Билет 21

1. Интеллект, понятие, расстройства интеллекта, клиническое и патопсихологические способы диагностики патологии интеллекта. Значение для врача общей практики.

Интеллект – сложная комбинаторная функция головного мозга, которая интегрирует основыне когнитивные процессы, обеспечивающих развитие и адаптацию человека.

4 вида патологии интеллекта: 1. Олигофрения (малоумие) врожденная недостаточность интеллекта, 2. Деменция (отнятие разума) – приобретенное недоумие. 3. Псевдодеменция, 4. Транзиторная деменция (сосудистая) обратимая.

Олигофрения – наследственное, врожденное или при­обретенное в первые годы жизни слабоумие, выражающееся в общем психическом недоразвитии с преобладанием в пер­вую очередь интеллектуального дефекта и вследствие этого в затруднении социальной адаптации.

3 варианта по степени тяжести: легкая – дебильность, средняя – имбицильность, тяжелая – идиотия.

Идиотия – множественные пороки развития, не могут овладевать речью, никаких качеств прямохождения, никаких навыков.

Имбицилы – бытовые навыки сомообслуживания (туалет, одежда, еда), примитивная работа, речь до 1000 слов, могут выражать чувства, не могут заниматься в учебных заведениях, выполняют конкретные указы.

Дебилы – недоразвито абстрактное мышление, не учатся в школе, выполняют задания по шаблону, очень управляемые и внушаемые.

ДЕМЕНЦИЯ – 1. Органическая, при алкоголизме, тяжелых ЧМТ, вирусном энцефалите, утрачивается память, внимание. Симптомы – недержание аффекта, раздражительность, агрессия, эгоцентризм, нарушения контроля эмоций. 2. – эпилептическая – свойственна торпидность, инертность, олигофозия (утрачивают слова), персеверация (повторяют слова), импульсивная разрядка аффекта, часто наносят повреждения, убивают родственников. 3. – шизофреническая – не обнаруживается грубых нарушений внимания, памяти, безволен, интеллектуальный запас есть, но не задействован, пишут стихи, дневники. «оркестр без дирижера».

Интеллектуальные расстройства

Расстройства интеллектуальной деятельности — изме­нение процесса рационального познания, умозаключений, суждений, критических способностей.

Слабоумие

Различают так называемую деменцию (снижение разума) — приобретенное слабоумие и олигофрению (малый ум) — врожденное слабоумие.

По особенностям клинической картины различают следую­щие типы деменций.

Органическая деменция — слабоумие, вызванное глав­ным образом сосудистыми заболеваниями головного мозга, сифилитическими и старческими психозами, травмами го­ловного мозга. Органическое слабоумие обычно делят на две группы: тотальное (диффузное, глобальное) и частичное (дисмнестическое, парциальное, лакунарное).

Тотальное слабоумие характеризуется стойким сниже­нием всех интеллектуальных функций, слабостью суждений, отсутствием критики к своему состоянию. Примером тому может служить так называемая сенильная деменция (см. “Психозы старческого возраста”), а также слабоумие при прогрессивном параличе (паралитическая деменция — см.).

Частичное (дисмнестическое) слабоумие характеризу­ется, как показывает уже само название, выраженными нарушениями памяти. Остальные интеллектуальные функ­ции страдают главным образом вторично, поскольку нару­шаются “входные ворота интеллекта”, как иногда называют память. Такие больные сохраняют способность к суждениям, у них наблюдается критическое отношение к своему состо­янию. Им трудно усваивать новое, но старые знания, осо­бенно профессиональные, хорошо закрепленные, могут у них сохраняться довольно долго. Ввиду критического отно­шения к себе такие больные понимают свое положение, стараются избегать разговора, в котором они могли бы обнаружить расстройства памяти, пользуются постоянно за­писной книжкой, пишут заранее, что им надо сказать или сделать.

Типичная картина такого частичного слабоумия может наблюдаться при церебральном атеросклерозе или сифилисе головного мозга.

Среди приобретенного слабоумия выделяют также ши­зофреническое и эпилептическое слабоумие.

Шизофреническое слабоумие, называемые еще апати­ческим или атактическим, характеризуется интеллекту­альной бездеятельностью, безыницативностью, в то время как предпосылки к умственной деятельности еще длитель­ное время могут сохраняться. Именно поэтому интеллект таких больных сравнивают со шкафом, полным книг, которыми никто не пользуется, или с музыкальным инструментом, закрытым на ключ и никогда не открыва­емым.

Эпилептическое слабоумие выражается не только в зна­чительном снижении памяти, но и в своеобразном измене­нии мышления, когда человек начинает терять способность различать главное и второстепенное, ему все кажется важ­ным, все мелочи — значительными. Мышление становится вязким, 'непродуктивным, патологически обстоятельным, больной никак не может выразить свою мысль (недаром эпилептическое мышление называют иногда лабиринтным). Характерно также сужение круга интересов, концентрация внимания исключительно на своем состоянии (концентри­ческое слабоумие).

Диагностика: Интеллектуальный уровень пациента с высшим и средним образованием часто становится понятным после сбора анамнеза, так как в ответах на вопросы больной широко использует общие и профессиональные понятия, высказывает суждения, умозаключения. Больной понимает вопросы сразу или после повторения, точно или неточно. Тесты для определения интеллекта: выявляют запас общежитейских и школьных знаний (названия городов, рек, государств, политических деятелей, писателей, поэтов). Многие тесты на исследование мышления в то же время могут дать сведения об уровне развития интеллекта. Тесты на понимание переносного смысла пословиц и поговорок, метафор и крылатых выражений.

2. Изменения личности у больных шизофрении (негативные синдромы), частичный и тотальный дефекты.

Сужение эмоционального резонанса — уменьшение яркости и распространенности эмоциональных реакций, сужение их спектра.

Эмоциональная патологическая инверсия — крайняя степень сужения эмоционального резонанса с направленностью реагирования на внутренние утилитарно-гедонистические потребности.

Эмоциональная нивелировка — исчезновение дифференцированного эмоционального реагирования, ранее свойственного данному субъекту.

Паралич эмоций — чувство полной опустошенности, эмоционального безразличия с чувством переживания снижения эмоционального тона.

Побледнение эмоций (эмоциональное уплощение) — снижение интенсивности (силы) эмоциональных проявлений, сопровождающееся уменьшением выразительности (экспрессивности) мимики и жестов.

Эмоциональная тупость (“эмоциональная деменция”) — стойкое оскудение эмоциональных переживаний, касающееся, в первую очередь, высших эмоций (чувств), доходящих до полного безразличия (апатии) своему положению, к своей судьбе и судьбе близких.

Сопровождают большинство негативных синдромов по мере их утяжеления.

Негативные симптомы шизофрении

Эти симптомы встречаются при всех формах шизофре­нии, но степень их выраженности различна. Их называют также “негативными”, так как они отражают нанесенный болезнью ущерб психике.

Эмоциональное снижение проявляется в разной степени. Начинается с нарастающей холодности больных к близким и значимым для них людям, безучастности к событиям, которые непосредственно задевают больного, утраты преж­них интересов и увлечений. Проявления эмоций ослабля­ются и упрощаются. Голос становится монотонным, лишен­ным эмоциональных модуляций. На одной ноте говорят и о вещах безразличных, и о том, что, казалось бы, должно волновать. Лицо делается гипомимичным, утрачивается тон­кая выразительность мимики, ее заменяют грубые утриро­ванные гримасы. Появляются нелепое и неуместное хихи­канье и смешки. В крайних случаях эти нарушения стано­вятся настолько выраженными, что их называют “эмоцио­нальной тупостью”. Но в начале заболевания они могут быть стертыми, проявляться, например, лишь избирательной немотивированной неприязнью больного к тем, кто его лю­бит и о нем заботится (часто к матери), неряшливостью и нечистоплотностью в одежде и в быту. Но даже это может быть внешне незаметным, и лишь сам больной жалуется на то, что потерял способность радоваться и горевать, вол­новаться или испытывать интерес, как раньше. Встречается также “эмоциональная амбивалентность”: вначале больной сам говорит, что он испытывает к кому-либо одновременно любовь и ненависть или интерес и отвращение к чему-либо сразу. В более выраженных случаях это сказывается на поведении: больной ласкает и щиплет, целует и кусает одновременно.

Формальные нарушения мышления получили такое на­звание потому, что они касаются не содержания мыслей, а самого мыслительного процесса, прежде всего логической связи между мыслями, а в тяжелых случаях даже внутри одной фразы. Когда это достигает крайности, речь больного становится совершенно разорванной, состоящей из сумбур­ного набора обрывков фраз (“словесный салат”). Обычно нарушения выражены гораздо менее резко: в виде “соскаль­зываний” (нелогичного перехода от одной мысли к другой, чего сам больной не замечает), “неологизмов” (придумы­вание новых вычурных слов, например “тягофон” вместо “телефон”) и склонности к пустому резонерству, бесплодным рассуждениям (например, “собака виляет хвостом, когда радуется, а кошка когда сердится — если бы у человека был хвост, то когда бы он им вертел?”) или витиеватых выражений, ранее больному не свойственных (“пир вока­ла” — об эстрадном концерте певца).

В начальных стадиях заболевания подобные нарушения мышления вообще могут быть незаметны, но удается об­наружить патопсихологическими методами искажения про­цесса обобщения, которое осуществляется по несуществен­ным признакам. Например, из четырех картинок (часы, термометр, весы, очки) больной откладывает в сторону как не относящиеся к одному понятию (измерительные приборы) не очки, а весы (“они большие, в карман не положишь”). Наконец, сами больные могут жаловаться на неуправляемый поток мыслей, или его внезапные перерывы, или на парал­лельно текущих два потока мыслей,

Абулия (дословно “безволие”) проявляется падением активности, бездеятельностью, потерей интереса ко всему. В тяжелых случаях больные даже элементарно не обслу­живают себя, не моются, испражняются где попало, мо­чатся под себя, целые дни валяются в постели или сидят в одной позе. Начинается же с того, что они забрасывают занятия и работу, запускают все домашние дела, ни за что не могут приняться, никак не могут собраться что-нибудь делать. Все это связывают с отсутствием побуж­дений к действиям и называют “падением энергетического потенциала”.

Аутизм — утрата контактов с окружающими, уход во внутренний мир, отгороженность, замкнутость — не всегда включается в число основных симптомов, так как может быть и при шизоидной психопатии. Важно появ­ление этого признака, когда ранее он отсутствовал. Теряют связи с прежними приятелями и знакомыми, а новых не заводят.

3. Побочные действия и осложнения при лечении психотропными средствами. Тактика врача общей практики при их выявлении.

Длительный опыт применения психотропных препаратов показал, что соблюдение правил дозирования и продуманное комбинирование препаратов позволяет в большинстве случаев избежать серьезных I осложнений. Вместе с тем уже с первых лет применения психотропных средств наблюдают хотя и редкие, но весьма грозные осложнения пси хофармакотерапии. Причиной их могут быть несоблюдение режима приема лекарств, недопустимые их сочетания, резкая отмена препара тов, дополнительные органические поражения мозга и, наконец, труд непредсказуемые токсико-аллергические реакции.

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) проявляется рез ким повышением тонуса всех мышц, подъемом температуры тела, гипертензией или падением АД, тахикардией, профузным потом, нару шением сознания. Поражение мышц (рабдомиолиз) проявляется мышечными болями. При лабораторном обследовании обнаруживают повышение концентрации креатинина и креатинфосфокиназы, рост активности трансаминаз, лейкоцитоз, лимфопению, ускорение СОЭ. Миоглобинемия, миоглобинурия создают угрозу возникновения почеч­ной недостаточности.

ЗНС может развиться при приеме различных нейролептиков (иног­да при их резкой отмене), но чаще его вызывают наиболее мощные средства (галоперидол, тиопроперазин). Более высокий риск данного осложнения отмечается у лиц с органическим поражением ЦНС в анамнезе. На высокую вероятность ЗНС указывают плохая переноси мость лекарств и выраженные явления паркинсонизма с первых дней приема препарата. При первом же подозрении на возникновение ЗНС немедленно прекращают прием нейролептиков. Все усилия направля­ют на коррекцию водно-электролитного баланса, вводят солевые растворы, 5% раствор глюкозы, плазму и плазмозаменяющие растворы.

реоПОЛИГЛЮКИН, полиглюкин, гемодез. С целью восстановления дофа-минергической системы назначают бромокриптин (парлодел). Для пре­дупреждения повреждения мышц вводят мышечный релаксант дантро-лен. При отсутствии глубокого выключения сознания (аменции, сопора, комы) проводят ЭСТ. Высокоэффективным считается также плазмаферез. Для предупреждения шока назначают кортикостероиды. Злокачественная гипертермия иногда рассматривается как вариант ЗНС, она не сопровождается выраженными неврологическими расстрой-ствами (нет мышечной ригидности и тремора). Приступы гипертермии нередко возникают на фоне лечения клозапином и в этом случае могут проходить без специального лечения. При резкой гипертермии угрозу представляют метаболический ацидоз, гиперкали- и гипермагниемия, опасность диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Серотониновый синдром был описан в последние годы в связи с вве-дением в практику антидепрессантов, влияющих на серотониновый обмен (флуоксетин, пароксетин, циталопрам и др). Данные средства считаются весьма безопасными, однако при их сочетании с ИМАО ниаламид, моклобемид, бефол), литием или трамалом (трамадолом), а Также при резком повышении дозы возможны учащение стула, нако­пление газов в кишечнике, появление беспокойства, мышечных подер-гиваний, профузного пота, тремора, нарушений координации движе­ний. При отсутствии своевременной помощи тяжесть состояния нарастает, появляется хаотичное возбуждение, нарушается сознание, Возникают сердечно-сосудистые расстройства, что может стать причи­ной смерти. Лечение состоит в немедленной отмене всех антидепрес- сантов и нейролептиков, введении транквилизаторов (диазепам), Р-ад-реноблокаторов и ципрогептадина (перитол). При повышении температуры тела проводят охлаждение льдом.

Холинолитический делирий может возникнуть при назначении боль­ших доз средств с выженным атропиноподобным действием. Таким эффектом обладают многие нейролептики (хлорпромазин, левомепро-мазин, клозапин), трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин), противопаркинсонические средства: тригексифенидил (циклодол), бипериден (акинетон), диме­дрол. Появлению делирия способствуют перенесенные в прошлом травмы головы, злоупотребление алкоголем и наркотическая зависи­мость. На появление делирия указывают спутанность сознания, воз­буждение, тревога, зрительные и слуховые галлюцинации. У всех боль­ных наблюдается расширение зрачка. Психоз является относительно

благоприятным; при отмене всех холинолитических средств, назначе нии физостигмина и бензодиазепиновых транквилизаторов настует полное выздоровление. Нейролептики для лечения данного психоза использовать нельзя!

Острые аллергические реакции могут наблюдаться при приеме любого лекарственного средства. Следует тщательно расспросить больного (в приемном покое и при поступлении в отделение) о наблюдавшихся у него аллергических реакциях. Все важные сведения записывают на видном месте на обложке истории болезни. Наибольшую опасность представля ет отек Квинке, который проявляется резким покраснением лица и верх ней половины тела, быстро нарастающим отеком, затруднением дыхания и глотания, потерей голоса, кашлем. Потеря сознания, коллапс, судоро ги могут указывать на возникновение анафилактического шока. Для купи рования острой аллергической реакции вводят: антигистаминные сред ства — 1—2 мл 1% раствора димедрола или хлоропирамина (супрастина) внутримышечно, адреналин (0,5 мл 0,1% раствора подкожно), эфедрин (1 мл 5% раствора), преднизолон (1 мл — 30 мг) или гидрокортизон (до 5 мл — 125 мг), при выраженном отеке — фуросемид (лазикс).

Агранулоцитоз — это резкое снижение количества нейтрофильных лейкоцитов (гранулоцитов) в крови. Утрата защитных сил организма проявляется в этом случае гнойничковой сыпью, стоматитом, тяжелой ангиной, пневмонией, повышением температуры, желудочно-кишеч ными расстройствами. В большинстве случаев агранулоцитоз обусло влен токсико-аллергической реакцией и развивается лишь у отдельных пациентов, принимавших тот или иной препарат. Чаще других аграну лоцитоз вызывают клозапин, противосудорожные средства (этосукси мид, карбамазепин, клоназепам), фенотиазиновые нейролептики (хлорпромазин, тиоридазин, дипразин). При возникновении указанно го осложнения требуется немедленная отмена препарата. Прогноз зави сит от своевременного выявления данного расстройства, а значит, от регулярного исследования состава крови.

Отравление психофармакологическими средствами

Случайное отравление психотропными средствами встречается крайне редко (чаще у маленьких детей). Поскольку большинство препаратов, используемых в психиатрии, обладают достаточно широким терапевтическим диапазоном, серьезная угроза для жизни возникает

при употреблении чрезвычайно больших доз (30—50 стандартных таблеток); обычно это вызвано явным намерением покончить с жизнью. Иногда такую дозу принимают лица, страдающие токсикома­нией. Врач должен относиться с серьезностью к каждому случаю одно­моментной выдачи больному большого количества таблеток психо­тропных средств. Сочетание нескольких седативных препаратов может привести к потенцированию их действия.

Лечение отравлений в большинстве случаев начинают с промыва­ния желудка (даже если после приема прошло несколько часов). В отде­лениях интенсивной терапии при тяжелом отравлении могут применять такой мощный способ дезинтоксикации, как плазмаферез (удаление части плазмы крови и замена ее кровезаменяющими растворами). При развившемся коматозном состоянии большое внимание уделяются под­держанию сердечной деятельности и дыхания (ингаляции карбогена, управляемое дыхание).

Отравление нейролептиками из группы фенотиазинов (хлорпропа-зин, левомепромазин, дипразин) проявляется коматозным состоянием с резкой гипотонией, расширением зрачков, замедлением дыхания, гипотермией, тахикардией, олигурией или анурией. Проводят промы-вание желудка, ставят высокие очистительные клизмы. Вводят сред­ства, повышающие АД (мезатон, норадреналин, кордиамин, кофеин, кортикостероиды). Для борьбы с парезом кишечника назначают прозе-рин (1 мл 0,05% раствора подкожно). При сердечной недостаточности используют сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) и анти-аритмические средства (3—5 мл 10% раствора новокаинамида внутри-венно медленно). При неэффективности проведенных мероприятий показаны срочный перевод в отделение экстракорпоральной детокси-кации (гемодиализ, плазмаферез) или кровопускание с одновременным введением кровезамещающих жидкостей. Отравление бутирофенонами (галоперидол, трифлуперидол) практически никогда не приводит к смерти. Клинические проявления отравления сходны с описанными выше. Часто отмечается резкая мышечная ригидность (паркинсонизм, острая дистония), поэтому назначают антипаркинсонические средства (бипериден) и миорелаксанты (диазепам, дантролен).

Картина отравления ТЦА (амитриптилин, имипрамин) во многом напоминает таковую при отравлении фенотиазинами. Коматозному состоянию нередко предшествуют период возбуждения, иногда судоро­ги. В проявлениях коматозного состояния преобладают сердечные нарушения (тахикардия, периоды мерцания предсердий, атриовентри- кулятная или внутрижелудочковая блокада). Иногда возникают психо тические эпизоды с галлюцинациями (по типу делирия). Наблюдается атония кишечника и мочевого пузыря. Терапевтические мероприятия такие же, как описано выше. Особого внимания требует коррекция сер дечных расстройств, необходим постоянный ЭКГ-контроль. При сер дечной недостаточности назначают сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) и антиаритмические средства (новокаинамид 3—5 мл 10% раствора внутривенно медленно).

При применении ИМАО (ниаламид, фенелзин) опасные состоянии интоксикации встречаются редко. Чаще причиной отравления является недопустимое сочетание необратимых ИМАО с антидепрессантами (ТЦА и СИОЗС), нейролептиками, психостимуляторами, адренали ном, резерпином и др. В этом случае возникает либо резкий подъем АД либо его падение вплоть до коллапса. Изредка развиваются психозы (по типу делирия). Возможны отек легких и анурия. Важно помнить, что при коллапсе абсолютно противопоказано введение симпа томиметических средств (адреналин, норадреналин, мезатон, эфедрин, допамин, цититон, лобелии и др.). Гипотензия купируется введением кортикостероидов (преднизолон, гидрокортизон). При гипертоничес ких кризах назначают эуфиллин, но-шпу, адренолитики (1 мл 0,5% I раствора фентоламина или 1—2 мл 1% раствора тропафена).

Симптомы отравления барбитуратами и бензодиазепиновыми транквилизаторами [Р13.05] во многом сходны. Легкая интоксикация проявляется сонливостью, нарушением координации движений, нечет кой речью, тахикардией, сужением зрачка, поверхностным дыханием. В более тяжелых случаях развиваются кома с отсутствием реакции зрач ков на свет, нарушением дыхания (отек легких, механическая асфик сия, вторичная пневмония) и сердечная недостаточность. Наиболее тяжелый прогноз бывает при отравлении барбитуратами, прием же бен зодиазепиновых транквилизаторов редко приводит к смерти. После промывания желудка назначают стимулирующие средства (кофеин, коразол, кордиамин, эфедрин, стрихнин, сульфокамфокаин). Специ­фическим средством при отравлении барбитуратами является бемегрил (по 10 мл 0,5% раствора внутривенно медленно повторно), однако его | нельзя вводить при уже развившемся коматозном состоянии. Больного нужно согреть (грелки, горчичники на конечности). Для предупрежде ния пневмонии назначают антибиотики и антигистаминные средства.

Билет 22

1. Организация ухода и надзора за больным с депрессивными состояниями с суицидальными намерениями в соматическом стационаре.

Самой частой причиной самоубийств в психиатрической практике считают тяжелые депрессивные состояния. Практически все больные с депрессией выражают уверенность в бессмысленности жизни, ждут приближения ее конца, однако активные действия по осуществлению суицида предпринимают лишь некоторые из них. Наличие в анамнезе суицидальных попыток — очень тревожный знак, поскольку в большинстве случаев такие попытки повторяются. Больной с депрессией должен находиться под наблюдением весь период, пока у него отмечается тоскливое настроение, особенно тщательно нужно следить за больным в утренние часы, когда депрессия наиболее тяжела. Должный надзор в домашних условиях обеспечить практически невозможно, поэтому следует настаивать на помещении пациента в стационар; закон в этом случае разрешает недобровольную госпитализацию. Опыт показывает, что родственники и другие лица, не имеющие профессиональной подготовки, недооценивают степень опасности, и им не следует доверять наблюдение за пациентом.

В беседе с врачом больные обычно не скрывают того, что думают о самоубийстве. Следует со всей серьезностью отнестись к словам больного, даже если он говорит об этом с улыбкой и шуткой. Такое признание по сути является призывом о помощи. Пациент в глубине души рас­считывает на то, что профессионал сможет помочь ему справиться с болезнью и сохранить жизнь. Услышав от больного о его суицидальных мыслях, следует незамедлительно предпринять соответствующие меры (настоять на госпитализации, организовать круглосуточный надзор), отсутствие должного внимания может только усилить его мысли о ник­чемности жизни. Если больной, признававшийся ранее в стремлении к суициду, избегает в дальнейшем разговоров на эту тему, успокаивает врача или как бы затаивается, это должно особенно насторожить.

В настоящее время существует множество мощных и безопасных антидепрессантов, однако их эффект развивается очень медленно (обычно через 2—3 нед лечения), поэтому больные с высоким риском суицида в первые дни должны получать сильные успокаивающие сред­ства (левомепромазин — 25—75 мг, диазепам — 15—30 мг, кветиапин — 200—400 мг, тиоридазин — 30—75 мг, сульпирид — 400—600 мг, карба-мазепин — 400—600 мг или карбонат лития 900—1200 мг в сутки). Сле­дует добиться, чтобы в ночные часы больной достаточно спал. Хотя лекарственное лечение считается обязательным, не следует недооцени- вать роль психотерапии и психологической поддержки. В настоящее время во всех крупных городах создается телефонная служба помощи в кризисных ситуациях («телефон доверия»).

При шизофрении суицидальное поведение может быть обусловлено императивными галлюцинациями, ипохондрическим бредом. Иногда возможны неожиданные суицидальные попытки на фоне легких шизо­френических изменений личности, когда апатичные больные как бы проводят «эксперимент» («интересно было посмотреть, что будет...»); предвидеть подобный суицид бывает очень трудно.