bilety / БИЛЕТЫ ПО ХИРУРГИИ / 41

1. Механическая кишечная непроходимость.

КН — заб-е, хар-ся частич­ным или полным нарушением продвижения содержимого по пищевари­тельному тракту, наблюдается в возр 30—60 лет, у мужчин чаще.

Механическая непроходимость: обтурационная; странгуляционная; со­ четай ная (обтурация и странгуляция). Различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) не­проходимость.

По степени закрытия просвета кишки -полную и частичную.

Этиология и патогенез. Обтурационная КН мо­жет быть вызвана закрытием просвета кишки изнутри плотными каловыми "камня­ми", безоарами, крупными желчными камнями, провалившимися в кишеч­ник; сдавлением ее снаружи: киста­ми, большими опухолями, исходящими из других органов, фиброзными тя­жами и спайками; патологическими образованиями, ис­ходящими из стенки кишки (опухоли и крупные полипы кишечника, рубцовая стриктура кишки).

Странгуляционная КН возникает при завороте кишечной петли вокруг своей оси, образовании узла между несколькими петлями кишки, ущемлении кишечных петель, их брыжеек и сосудов в гры­жевых воротах при наружных и внутренних грыжах, сдавлении кишки с брыжейкой спайками или рубцовыми тяжами.

При странгуляционной КН из-за сдавления сосудов и нервов в ущемленной петле кишки нарушается кровообразование, в отл от обтурационной. К сочетанной механической КН относят инвагинацию — внедрение одной кишки в другую. При этом внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой киш­ки (обтурация), происходит сдавление сосудов брыжейки инвагинировавшейся петли (странгуляция).

Спаечная КН может быть обтурационной или странгуляционной.

2. Диффузный токсический зоб. Понятия. Показания к различным видам лечения. Принципы хирургического лечения. Осложнения во время и после операции.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь)

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) — генетически детерминированное аутоиммунное заб-е, обусл стойким пат повы­шением продукции тиреоидных гормонов диффузно увеличенной ЩЖ под влиянием специфических тиреоидстимулирующих аутоантител с последующим нарушением функционального состояния различных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и ЦНС.

Чаще у женщин 20—50 лет.

Лечение 1) лек терапия (антитиреоидные средства, β-АБ, транквилизато­ры и седативные средства, препараты йода); 2) радиоактивный йод (I¹³¹) и 3) хир лечение — субтотальная резекция ЩЖ.

Патогенетическое лечение направлено на угнетение внутритиреоидного гормоногенеза, блокаду синтеза тиреоидстимулирующих аутоантител, периферической конверсии Т₄ в Т₃. Применяют тиреостатические препараты: мерказолил по 10—60 мг/сут, пропицил 100—400 мг/сут до достижения эутиреоидного состояния, после чего доза постепенно снижается до поддерживающей — 5—10 мг/сут и дополнительно вводится заместительная терапия L-тироксином (25—50 мкг/сут). Курс лечения про­водится в течение 1 — 1 , 5 лет (у детей — 2 года), под контролем уровня ТТГ, гормонов ЩЖ, тиреоидстимулирующих антител каждые 3— 4 мес.

Лечение антитиреоидными средствами целесообразно сочетать с β-АБ: анаприлин по 40—60 мг/сут.

При тяжелой форме заболевания, сочетании с эндокринной офтальмопатией, надпочечниковой недостаточностью назначают глюкокортикостероиды (преднизолон по 5—30 мг/сут и др.).

Для стабилизации клеточных мембран, уменьшения стимулирующего действия ТТГ и тиреоидстимулируюших антител, а также снижения содер­жания Т₃ и Т₄ применяют лития карбонат по 0,9—1,5 г/сут.

Целесообразно назначение транквилизаторов и седативных средств.

Предоперационная подготовка: препараты йода, кото­рые снижают биосинтез тиреоидных гормонов, чувствительность железы к влиянию ТТГ, уменьшают кровоточивость ткани ЩЖ время операции, за 2—3 нед до операции назначают рас­твор Люголя или раствор калия йодида.

Лечение радиоактивным йодом (I¹³¹) основано на способности бета-лучей вызывать гибель фолликулярного эпителия ЩЖ с последую­щим замещением его соединительной тканью. Показания: ДТЗ с необратимыми изменениями внутренних ор­ганов либо с тяжелыми сопутств заб-ми, пожилой и старческий возраст; неэф­фективность консервативной терапии у больных старше 40 лет с небольшим увеличением ЩЖ (I—II степень); рецидив ДТЗ после хирургического лечения, категорический отказ от операции

Применение I'³¹ противопоказано в молодом возрасте (до 40 лет), при бе­ременности и лактации, выраженной лейкопении.

Хирургическое лечение проводится после специальной медика­ментозной подготовки

Показания к хирургическому лечению: сочетание диффузного токсиче­ского зоба с неопластическими процессами; большие размеры зоба с при­знаками компрессии окружающих органов и анатомических структур (неза­висимо от тяжести тиреотоксикоза); тиреотоксикоз тяжелой степени; отсут­ствие стойкого эффекта от консервативной терапии, рецидив заболевания; непереносимость тиреостатических препаратов; загрудинное расположение зоба.

Противопоказания к хирургическому лечению: диффузный токсический зоб тяжелой формы с декомпенсацией функций внутренних органов (недос­таточность кровообращения III степени, анасарка, асцит и т. п.), тяжелые сопутствующие заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы, психические заболевания, а также неадекватная предоперационная подго­товка.

Объем операции — субтотальная резекция щитовидной железы с остав­лением небольшого количества ткани с каждой либо с одной стороны (сум­марно 4—6 г).

Послеоперационные осложнения — кровотечение с образованием гема­томы (0,3—1%), парез или паралич голосовых связок в результате повреж­дения возвратного гортанного нерва (менее 5%), гипопаратиреоз транзи-торного или постоянного характера (0,5—3%), тиреотоксический криз, ги­потиреоз, трахеомаляция.