bilety / БИЛЕТЫ ПО ТРАВМЕ / 33_bilet
.docБилет 33.
1.Клиника, диагностика, лечение однолодыжечных переломов.
Переломы одной лодыжки. Изолированные переломы наружной или внутренней лодыжек возникают преимущественно при прямом насилии -Удар по лодыжке или лодыжкой о твердый предмет. Более половины этих переломов бывают без смещения отломков или с незначительным смещением, не требующим репозиции. Клиника и диагностика. Жалобы на боль и ограничение функции голеностопного сустава. Сустав деформирован, преимущественно за счет отека в месте повреждения. Там же бывают довольно обширные кровоподтеки, особенно, если с момента травмы прошло более суток. При пальпации лодыжки определяется локальная болезненность, а если есть смещение -деформация, патологическая подвижность, крепитация. Отклонение стопы в сторону перелома, равно как и от него, вызывает боль. В первом случае она возникает в результате нагрузки на сломанную лодыжку таранной костью, во втором происходит натяжение связок и раздражение места перелома. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли. Подводит итог диагностике рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях.
Лечение. Пострадавших с переломом одной лодыжки лечат амбула-торно или под наблюдением семейного врача. В место повреждения вводят 20-30 мл 1% раствора новокаина и через 10 минут приступают к репозиции. Больной лежит на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла. Сопоставление отломков производят движением стопы, обратным механизму травмы, под контролем и с помощью пальцев хирурга). Например, если при избыточной супинации и аддукции стопы произошел отрывной перелом латеральной лодыжки со смещением фрагмента книзу, необходимо стопе придать пронационно-абдукционное положение. Пальцами проконтролировать уровень восстановления отломка при необходимости усилить его и прижать фрагмент к материнскому ложу. Стопе придать нормальное или гиперкоррегированное положение (абдук-ционно-пронационное). Конечность иммобилизуют задней корытообразной лонгетой или циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети голени до конца пальцев .
Объем иммобилизации при переломе лодыжки, как и при переломе лучевой кости в типичном месте, является исключением из общего правила, так как не захватывает вышележащий сустав.
Срок фиксации конечности при переломе наружной лодыжки 4 недели, при переломе внутренней - 6 недель. УВЧ на область повреждения и движения пальцами стопы с третьего дня после травмы, статическое сокращение мышц поврежденного сегмента и общеукрепляющая лечебная физкультура на протяжении всего курса лечения.
После снятия гипса назначают ЛФК для голеностопного сустава, массаж, тепловые процедуры (парафин, озокерит), ванны (содовые, соленые) с ЛФК в воде, электрофорез новокаина, хлористого кальция и фосфора на область перелома, механотерапию и т.д. Трудоспособность восстанавливается при переломе наружной лодыжки через 5-6 недель, внутренней -через 8 недель.
Переломы двух лодыжек, также в сочетании с переломом переднего или заднего краев большеберцовой кости (каждый край расценивается как дополнительная лодыжка, отсюда старое наименование «трехлодыжечный», «четырехлодыжечный перелом» и т.д.), с подвывихами и вывихами стопы, расхождением вилки берцовых костей должны рассматриваться как тяжелая травма голеностопного сустава. Больных в срочном порядке следует направить в стационар. После выписки пациенты проходят долечивание в амбулаторных условиях и здесь нередко допускается ошибка: срок иммобилизации сокращают.
Следует помнить, что независимо от способа лечения гипсовая иммобилизация должна продолжаться из расчета не менее 1 месяца на сломанную лодыжку, принимая передний и задний края большеберцовой кости за дополнительные лодыжки.
2.Возможности применения компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Компрессионно-дистракционные методы с применением аппаратов внеш фиксации получили широкое применение по след причинам: 1)примен при ложных суставах любой локализации,2) малотравматичны, т.к. не предусматривают вмешательства на очаге поражения 3)фиксация конечности осущ вне очаговым способом, поэтому операция мб выполнена при наличии послеоперационных рубцов, спаянных с костью в области ложного сустава 4)фиксационным аппаратом созд-ся условия хорошей стабильности конечности,что улучшает репаративные процессы в кости и способств быстрой ликвидации хронич воспалит явл-я 5)одновременное прим-е в малых дозах компрессии и дистракции явл хорошим стимулятором восстановит процессов в кости.
•Аппарат Илизарова. Комплектуется из 2, 3, 4 и более колец, соединенных стержнями.
•А п п а р а т Гудушаури состоит из 3 дуг (одна из которых репонирующая), соединяющихся двумя разводными стержнями с ленточной резьбой и нанесенными на них миллиметровыми делениями. Спицы в аппарате натягивают торцевым спиценатягивателем. Аппарат преимущественно применяют на голени.
•Аппарат Сиваша отличается высокой мобильностью (репозиция во всех плоскостях в пределах 60°), простотой наложения, отсутствием спиценатягивателей, легкостью в обращении.
•А п п а р а т Волкова—Оганесяна предназначен для полной статической и динамической разгрузки сустава и восстановления его функций при формировании новых суставных концов, устранения контрактур суставов и последующего восстановления их функций, фиксации околосуставных переломов и ложных суставов с взаимным давлением отломков и одновременным восстановлением движений близлежащего сустава, для вправления осложненных и застарелых вывихов с последующей разработкой движений в суставах.
•А п п а р а т Д е м ь я н о в а комплектуется из 2, 3, 4 колец, соединяющихся стержнями. Спицы, проводимыечерез отломки костей, крепятся в кольцах с дугообразными пазами (на месте отверстий в аппарате Илизарова). Это позволяет пользоваться более простыми и надежными спицедержателями и допускает большее перемещение стержней и спицедержателей.
3.общие принципы хирургии катастроф мирного времени.
Концепция медицины катастроф должна быть представлена в виде трех ступеней.
1. Организационно-методическое ядро системы, на котором лежит координация всех функций, подготовка кадров, материальное обеспечение, обобщение опыта и др. В настоящее время это -Всероссийский центр медицины катастроф «Защита».
2. Региональные центры - выполняют учет потенциальных источников опасности, оперативное оповещение, распределение функций.
3. Первичные элементы - это рабочие органы, выполняющие определенные задачи в экстремальных ситуациях - различные бригады и формирования военного и гражданского подчинения.
По сути дела сейчас заканчивается создание службы экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях (СЭМПЧС) в нашей стране, на базе которой создана Всероссийская служба медицины катастроф (ВСМК).
Концентрация пострадавших в одном месте при катастрофах приобретает важный организационный смысл. Выбранная площадка для этапа медицинской эвакуации должна быть безопасной и находиться на минимальном удалении от места катастрофы. Это облегчает процесс сортировки пострадавших, оказания помощи и контроля, а также доставку материальных средств и отправку транспортов с ранеными.
На первом месте стоит разработка реального плана конкретных действий при массовых катастрофах, на втором - организация четкой грамотной медицинской сортировки пострадавших.
Наиболее точно и кратко определил основной принцип медицинской помощи при массовых поражениях А.А. Вишневский (1975): «Чем больше раненых поступает на этап медицинской эвакуации, тем проще должны быть методы оказания им хирургического пособия». А главный хирург Вооруженных Сил П.Г. Брюсов сформулировал хирургическую доктрину чрезвычайных ситуаций так:
1. Своевременное оказание всех видов хирургической помощи, обеспечение четкой сортировки и эвакуации пострадавших по назначению.
2. Максимальное приближение квалифицированной и специализированной хирургической помощи к очагу катастрофы.
3. Оказание квалифицированной хирургической помощи в наиболее оптимальном промежутке времени - первые 6 часов после травмы, что обеспечивается четкой организацией службы экстремальной медицины и своевременным началом спасательных работ в очаге катастрофы.
4. Наличие мобильных, постоянно готовых к экстренному выезду медицинских отрядов специального назначения, обеспеченных всем необходимым для работы в автономных условиях и средствами быстрой доставки к месту катастрофы.
5. Соблюдение принципов военно-полевой хирургии при лечении шока, сочетанных, множественных и комбинированных травм, выбор методов оперативного лечения и обезболивания, хирургической тактики лечения ран и профилактики хирургической инфекции.
6. Постоянное поддержание высокого уровня лечебных, научных и технических возможностей медицинской службы.
Опыт лечения пострадавших при катастрофах, накопленный за последние годы, позволил уточнить основные положения этой доктрины:
1. Полученные при катастрофах раны инфицированы, однако в течение первых 6 часов микроорганизмы в ране не оказывают серьезного воздействия на ткани.
2. Все раны, за исключением поверхностных, должны подвергаться первичной хирургической обработке. Наложение первичных ранних швов в 80% случаев приводят к нагноению. Предпочтение следует отдавать первично-отсроченным швам - на 5-7-е сутки.
3. Раннее проведение инфузионной терапии позволяет предотвратить прогрессирование шока и стабилизировать состояние пострадавшего.
4. Широкая ревизия раны с удалением всех разрушенных тканей и инородных тел должна выполняться в условиях адекватной анестезии.
5. Эвакуация пострадавших в течение первых 6 часов на этап квалифицированной хирургической помощи является оптимальной при многих травмах.
6. При обширных травмах операция должна завершаться Z-образной фасциотомией, обеспечивающей декомпрессию мышц, предупреждение вторичного некроза и ишемической контрактуры.
7. При сочетаиных и множественных травмах важно определить ведущее повреждение и последовательность оказания хирургической помощи, в которой участвуют врачи разных специальностей.
8. При лечении переломов длинных трубчатых костей нельзя забывать о важности гипсовой иммобилизации, об остеосинтезе особенно о внеочаговом, аппаратами внешней фиксации.
9. В раннем послеоперационном периоде необходимо своевременно выявлять осложнения и нераспознанные повреждения.
10. В экстремальных ситуациях любые повреждения организма протекают у пострадавших на фоне психического стресса разной степени выраженности, что требует применения седативной терапии (транквилизаторов или нейролептиков).