bilety / все билеты по псих / 34

1. В психиатрии имеется много фактов, которые свидетельствуют о существенной роли наследственности в этиологии и патогенезе эндогенных и других психических заболеваний [. Основными из них являются накопление повторных случаев заболевания в семьях больных и разная частота пораженных родственников в зависимости от степени родства с больными.

Частота соответствующих заболеваний у родственников больных больше, чем в общей популяции. Так, если распространенность шизофрении среди населения составляет около 1 %, то частота пораженных среди родственников больных первой степени родства примерно в 10 раз выше, а среди родственников второй степени родства в 3 раза выше, чем в общей популяции. Сходная ситуация имеет место и в семьях пациентов с аффективными психозами: частота заболеваемости этими психозами среди населения — 0,6 %, а среди родственников больных маниакально-депрессивным психозом среди родственников первой степени родства — более 20 %. При этом отмечаются примерно в равном числе как биполярные, так и монополярные психозы. Среди родственников пациентов с депрессиями преимущественно встречаются больные с депрессиями (14 %), а больные с биполярными расстройствами составляют среди них только 1 %. Для эпилепсии, распространенность которой среди населения составляет 0,5 %, частота этого заболевания среди родственников также выше популяционной и, кроме того, она зависит от клинической формы болезни. Так, у пациентов с большими судорожными припадками частота этого заболевания среди родственников первой степени родства — их детей и сибсов (братьев, сестер) — достигает 7 %, а среди родителей — 3—4 %; при фокальной эпилепсии частота пораженных среди родственников первой степени родства равна 1—2 %. Распространенность алкоголизма среди населения, как известно, достигает 3—5 % у мужчин и 1 % —у женщин. У родственников больных первой степени родства частота этого заболевания выше в 4 раза, а среди родственников второй степени родства — в 2 раза. Накопление случаев заболевания отмечено и в семьях больных с деменцией альцгеймеровского типа. Более того, выделяется семейный вариант болезни Алыдгеймера. Хорея Гентингтона является примером заболевания, которое хорошо изучено в клинико-генеалогическом аспекте в связи с установленной локализацией гена в 4-й хромосоме.

Медико-генетическое консультирование. Результаты клинико-генетических исследований составляют основу медико-генетического консультирования в психиатрии. Медико-генетическое консультирование схематически можно свести к следующим этапам: 1) установление правильного диагноза пробанду; 2) составление генеалогии и изучение психическою состояния родственников (для правильной диагностической оценки о этом случае особенно важна полнота сведений о психическом состоянии членов семьи); 3) определение рекуррентного риска; 4) оценка степени риска в понятиях «высокий — низкий». Данные о риске сообщают в форме, соответствующей потребностям, намерениям и психическому состоянию консультирующегося лица. Врач должен не только сообщить степень риска, но и помочь правильно оценить полученные сведения, взвесив все «за» и «против». Следует также устранить у консультирующегося чувство вины за передачу предрасположения к болезни; 5) формирование плана действия. Врач помогает в выборе того или иного решения (иметь детей или отказаться от деторождения могут только сами супруги); 6) катамнез. Наблюдение за семьей, обратившейся за консультацией, может дать врачу новые сведения, способствующие уточнению степени риска.

Дальнейшее выяснение механизмов предрасположения к психическим расстройствам позволит усовершенствовать медико-генетическое консультирование и прогноз развития отдельных психических заболеваний.

2. Рекуррентная (периодическая) шизофрения

Эта форма шизофрении течет в виде клинически очерченных приступов продуктивных психических расстройств и приводит, как и вялотекущая шизофрения, к неглубоким изменениям личности.

Приступы рекуррентной шизофрении имеют разную клини­ческую структуру.

Аффективные приступы проявляются депрессией или манией разной степени выраженности.

Аффективно-параноидные приступы тоже бывают двух видов: депрессивно-параноидные и маниакально-параноидные. Расстройства настроения при этих приступах сочетаются с бредом воз­действия, инсценировки, антагонистическим бредом, иногда с бредом величия, а также с психическими автоматизмами, ложны­ми узнаваниями, вербальными псевдогаллюцинациями

При онейроидно-кататонических приступах кататонический ступор или субступор, прерываемый эпизодами кататонического возбуждения, сосуществуете онейроидным помрачением сознания.

Иногда приступы периодической шизофрении длятся всего несколько дней, чаще они продолжаются от нескольких недель до нескольких месяцев. Количество их тоже варьирует в широ­ком диапазоне. Некоторые больные переносят в течение жизни всего один приступ, другие несколько, третьи более десяти при­ступов. У одних больных все приступы имеют сходную клиниче­скую картину (однотипные приступы). У других — возникают клинически разные приступы. При этом удается проследить ти­пичные тенденции в видоизменении приступов, первые онейроидно-кататонические приступы сменяются аффективно-бредовыми и далее — аффективными, или выявляется обратная после­довательность видоизменения приступов (от аффективных к онейроидно-кататоническим).

Выделяют особую разновидность рекуррентной шизофрении — циркулярную шизофрению, при которой возникают только аффек­тивные (маниакальные, депрессивные) приступы и которую бывает трудно отграничить от маниакально-депрессивного психоза

После первого, второго приступа часто не удается выявить ка­кие-либо изменения личности. Последующие приступы в боль­шинстве случаев сопровождаются легкими негативными измене­ниями личности, которые несколько усиливаются от приступа к приступу, но никогда не достигают степени выраженного психи­ческого дефекта. У некоторых больных после одного — двух при­ступов наступает стойкая, длящаяся десятилетиями интермиссия, при которой какие-либо последствия перенесенного психоза не определяются. Такие интермиссии квалифицируют как практиче­ское выздоровление.

Следует отметить, что часть отечественных и зарубежных пси­хиатров выделяют случаи рекуррентной шизофрении с наиболее благоприятным течением (не приводящие к клинически опреде­ляемым изменениям личности) в особую группу шизоаффективных психозов и отводят им промежуточное положение между ши­зофренией и маниакально-депрессивным психозом.

Лечение. При рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизо­френии выбор препаратов определяется синдромальной структу­рой приступов. Больным с депрессивными приступами показаны наиболее активные антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, анафранил), которые обычно сочетают с невысокими доза­ми нейролептиков, не обладающих депрессогенным действием (трифтазин, этаперазин, рисполепт). У больных с депрессивно-параноидными состояниями применяют ту же комбинацию препаратов, но дозы нейролептиков должны быть значительными или высокими. При неэффективности вышеназванных антиде­прессантов могут быть назначены золофт, рекситин, паксил или другие тимоаналептики из группы селективных ингибиторов об­ратного захвата серотонина. Маниакальные приступы чаще всего лечат галоперидол ом, топралом, лепонексом в сочетании с оксибутиратом или карбонатом лития Те же препараты используют у больных с маниакально-бредовыми состояниями

При онейроидной кататонии назначают нейролептики с рас­тормаживающим эффектом (мажептил флюанксол, рисполепт, эглонил) В случае неэффективности нейролептиков показана электросудорожная терапия

У больных с психомоторным возбуждением в структуре раз­ных приступов используют инъекционные нейролептики с затор­маживающими свойствами (клопиксол-акуфаз, аминазин, тизер-цин, галоперидол, топрал)

При вялотекущей шизофрении, рекуррентной шизофрении с редкими приступами правильно организованная социальная реа­билитация в комплексе с лечением нередко позволяет сохранить

или восстановить доболезненный профессиональный, семейный и общественный статус.

3 Суггестивная психотерапия. Все методы психотерапии принято разделять на следующие основные группы: суггестивные, «поведенческие», рациональные (когнитивные) и психоаналитические.

Суггестивные методы в различных видах используют внуше­ние (лат. suggestio). Наиболее известно внушение в состоянии гип­нотического сна. Техника гипнотического внушения излагается в специальных руководствах. Пользоваться этим методом может только врач, получивший специальную подготовку по психотера­пии. Слово гипнотизирующего оказывает более сильное дейст­вие, так как во время гипноза оно поступает по единственному не погруженному в сон каналу информации извне. Но поддаются гипнозу далеко не все пациенты. Он лучше действует на страдаю­щих истерическим неврозом и алкоголизмом. Загипнотизировать пациента без его согласия и желания невозможно, как и заставить его в состоянии гипноза совершать поступки, в корне противоре­чащие его личности.

Внушение в состоянии бодрствования достигается путем власт­ного, авторитетного, уверенного заявления психотерапевта. Его широкая известность, слава как «целителя» повышает эффект и расширяет круг поддающихся воздействию.

Суггестивные методы отличаются тем, что у части пациентов, особенно с истерическими чертами характера, они способны в некоторых случаях дать быстрый поражающий эффект, который, однако, обычно отличается нестойкостью. Когда истинная при­чина расстройства бывает не устранена, то рецидив неизбежен.

Аутогенная тренировка (аутотренинг) была предложена не­мецким психотерапевтом И.Шульцем в 1920 г. Она также являет­ся суггестивным методом, но использует самовнушение, которое достигается путем специально разработанных упражнений. Вна­чале пациент обучается «ощущать» тяжесть, тепло, холод в разных частях тела, затем повторяет про себя разные «словесные форму­лы», убеждая себя в достижении необходимого эффекта.

Плацеботерапия состоит в использовании плацебо-препара­тов, которые по виду, запаху, вкусу не отличаются от определенного лекарства (транквилизатора, снотворного и т.д.), но на самом

деле являются совершенно индифферентными веществами. Ис­пользуется также суггестивный механизм, если пациенту расска­зали об ожидаемом действии, или условно рефлекторный, если он уже ранее испытал действие данного лекарства.

Показанием к использованию гипнотерапии в комплексе лечения является наличие у больных пограничных нервно-психических расстройств, прежде всего психогенного происхождения. Менее эффективен гипноз при неврозоподобных нарушениях, обусловленных соматогенными причинами.

При этом его следует применять, как правило, на начальном этапе психотерапии. В то же время в ряде случаев с помощью психотерапии удаётся добиться не только коррекции неврозоподобных нарушений, но и регресса соматоневрологической симптоматики.