25 Билет

1. Перелом шейки бедра. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Перелом шейки бедра латеральный (внесуставной, вертельный). Переломы подразделяют на межвертельные и чрезвертельные. Механизм травмы обычно прямой, связан с па­дением на вертельную область. Такой перелом чаще бывает у по­жилых людей. Смещения фрагментов, особенно ротационные и по длине, обычно незначительны. Условия для сращения хорошие, однако окончатечьная костная перестройка наступает поздно, при ранней нагрузке возможна варусная деформация прокси­мального метаэпифиза бедра.

Распознавание. Сильная боль, припухлость и кровоиз­лияние в области тазобедренного сустава распространяются на верхнюю треть бедра, иногда на промежность; ротация бедра кнаружи; конечность укорочена, верхушка большого вертела смещена выше линии Розера—Нелатона; активные движения конечностью невозможны. Характер перелома уточняется после рентгеновского исследования.

Лечение. Выполняют анестезию места перелома (20 мл 2% раствора новокаина) и накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра или бугристость большеберцовой кости. Длительность скелетного вытяжения 6 нед, затем показано накожное или манжетное вытяжение на 2 нед. С первых дней назначают ЛФК (дыхательные упражнения, движения в суставах неповрежден­ной конечности, движения стопой и в коленном суставе, а так­же изометрические сокращения мышц бедра поврежденной ко­нечности), физиотерапию. Дозированная нагрузка через 3 мес, полная — через 4 мес. Восстановление трудоспособности через 5 мес.

Ведущим методом лечения вертельных переломов остается консервативный. При тяжелых сопутствующих заболеваниях (старческий маразм, тяжелая сердечно-легочная недостаточность, пролежни и др.) Лечение экстензионным методом и открытый остеосинтез, как правило, не показаны. В подобных ситуациях для облегчения ухода за больными накладывают деротационный гипсовый «сапожок». Переломы срастаются во всех случаях, но возможна варусная деформация.

Перелом шейки бедра медиальный (внутрисус­тавной) возникает преимущественно в пожилом возрасте. Различают абдукционные (вальгусныё) и аддукционные (варусные) переломы Механизм травмы при абдукционном переломе — приложение силы в области большого вертела в положении мак­симального отведения бедра, при аддукцйонном —чаще в обла­сти большого вертела в положении приведения конечности. По локализации плоскости перелома они делятся на капитальные, субкапитальные, трансцервикалъные, базальные.

Распознавание. Учитывают данные анамнеза. Боли не интенсивные, особенно при вколоченных переломах, усилива­ются при движении конечностью, иногда иррадиируют в колен­ный сустав в результате анастомоза между запирательным и подкожным нервом. Наружная ротация и укорочение на 2—4 см поврежденной конечности, при вколоченных переломах — до 1 см. При абдукционных переломах возможно незначительное удлинение. Поднять поврежденную конечность больному обыч­но не удается. При вколоченных переломах пострадавшие иногда могут ходить. Отмечается положительный симптом Гирголава — усиленная пульсация бедренной артерии под пупартовой связ­кой вследствие околосуставной гематомы. Характер перелома уточняется после рентгенографии. При вколоченных переломах в первые дни после травмы плоскость излома может не прослежи­ваться или прослеживаться нечетко, и рентгенографию следует повторить через 8—10 дней.

Лечение при абдукционном переломе заключается в предупреждении расклинення отломков, что достигается наложе­нием тазобедренной гипсовой повязки на 3—4 мес. Больному разрешают ходить при помощи костылей. Лицам, плохо перено­сящим иммобилизацию гипсовой повязкой, а также при сочетанной и множественной травмах, когда требуется соблюдение постельного режима, накладывают скелетное или манжетное вы­тяжение малым грузом (2—3 кг) в течение 2—3 мое. Конечнос­ти придают положение отведения на функциональ­ной шине и внутреннюю ротацию. Дозированная нагрузка на ногу показана через 3—4 мес., а полная — через 4—6 мес. Тру­доспособность восстанавливается через 5—8 мес.

Основной метод лечения аддукционного перелома— оператив­ный. При поступлении обезболивают место перелома — в полость сустава вводят 20—25 мл 2% раствора новокаина , накладывают скелетное вытяжение за надмыщедковую область бедра (предпочтительно) или бутристость большеберцовой кости грузом 5—7 кг, с отведением конеч­ности и ротацией ее кнутри. После репозиции груз уменьшают до 3—4 кг. Наряду с этим больного обследуют и го­товят к операции.

Закрытый внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем является наиболее надежным способом скрепления отломков.

Иммобилизация конечности осуществляется манжетным вытяжением малыми грузами (2—3 кг) на функциональной шине. Ходьбу на косты­лях без нагрузки на конечность разрешают через 2—3 нед пос­ле операции. Дозированная, с постепенным возрастанием нагруз­ка допустима через 3—4 мес, полная— через 5—7 мес. Необходим рентгенологический контроль каждые 2—3 мес за по­ложением гвоздя и процессом консолидации отломков. Гвоздь удаляют только после костного сращения и полной перестройки не ранее чем через год. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 мес.