводники и рентгеноконтрастные полые бужи дают возможность рентгенологического контроля для определения хода стриктуры и продвижения бужа по пищеводу, что повышает эффективность процедуры и уменьшает опасность перфорации пищевода.

Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентрически расположенной стриктуре, извитом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении, когда возникают затруднения при проведении проводника. "Бужирование без конца" применяют при наличии гастростомы у больных с трубчатыми, извитыми или множественными стрикту­рами. К шелковой нити, введенной через рот и выведенной через гастростому, прикрепляют резиновые трубки различного диаметра. Растягивая, их проводят через суженный участок и оставляют на несколько часов. Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее и легче переносится больными. У некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пищевода может привести к образованию эзофагита. Опасным осложнением бужирования является прободение пище­вода и развитие медиастинита.

Показания к операции при рубцовых стриктурах пищевода:

1) полная облитерация просвета пищевода; 2) неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований; 4) наличие пищеводных свищей с трахеей или бронхом; 5) выраженные распространенные стриктуры; 6) повторные перфорации пищевода при бужировании.

При тяжелом истощении для питания больным накладывают гастростому как первый этап лечения.

У большинства больных производят одноэтапные пластические операции. Многоэтапную пластику выполняют у ослабленных больных.

При сегментарных стриктурах производят различного рода частичные пластики пищевода. При поражении нижней части пищевода или кардии применяют: наложение обходного пище-водно-желудочного анастомоза, резекцию пораженного участка и замещение его трубкой, образованной из большой кривизны желудка, трансплантатом из тонкой или толстой кишки. При поражении глотки, шейного или шейно-грудного отдела пищевода выполняют проксимальную частичную пластику. Используют трансплантаты из тонкой или толстой кишки. Один конец транс­плантата анастомозируют с пищеводом ыше, а другой ниже сужения.

При обширных стриктурах показана тотальная пластика пищевода с предгрудинным или внутригрудным (ретростернальным, внутриплевральным, заднемедиастинальным) расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки. К созданию искусственного пищевода не следует приступать ранее 2 лет с момента ожога. Только после этого срока может выявиться степень рубцевания пищевода и становится ясным, что сформировавшаяся рубцовая ткань не позволит добиться расширения просвета пищевода консервативными методами.