bilety / БИЛЕТЫ ПО ХИРУРГИИ / Билет47,48

Билет № 47

1. Клиника ущемленной грыжи. Виды ущемления. Определение жизнеспособности ущемленного органа (кишки).

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА - сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке, сопровождаемое нарушением кровоснабжения и иннервации.

Места ущемления: область грыжевых ворот, внутреннего или наружного отверстия, карманы, щели мешка.

Ущемление возникает чаще у людей среднего и пожилого возраста. Ущемиться может любой орган, чаще — тонкая кишка и большой сальник.

По механизму возникновения различают эластическое, каловое, смешанное или комбинированное ущемление.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании, наступает перерастяжение грыжевых ворот, в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи . Сдавление происходит снаружи.

Каловое ущемление чаще у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки в грыжевом мешке происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления.

Клиническая картина и диагностика.

1.Местные симптомы

-боль в месте ущемления,иррадиирует в солнечное сплетение, около пупка,в подложечной области; симптом кашлевого толчка отрицательный

-невправимость грыжи (произвольно и насильственно);

-пальпаторная болезненность;

-увеличение в объёме,уплотнение гр. опухоли.

2.Общие симптомы

-явление кишечной непроходимости (илеус);

-воспалительный синдром (лейкоцитоз,нейтрофилёз,сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

-изменения со стороны ССС и дыхания учащение Ps синдром интоксикации за счёт явлений воспаления и некроза,измения АД.

Диагноз ставится на основании 3-ёх местных и общих симптомов. Основные симптомы - боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи.

При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук

Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтических сокращений кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки.

2. Облитер.заболевания БЦС. Анатомия БЦС. Этиология поражения сосудов. Клин.проявления хр.ишемич.поражения гол.мозга и верх.конечностей.

Анатомия: Аорта подразделяется на восходящую часть, дугу и нисходящую часть, состоящую из грудного и брюшного отделов. От дуги аорты отходят артерии, участвующие в кровоснабжении головного мозга и верхних конечностей (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии). Плечеголовной ствол делится на правые общую сонную и подключичную артерии. В каротидном треугольнике общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю. Наружная сонная артерия и ее ветви кровоснабжают большую часть лица и шеи. Внутренняя сонная артерия на шее ветвей не отдает, идет круто вверх, через каротидный канал проникает в полость черепа к основанию мозга. От подключичных отходят позвоночные артерии. Позвоночная артерия попадает в полость черепа через большое затылочное отверстие. На основании мозга внутренние сонные и позвоночные артерии образуют артериальное кольцо (виллизиев круг). Подключичные артерии продолжаются в подмышечные. Подмышечная артерия переходит в плечевую артерию, конечными ветвями которой являются лучевая и локтевая артерии. Они в свою очередь дают начало более мелким ветвям, обеспечивающим кровоснабжение кисти.

Этиология Наиб. частые причины - неспецифический аортоартериит (общ.сонные артерии, подключичные артерии)и атеросклероз (поражается бифуркация общей сонной артерии, устье брахиоцефального ствола, подключичной, позвоночной артерии).

Реже - экстравазальные компрессии: сдавление подключичной артерии высоко расположенным I ребром или добавочным шейным ребром, гипертрофированной передней лестничной или малой грудной мышцей, сдавление позвоночной артерии остеофитами при выраженном шейном остеохондрозе и др.

Деформация брахиоцефальных артерий — патологическая извитость и перегибы.

Клиника: Хроническая ишемия мозга– особая форма сосудистой патологии головного мозга, обусловленная медленно прогрессирующей недостаточностью кровоснабжения мозговой ткани, что сопровождается ухудшением ее функционирования.

В зависимости от выраженности клинических нарушений выделяют 3 стадии заболевания. Каждая из стадий может быть компенсир, субкомпенсир и декомпенсир. В I стадии –головные болей, ощущение тяжести в голове, головокружения, нарушения сна, снижением памяти и внимания, в неврологическом статусе выявляется рассеянная мелкоочаговая неврологическая симптоматика, недостаточная для диагностики очерченного неврологического синдрома. Во II стадии –аналогичные, но более интенсив.жалобы, прогрессивно ухудшается память, присоединяется шаткость при ходьбе, возникают затруднения в профессиональной деятельности; появляется отчетливая симптоматика органических, неврологических поражений головного мозга. III стадия - уменьшение количества предъявляемых жалоб, что связано с прогрессированием когнитивных нарушений и снижением критики к своему состоянию.

Синдром подключичного обкрадывания - прекращение кровотока по ветвям проксимального отдела подключичной артерии, кровоснабжающего верхние конечности, в результате чего кровь в этот отдел поступает из системы артериального круга головного мозга, что приводит к ишемии мозговой ткани; максимальные проявления - при физической нагрузке.

Клиническая картина:Головокружение или предобморочное состояние (особенно при физической нагрузке), возможны ухудшение зрения, гемианопсия и атаксия, мышечная слабость в конечности на стороне поражения, отсутствие или ослабление пульса на стороне поражения.

Билет № 48

1. Воспаление грыжи. Причины. Клиника. Диагностика. Особенности хир.лечения.

Воспаление грыжи может возникать вследствие инфицирования грыжевого мешка изнутри при ущемлении кишки, остром аппендиците, дивертикулите подвздошной кишки (меккелев дивертикул и др.).

Причины: наружная травма; аппендицит, насильственное вправление; диверкулит, длительное невправление; каловый застой, воспаление придатков матки (аднексит).

Осложнения: флегмона оболочек, перитонит (попадание эксудата из гр.мешка в бр. полость)

Клиника: спонтанная боль; боль при пальпации; синдром воспаления; ранние признаки перитонита; признаки воспаления органа, попавшего в гр. мешок.

Лечение. При остром аппендиците в грыже производят экстренную аппендэктомию, в других случаях удаляют источник инфицирования грыжевого мешка. При воспалительных процессах на коже в области грыжи операцию (грыжесечение) производят только после их ликвидации.

Воспаление грыжи + перитонит: лапаротомия, ревизия органов бр.полости, лаваж бр. полости, дренирование резиновыми трубками, пластика грыжевых ворот.

Флегмона: разрез вне флегмоны через здоровые ткани, ревизия бр.полости, удаление источника, лаваж (удаление экссудата), дренирование, удаление некротич. масс, редкие швы, дренирование.

2. Облитер.заболевания БЦС. Методы диагностики поражения сосудов гол.мозга и верх.конечностей. Показания к операции. Способы операций.

Сопоставление жалоб, анамнеза и данных объективного физикального исследования позволяет установить правильный диагноз.

Жалобы и анамнез имеют важное значение для диагностики сосудистых поражений. При нарушении кровоснабжения ЦНС будет преобладать неврологическая симптоматика, при окклюзии внутренней сонной артерии часто развивается гемипарез.

Пальпация пульса на артериях — важнейшее клиническое исследование в оценке состояния артериального кровообращения. Определяют наполнение и напряжение пульса на симметричных участках головы и шеи (височная, общая сонная артерии), на верхней конечности (плечевая, лучевая артерии. При атеросклеротическом поражении артерия прощупывается вне пульсовой волны в виде плотного, трудносжимаемого тяжа.

Аускулыпация сосудов . В норме над магистральными артериями выслушивается тон удара пульсовой волны, при стенозе возникает систолический шум. Проводят над проекцией сонных и подключичных артерий, брахиоцефального ствола, позвоночных артерий,

Определение артериального давления целесообразно производить на четырех конечностях. В норме давление на нижних конечностях равно давлению на верхних или на 20 мм рт. ст. выше.

Инструментальная диагностика. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) несет информацию о физиологии кровотока.

Компьютерная томография позволяет визуализировать поперечные сечения аорты и устьев ее ветвей (подвздошных, брыжеечных, почечных артерий, чревного ствола, брахиоцефальных артерий), судить о состоянии их стенок, взаимоотношениях с окружающими тканевыми структурами.

Магнитно-резонансная томография сосудов (MP-ангиография) дает возможность проводить исследования сосудов без введения контрастных ве¬ществ в нескольких взаимно перпендикулярных плоскостях.

Рентгеноконтрастная ангиография — рентгенологическое исследование с контрастными препаратами, вводимыми в просвет сосуда. Различают: 1) пункционную артериографию 2) аортоартериографию по Сельдингеру 3) транслюмбальную аортографию.

Показания к операции: гемодинамически значимые стенозы (более 60%), наличие в анамнезе перенесенных ОНМК.

Способы операций: 1) эндартерэктомия — операция с удалением пораженной интимы; 2) шунтирование; 3) протезирование; 4) эндолюминальная дилатация, дилатация с установкой стента.