bilety / БИЛЕТЫ ПО ТРАВМЕ / 39_bilet
.docБилет № 39
1.Патологические переломы. Этиология. Клиника. Лечение. Возрастные омобенности при переломах костей.
Патологические переломы
Патологическим принято называть перелом кости, пораженной каким-либо болезненным процессом и вследствие этого потерявшей свою прочность. Для возникновения патологического перелома обычно не требуется воздействия значительной силы. Наиболее частыми причинами снижения прочности кости являются опухоли, дистрофические и диспластические процессы в ней (остеопороз, фиброзная или хрящевая дисплазия, дистрофическая костная киста, аневризмальная костная киста, врожденная ломкость костей, остеолиз и др. ).
Клинические проявления патологического перелома отличаются несколько меньшей остротой и выраженностью по сравнению с травматическими переломами, значительные смещения отломков бывают редко.
Иногда патологический перелом является первым проявлением заболевания кости, о котором пи больной, ни его родственники до этого события ничего не знали. Рентгенография обязательна: с ее помощью уточняется характер изменений в костях, в том числе вид и характер перелома, степень смещения отломков,
Лечение большей частью консервативное. Остеосинтез не осуществляют из-за деструкции поврежденной кости. В последние годы появились предложения хирургическим путем резецировать локальный участок кости, пораженной патологическим процессом, сопоставить отломки и произвести остеосинтез одним из известных способов. Отдельные авторы допускают возможность образовавшийся дефект замещать аллотрансплантатом, не ожидая сращения отломков. По-видимому, такая тактика наиболее оправдана при метастазах злокачественной опухоли в кость, когда удается радикально убрать основной очаг. Процессы сращения кости при патологическом переломе протекают, как правило, без особых извращений в тот же срок, что и при травматическом переломе кости, исключая, естественно, злокачественный рост в кости.
Особенности переломов костей у детей
В костях ребенка содержится большее количество органических веществ (белка оссеина), чем у взрослых. оболочка, покрывающая кость снаружи (надкостница) толстая, хорошо кровоснабжается. Также у детей существуют зоны роста костной ткани (рис). Все эти факторы определяют специфику детских переломов.
1.Нередко переломы костей у детей происходят по типу «зеленой ветви». Внешне это выглядит так, как будто кость надломили и согнули. При этом смещение костных отломков бывает незначительным, кость ломается только на одной стороне, а на другой стороне толстая надкостица удерживает костные фрагменты.
2.Линия перелома нередко проходит по зоне роста костной ткани, которая расположена вблизи суставов. Повреждение зоны роста может привести к ее преждевременному закрытию и в последующем к формированию искривления, укорочения, или сочетанию этих дефектов в процессе роста ребенка. Чем в более раннем возрасте происходит повреждение зоны роста, тем к более тяжелым последствиям оно приводит.
3.У детей чаще, чем у взрослых, возникают переломы костных выростов, к которым прикрепляются мышцы. По существу данные переломы являются отрывами связок и мышц с костными фрагментами от кости.
4.Ткани костей у детей срастаются быстрее, чем у взрослых, что обусловлено хорошим кровоснабжением е надкостницы и ускоренными процессами образования костной мозоли.
5.У детей младшей и средней возрастных групп возможна самокоррекция остаточных смещений костных отломков после перелома, что связано с я ростом кости и функционированием мышц. При этом одни смещения подвергаются самокоррекции, а другие нет. Знание этих закономерностей является важным для решения вопроса о хирургическом лечении переломов.
Особенности переломов у лиц пожилого и старческого возраста
1. повышенной частотой падения. Пожилые и старые люди нередко падают "на ровном месте" из-за головокружения, общей слабости, неустойчивости походки. Возрастное ослабление силы мышц конечностей, тугоподвижность суставов делают опасными для пожилых и стариков пороги, ступеньки лестниц, ковры, половики, натёртый или мокрый пол. Немаловажное значение приобретает возрастное снижение остроты зрения и слуха, быстроты реакции на опасность.
2. большая частота переломов объясняется так называемым старческим остеопорозом - повышенной хрупкостью и ломкостью костей, ведущей к перелому даже при сравнительно небольшом насилии. Особенно тонкой, разрежённой и хрупкой становится губчатая кость в эпи- и метафизарных отделах длинных трубчатых костей, т.е. вблизи суставных концов.
Этим объясняется высокая частота околосуставных и внутрисуставных переломов костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста. Именно поэтому для людей старших возрастных групп характерны переломы лучевой кости в "типичном месте", хирургической шейки плеча, надмыщелковые переломы и переломы мыщелков плечевой кости, переломы шейки и вертельные переломы бедра, мыщелков большеберцовой кости и лодыжек.
В отличие от больных молодого и среднего возраста у пожилых и старых людей значительно реже наблюдаются вывихи, так как суставная капсула и связки теряют свою эластичность и подвергаются обызвествлению. Если и наступает вывих, то он часто сопровождается переломом кости.
3.У пожилых и старых людей нередко отмечаются варикозное расширение вен и повышение свёртываемости крови. В результате переломов у них могут развиваться тромбозы и эмболии.
Старческие изменения стенок артерий делают их весьма хрупкими и ломкими, поэтому переломы у лиц старческого возраста нередко сопровождаются обширными кровоизлияниями и кровоподтёками, гематомами.
2. Лечебное протезирование и экспресс-протезирование.
Протезирование — специальный вид лечебной помощи больным и инвалидам, предусматривающий частичное или полное восполнение формы и функции органа, пострадавшего в результате травмы, заболевания или порока развития.
Различают анатомическое и лечебное П. Анатомическое П. осуществляют у инвалидов, лишившихся части или всей конечности. Лечебное П. проводят в процессе лечения больных с последствиями травм и заболеваний конечностей, позвоночника, центральной или периферической нервной системы, а также после оперативных вмешательств на органах опоры и движения. К лечебному П. (ортезированию) относят обеспечение больных различными ортопедическими изделиями: корсетами, ортезами, ортопедической обувью , лечебными бандажами, туторами, слуховыми аппаратами, обтураторами, вкладышами в обувь, костылями и тростями.
Различают первичное и повторное П., или ортезирование. Первичное П. осуществляют на 14—21-е сутки после ампутации конечности. При пороках развития конечности его следует проводить в возрасте 1—2 лет. Повторное П., или ортезирование, у взрослых назначают по мере износа изделия; у детей до 7 лет изделие меняют ежегодно, а в последующем — по мере роста ребенка.
В ряде случаев П. нижних конечностей проводилось на операционном столе непосредственно после их ампутации или реампутации (экспресс-протезирование). Этот вид П. не имеет существенных преимуществ перед лечебно-тренировочным (временным) и первично-постоянным П., которые проводят на 3-й неделе после ампутации при первичном заживлении раны и отсутствии воспалительных явлений в тканях культи. В связи с этим экспресс-протезирование не получило широкое распространение и применяется крайне редко.
К абсолютным противопоказаниям к П. относятся сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, тяжелые формы поражения ц.н.с. прогрессирующие формы мышечной дистрофии. Относительными или временными противопоказаниями к П. являются заболевания и пороки культи, контрактуры в суставах, резко выраженные деформации конечностей, которые требуют предварительного консервативного лечения или проведения реконструктивно-восстановительных операций.
3. Ожоговая болезнь. Определение площади ожогов. Периоды ожоговой болезни. Клиника.
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ТЯЖЕСТЬ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
Ожоговая болезнь возникает, как правило, при глубоких ожогах более 10% и поверхностных ожогах более 20%.
1. Площадь поражения. 2. Глубина поражения. 3. Другие повреждения. (Комбинир. поражения). 4. Исходное состояние (болезни, переутомление и т. д.). 5. Возраст.
ПРОГНОЗ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
По правилу «сотни» — возраст +% общей площади:
-более 100 — прогноз неблагоприятный,
80—100 — сомнительный,
менее 80 — благоприятный.
Ожог дыхательных путей равен 10%.
Индекс Франка — поверхностный ожог 1% — 1 ед.,
Глубокий ожог 1 % — 3 ед.
ожог дыхательных путей — 30 ед.,
до 30 ед. — легкий ожог,
от 30 до 60 ед. — ожог средней тяжести,
от 60 до 90 ед. — тяжелый ожог,
более 90 ед.- крайне тяжелый ожог.
ПРИЕМЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛОЩАДИ ОЖОГА
1. «Правило ладони» (около 1%).
2. «Правило девяток»: голова, шея — 9%, рука — 9%, нога— 18%, туловище спереди—18%, туловище сзади — 18%, промежность— 1%.
3. По Г. Д. Вилявину— штрихование по контуру-силуэту с сеткой.
СТЕПЕНИ ОЖОГОВ (ГЛУБИНА)
1 степень — эритематозная (гиперемия, отек, боль).
2 степень — буллезная (образование пузырей).
3 степень — некротическая.
3а — частичный некроз с сохранением органоидов кожи— сальные и потовые железы, волосяные луковицы
3б — некроз кожи во всю толщу.
4 степень — некроз клетчатки, фасций, мышц, костей. Присоединение инфекции, придавливание ожоговой раны к постели, нарушение микроциркуляции в результате шока и общая гипоксия способствуют появлению вторичного некроза, т. е. углубляют степень ожога.
ДИАГНОСТИКА ОЖОГОВ
В диагноз вносят: чем вызван ожог, глубину (степень) ожога, площадь, локализацию, наличие ожога дыхательных путей, наличие шока (или другой фазы течения ожоговой болезни).
Точность диагноза зависит от сроков, особенно для дифференцирования За и 36 степеней.
Признаки ожога дыхательных путей:
- ожог получен в закрытом помещении, - опаление волос в носовых ходах, - осиплость голоса, - отек легких.
ФАЗЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
1. Шок (3 суток).
2. Токсемия (от 3 до 15 суток).
3. Септикотоксемия (наслаивается на токсемию с 4—5 дня и продолжается до заживления раны).
4. Реконвалесценция или ожоговое (раневое) истощение.
ОЖОГОВЫЙ ШОК (ОСОБЕННОСТИ)
—эректильная фаза до нескольких часов,
— торпидная фаза до 3 суток,
— тяжесть пропорциональная площади глубокого ожога,
— гемолиз эритроцитов и гиперкоагуляция,
— плазмопотеря, приводящая к гиповолемии и гемоконцентрации,
— нарушение функции почек вне зависимости от артериального давления.
Тяжелый шок может быть при достаточном уровне АД,
— олигурия, гемоглобинурия, альбуминурия, азотомия,
— нормальная температура.
Признаки тяжелого шока:
— диурез менее 15—20 мл в час, — гематкрия.
Признаки крайне тяжелого шока:
— площадь глубокого ожога более 40%,
— анурия (суточный диурез до 100 мл),
— моча темнокоричневого цвета с осадком (гемоглобинурия).
ОЖОГОВАЯ ТОКСЕМИЯ
— начало с повышения температуры (восстанавливается микроциркуляция),
— нарастает интоксикация,
— возбуждение, апатия; рвота, кома; поносы, динамическая непроходимость; желудочно-кишечные кровотечения (диапедезные, эрозивный гастрит, язвы Курлинга); острые прободные язвы; гепатиты,
— нефриты и пиелиты (иногда с олигурией),
— пневмонии (особенно при ожогах дыхательных путей),
— гипопротеинемия, анемия, гиповитаминоз.
ОЖОГОВАЯ СЕПТИКОТОКСЕМИЯ
— начало с нагноения (неизбежно при глубоких ожогах). Проявления: — интоксикация бактериальная,
— нарастает гипопротеинемия, потеря веса,
— лихорадка (иногда гектическая),
— бактериемия, гнойные метастазы, сепсис.
РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ
— с момента полной эпителизации ожоговых ран. Проявления: — патология внутренних органов,
— похудание,
— нарушение кроветворения,
— рубцовые контрактуры.
При незаживающих ранах развивается раневое истощение, часто приводящее к смерти.