Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
173
Добавлен:
15.04.2015
Размер:
43.01 Кб
Скачать

Билет 44.

1. ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ. Врожденные ПГ. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная ПГ, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Приобретенные ПГ. Различают косую наружную ПГ и прямую (внутреннюю) ПГ. Косая ПГ проходит через наружную паховую

ямку; прямая - через медиальную паховую ямку. В начальной стадии развития косой

ПГ на глаз грыжевое выпячивание незаметно. При натуживании или

покашливании больного определяется овальной формы припухлость, быстро

исчезающая после прекращения натуживания, при канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия па канала. При канатиковой форме грыжа выходит через на отверстие пахового канала и располагается на различной высоте семенного канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнениями грыжи, требующим

немедленного хирургического лечения. При этом кишечная петля или сальник, попавшие в грыжевой мешок, сдавливаются в грыжевых воротах, наступает расстройство их кровоснабжения и питания. Чаще ущемляется тонкий кишечник, слепая кишка с червеобразным отростком, реже — сальник, поперечноободочная кишка, дивертикул Меккеля.

Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще на уровне шейки

грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке

возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей,

сдавливающих органы при сращениях органов друг с другом и с грыжевым мешком

(при невправимых грыжах). Ущемление грыжи возникает чаще у людей среднего возраста и у старых людей. По механизму возникновения различают эластическое, каловое и смешанное, или комбинированное, ущемление. Эластическое ущемление происходит в момент внезапного по внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании и др. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше чем обычно внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление вышедших. в грыжевой мешок органов происходит снаружи. Каловое ущемление возникает при ослаблении перистальтики кишечника, чаще

наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества

кишечного содержимого в кишке, находящейся в грыжевом мешке, происходит

сдавление от петли этой кишки, затем усиливается давление грыжевых ворот

на содержимое грыжи и к каловому ущемлениюю присоединяется эластическое, таким

образом возникает смешанная форма ущемления.

Перкуссия грыжи в ранней стадии ущемления может выявить тимпанит, однако позже, вследствие появления грыжевой воды, тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком.

Для ущемления хар-ны 4 признака: -резкая боль в области грыжи или по всему животу; - невправимость грыжи; - напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; - отсутствие передачи кашлевого толчка; Диагностика ущемленной грыжи основывается на данных анамнеза и осмотра. При наличии в анамнезе указаний на паховую грыжу распознавание ущемления обычно не вызывает затруднений

Лечение. Нельзя рассчитывать на самостоятельное вправление, если после ущемления прошло более 12 часов. В этих случаях показана немедленная операция. Особенности (задачи хирурга): - возможно более быстрые обнажение и фиксация ущемленного органа во избежание ускользания его в брюшную полость при последующих манипуляциях в обл грыжевых ворот. – ликвидация ущемления; - оценка жизнеспособности ущемленного органа.

2. Раж кардиального отдела желудка. РЖ- злокачественная опухоль из клеток эпителия слизистой оболочки

желудка. Наибольшее число больных относит к возрастной группе старше 50 лет.

Мужчины болеют раком желудка чаще, чем женщины.

Первым симптомом является боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. По мере распространения опухоли на кардиальное кольцо появляются признаки затрудненного прохождения пищи - дисфагия. В начале нерегулярно при глотании грубой или мясной пищи появляется ощущение неловкости за грудиной. При покашливании и питье воды это ощущение исчезает.

По мере увеличения сужения пищевода опухолью дисфагия становится стойкой,

затруднено прохождение не только твердой, но и жидкой пищи. Чувство давления за

грудиной, слюнотечение, срыгивания пищей - признак расширения пищевода над

опухолью, застоя пищи в пищеводе. В связи с невозможностью принимать пищу из-за

непроходимости входа в желудок больные быстро истощаются. Это указывает на

позднюю стадию заболевания. При рентгенологическом исследовании определяют дефект

наполнения в кардиальном отделе желудка.

Лабораторные методы исследования. В анализах крови может быть снижение

гемоглобина и количества эритроцитов, увели СОЭ. При исследовании

желудочной секреции чаще выявляется ахлоргидрия, однако возможно сохранение

кислотообразующей функции желудка, и показатели свободной соляной кислоты могут

быть сниженными или нормальными. Пробы на скрытую кровь в кале положительные.

Рентгенодиагностика в установлении рака желудка до настоящего времени занимает

ведущее место. Для выявления ранних форм рака желудка показано комплексное

рентгенологическое исследование с изучением рельефа слизистой оболочки, тугим

заполнением и двойным контрастированием желудка.

Двойное контрастирование выявляет локализацию и размер опухоли, отсутствие или

наличие эластичности стенок желудка.

Гастроскопия с направленной биопсией является наиболее очным методом диагностики

ранних форм рака и верификации морфологического диагноза при развитом раке.

При постановке диагноза рака желудка необходимо решить вопрос об операбельности

больного. При общеклиническом обследовании выявляют отсутствие или наличие

отдаленных метастазов (метастаз Вихрова, асцит, метастаз в область пупка

увеличенная бугристая печень, метастаз Шницлера, метастаз Крукенберга у женщин)

В случае отсутствия явных признаков отдаленных метастазов для определения

перехода рака желудка на соседние органы, метастазов в печени, карциноматоза

брюшины может быть произведена лапароскопия с биопсией, ультразвуковое

сканирование печени, поджелудочной железы, компьютерное томографическое

исследование печени, поджелудочной железы.

Лечение хирургическое: рак желудка -- абсолютное показание к операции.

Радикальным вмешательством является резекция желудка или гастрэктомия (удаление

всего желудка).

Радикальность операции предусматривает: 1) пересечение желудка,

двенадцатиперстной кишки и пищевода в пределах здоровых тканей, 2) удаление в

едином блоке с желудком тех групп лимфатических узлов (1 го и 2-го порядка),

которые могут быть поражены метастазами при данной локализации рака, 3)

абластическое оперирование, т е использование комплекса приемов, направленных на

уменьшение возможности так называемой манипуляционной диссеминации.

Основные типы радикальных операций: 1) дистальная субтотальная резекция желудка

(выполняемая чрезбрюшинно), 2) гастрэктомия (выполняемая чрезбрюшинным и

чрезплевральным доступом), 3) проксимальная субтотальная резекция желудка

(выполняемая чрезбрюшинным и чресплевральным доступом).

Дистальная субтотальная резекция желудка выполняется при экзофитно растущих

опухолях пилороантрального отдела, не распространяющихся в проксимальном

направлении выше угла желудка границы средней и нижней трети малой кривизны). Операцию завершают формированием желудочно-кишечного соустья Чаще используют

способ Бильрот-II.

При расположении экзофитной опухоли в теле желудка, тотальном поражении и при

инфильтративной опухоли любой локализации необходимо выполнять гастрэктомию.

При экзофитно растущих опухолях в области кардиального отдела желудка (с

переходом на пищевод или без него), не распространяющихся дистально за пределы

верхней трети малой кривизны, а также при экзофитных опухолях дна и верхней

трети большой кривизны осуществима субтотальная проксимальная резекция желудка с

резекцией дистальных отделов пищевода. Вместе с удаляемым желудком единым блоком

должны быть удалены почти весь большой сальник, весь малый сальник желудочно-поджелудочная и желудочно-селезеночная связки, пара кардиальная и параэзофагеальная клетчатка Пищевод должeн быть пересечен на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитных формах и на 5--6 см при инфильтративных формах опухоли. Операцию завершают наложением анастомоза между пищеводом и желудком.

Паллиативные операции выполняют тогда, когда риск их не большой. Паллиативные

резекции 2/3 или 3/4 желудка направлены на удаление стенозирующей опухоли

выходного отдела желудка распадающейся и кровоточащей опухоли как источника

кровотечения, угрожающего жизни больного Если выполнение паллиативной резекции

невозможно, применяют другие операции при стенозирующем раке выходного отдела

желудка накладывают гастроеюноанастамоз или еюностому, при раке проксимального

отдела желудка и дисфагии накладывают гастростому или еюностому.

Паллиативные операции избавляют больных от тягостных симптомов.

Соседние файлы в папке БИЛЕТЫ ПО ХИРУРГИИ