bilety / все билеты по псих / 9
.docБилет 9
1) У истоков движения за "нестеснение" (no-restraint) душевнобольных и создание достойных человека условий их содержания стоял французский врач Филипп Пинель (P.Pinel) (в1792 г проведена реформа, отменяющая тюремные условия содержания психю больных). В Англии идеи гуманного отношения к душевнобольным пропагандировал W.Tuke, впервые организовавший для них приют со свободным содержанием (1792 г.). Фактической же отмене мер стеснения психиатрия обязана J. Conolly (1839- запрет на применение смирительных рубашек). В 1838 г. во Франции появился первый законодательный акт, охраняющий права и интересы душевнобольных. Аналогичные законы к середине XVIII в. были приняты и в других европейских странах.
Наиболее активное распространение и реализация идей "нестеснения" в России связаны с именем С.С.Корсакова и представителей его школы, С.С.Корсаков, будучи инициатором и руководителем земского и городского строительства психиатрических учреждений, упразднил все меры физического стеснения больных (смирительные рубашки, изоляторы, решетки на окнах и т.д.). В круг его интересов входили также вопросы защиты гражданских прав психически больных, проведение судебно-психиатрической экспертизы, распространение психиатрических знаний среди населения и профилактика психических расстройств. Последователи С.С.Корсакова В.П.Сербский и П.Б.Ганнушкин много сделали для разработки законодательства о душевнобольных, решения вопросов права на призрение и обеспечение, вменяемости, дееспособности и трудоспособности, т.е. комплекса юридических проблем, без рассмотрения которых невозможна настоящая ресоциализация психически больных. В дальнейшем земский психиатр Т.А.Гейер (один из инициаторов создания Института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов) создал клинические основы врачебно-трудовой экспертизы, трудоустройства психически больных, внебольничной помощи, психотерапии и трудовой терапии — всего того, что впоследствии вошло в понятие "социально-трудовая реабилитация". Основы отечественной социальной психиатрии были реализованы в 20—30-е годы XX столетия путем реконструкции уже имевшихся психиатрических больниц и организацией внебольничной психиатрической службы (психоневрологических кабинетов, диспансеров) и формированием системы социального и трудового устройства больных. Благодаря развитию сети психоневрологических диспансеров появилась возможность амбулаторного лечения психически больных, сокращения сроков их пребывания в стационаре. Стало реальным оказание им квалифицированной медико-социальной помощи на протяжении всей жизни с соблюдением преемственности лечебных и реабилитационных мероприятий между больницей и диспансером. Исчезла необходимость социальной изоляции больных, отрыва их от повседневной жизни. Наблюдение за амбулаторными контингентами внесло коррективы в научные представления о динамике психических болезней, показав, что на большем их протяжении многие больные не нуждаются в госпитализации, остаются в обществе и при наличии благоприятных условий могут длительно сохранять трудоспособность. Базой для социально-трудовой реабилитации психически больных стали дневные стационары при ПНД, кабинеты трудовой терапии и лечебно-трудовые мастерские. Права психически больных: В 1988 г принят Указ Президиума Верховного Совета СССР об утверждении «Положения об условиях и порядке оказания психиатрической помощи», направленный на защиту прав психически больныхВ 1993 г принят специальный закон «О психиатрической помощи и гарантии прав i раждан при ее оказании» По этому Закону квалифицированная психиатрическая помощь оказывается бесплатно с учетом всех достижении науки и практики При оказании психиатрической помощи не должно унижаться достоинство больногоВ Законе регламентируется проведение психиатрического освидетельствования, в нем указано, что психиатрическое освидетельствование и профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого, а несовершеннолетнего до 15 лет по просьбе или при согласии его родителей или законного представителяВрач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому или его законному представителю как психиатр, за исключением случаев, когда освидетельствование может быть проведено без согласия при наличии тяжелого психического расстройства с непосредственной опасностью больного для себя и окружающих и если обследуемый находится под диспансерным наблюдением.
2) Галлюцинозы. Группа синдромов, преимущественно исчерпывающиеся обильными галлюцинациями чаще всего одного вида, иногда вторичными бредовыми идеями и не сопровождаются помрачением сознания. Различают варианты синдрома по виду галлюцинаций — вербальный, зрительный, тактильный, обонятельный; по динамике возникновения — острый и хронический. Вербальный галлюциноз — наплыв вербальных (словесных) галлюцинаций или псевдогаллюцинаций в виде монолога (моновокальный галлюциноз), диалога, множественных “голосов” (поливокальный галлюциноз) различного содержания (угрожающего, повелительного, бранящего и др.), сопровождающиеся страхом, тревогой, двигательным беспокойством, нередко образным бредом. При слуховом псевдогаллюцинозе “голоса” “умственные”, “мыслительные”, “сделанные”, локализуются в голове, или слышатся из космоса, других городов и стран. Встречается при метаалкогольных психозах, шизофрении, органических психических заболеваниях головного мозга. Зрительный галлюциноз характеризуется наплывом ярких, подвижных, множественных сценоподобных зрительных галлюцинаций. Выделяют несколько вариантов зрительного галлюциноза. Зрительный галлюциноз Лермитта (педункулярный галлюциноз), возникающий при патологическом процессе в ножках среднего мозга, характеризуется подвижными, множественными, лилипутными, одушевленными зрительными галлюцинациями и сопровождается аффектом удивления и интереса при критической их оценке. Зрительный галлюциноз Бонне, наблюдающийся при утрате зрения или в глубокой старости, развивается остро из плоскостных, подвижных, множественных зрительных галлюцинаций. Зрительный галлюциноз Ван-Богарта возникает в подостром периоде энцефалита и характеризуется множественными, цветными, подвижными, зооптическими галлюцинациями. Тактильный галлюциноз (дерматозойдный бред Экбома) характеризуется ощущением присутствия и перемещения по различным участкам тела, поверхности кожи, под кожей мелких живых существ (насекомых, червей, букашек и др.). Галлюциноз обычно сочетается с бредом одержимости кожными паразитами, реже нигилистическим бредом. Обонятельный галлюциноз — довольно редкий самостоятельный синдром, где ведущее место занимают обонятельные галлюцинации в виде запаха гнили, фекалиев, исходящей чаще всего от тела самого пациента. Сопровождается ипохондрическими и парфюмерными дисморфоманическими сверхценными или бредовыми идеями. Галлюцинозы встречаются при соматических, инфекционных, интоксикационных психозах, шизофрении.
3) Алкоголизм — хроническая болезнь, развивающаяся вследствие длительного злоупотребления спиртными напитками с патологическим влечением к ним, обусловленным психической, а затем и физической зависимостью от алкоголя Клиника :1)Острая интоксикация ,неадекватность поведения, невнятная речь, утрата тонкой координации, шаткость походки, нистагм, покраснение кожных покровов тела. Употребление с вредными последствиями. В результате употребления алкоголя отмечается социальное снижение и деа-даптация, обнаруживаются симптомы соматических изменений, чаще со стороны печени, головного мозга, сердечно-сосудистой системы, изменяется личность, интересы которой фиксируются на круге приема спиртного. 2)Синдром зависимости: последовательное формирование психической и физической зависимости. Признаком возникновения физической зависимости является формирование синдрома отмены (тошнота/рвота, слабость, вегетативные расстройства, тревога, снижение настроения, головная боль, бессонница, гиперрефлексия, судороги (алкогольная эпилепсия). , который купируется следующей дозой алкоголя. 3)Психотическое расстройство : алкогольный делирий (белая горячка) и галлюциноз. 4)Амнестический синдром :корсаковский психоз, энцефалопатии Вернике, печеночной энцефалопатии. Резидуальное состояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом .4)Алкогольные изменения личности включают эмоциональные нарушения (аффективная неустойчивость, депрессии), лживость, эгоцентричность, чувство вины и беспокойство. В резидуальном периоде отмечаются также хронические галлюцинозы, которые сопровождаются слуховыми комментирующими и угрожающими истинными галлюцинациями. . Стадии алкоголизма : Первая стадия (стадия психической зависимости)Патологическое влечение к алкоголю ( «обсессивное»). Алкоголь становится средством, постоянно необходимым, чтобы поднять настроение,все помыслы сосредоточиваются на выпивке, придумываются поводы, забрасываются хобби, не сулящие застолий, знакомства. На спиртное тратятся деньги, предназначенные на самое необходимое Выпивки становятся регулярными — по 2—3 раза в неделю и чаще.Повышение толерантности к алкоголю, т.е. минимальной его дозы, для опьянения требуется доза в 2—3 раза большая, чем прежде. Утрата количественного и ситуационного контроля проявляется тем, что, начав пить, люди не могут остановиться . Исчезновение рвотного рефлекса, который является защитным Блекауты (палимпсесты)^ — выпадение из памяти отдельных периодов опьянения, во время которых сохранялась способность действовать
Вторая стадия (стадия физической зависимости)Физическая зависимость от алкоголя служит основным признаком II стадии. регулярное поступление алкоголя в организм становится необходимым условием для поддержания измененного гомеостаза .Компульсивное (вторичное, неодолимое) влечение основывается на физической зависимости. Оно сравнимо с голодом и жаждой. отсутствиеалкоголя вызывает болезненные расстройства. Абстинентный синдром — болезненное состояние, возникающее вследствие прекращения поступления привычной дозы алкоголя, но все нарушения на время устраняются или смягчаютсявыпивкой. Проявляется : астения, раздражительность, беспричинная тревога сочетаются с бессонницей или беспокойным сном и кошмарными сновидениями, мышечный, чередование озноба и проливного пота, жажда и утрата аппетита,головная боль и сердцебиение. Артериальное давление повышено, дисфория, истерическое поведение с демонстративными суицидными попытками или депрессии с истинными суицидными намерениями, паранойяльные идеи ревности, преследования, отношения. В тяжелых случаях могут развиваться алкогольный делирий («белая горячка») и судорожные припадки («алкогольная эпилепсия»).Во время абстиненции резко обостряется вторичное патологическое влечение к алкоголю, оно становится неодолимым.Абстиненция начинается через 12—24 ч после выпивки. Продолжительность ее зависит от тяжести — от 1 —2 сут до 1 —2 нед. Толерантность к алкоголю может возрастать в 5 и более раз в сравнении с первоначальной опьяняющей дозой. Утрата количественного контроля. Более частыми становятся блекауты (палимпсесты).Эйфория становится короче и слабее. Ее заменяют раздражительность, взрывчатость, недовольство, склонность к скандалам и агрессии. Более частыми бывают дисфорический и истерический типы опьянения.При постоянном злоупотреблении почти каждый вечер больные выпивают большиедозы алкоголя, а по утрам — небольшие («похмеляются»), чтобы избежать абстиненции. Для периодической формы характерны запои — истинные и ложные, а между ними — умеренное злоупотребление или даже полное воздержание. Третья стадия (стадия алкогольной деградации)Снижение толерантности к алкоголю иногда наступает после многих лет высокой выносливости и является главным признаком III стадии. Переходят от крепких напитков к слабым, обычно к дешевым винам. Перерыв алкоголизации вызывает тяжелые явления абстиненции с бессонницей, тревогой, страхом, выраженными неврологическими и соматическими нарушениями. Иногда во время абстиненции развивается делирий или судорожный припадок.Алкогольная деградация проявляется однообразными изменениями личности — прежние заостренные черты определенного типа акцентуации сглаживаются. Утрачиваются эмоциональные привязанности. Больные становятся безразличными к близким, пренебрегают самыми элементарными моральными и этическими принципами, правилами общежития. Некритически относят-ся к своему поведению. Эйфоричность сочетается с грубым цинизмом, плоским «алкогольным» юмором, чередуется с дисфориями и агрессивностью. Развиваются психоорганические наруше Социальная дезадаптация обычно бывает полной: больные оказываются нетрудоспособными, семейные связи порываются, они ведут паразитический образ жизни.Соматические последствия на III стадии бывают тяжелыми. Нередки циррозы печени и выраженные кардиомиопатии. Прогноз:Алкоголизм, как правило, развивается медленно. Продолжительность 1 стадии в среднем составляет 3—5 лет, длительность 11 стадии весьма различна — у большинства от 5 до 15 лет. Злокачественный алкоголизм отличается резким сокращением всех упомянутых сроков. За 1—2 года пьянства появляются признаки 1 стадии, еще через год-другой наступает II стадия. Нередки разнообразные осложнения, в особенности алкогольные психозы. Злокачественное течение встречается у лиц, перенесших черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции и нейроинтоксика-ции . Злокачественный алкоголизм составляет 5—10%. При сформировавшемся алкоголизме с физической зависимостью прогноз малоблагоприятен. После лечения ремиссии длительностью более одного года составляют 50—60%. Эффект значительно выше лишь у тех, кто активно хочет излечиться. Продолжительность жизни у больных алкоголизмом в среднем а 15 лет короче, чем в популяции. Они умирают от тяжелых травм, высок уровень суицидов. смертность велика от сердечной недостаточности, гипертонической болезни, инсультов и цирроза печени. Противорецидивное лечение проводится в виде курсов, сочетающих условно-рефлекторную или сенсибилизирующую терапию с применением методов психотерапии, особенно групповой и семейной. Поддерживающая терапия регламентирована инструкциями" на первом году ремиссии курсы должны повторяться каждые 4 месяца, на втором — раз в полгода, затем по мере надобности.