Билет 36.

1.Переломы таранной и пяточной костей. Клиника, диагностика, лечение.

Переломы таранной кости могут быть следующими: а) переломы головки; б)переломы шейки; в) тела; г) заднего края. Первые возникают в рез-те чрезмерного разгибания стопы,а последние в рез-те избыт.сгибания. Переломы тела таранной кости преимущ.компрессионные, как следствие сжатия между пяточной и большеберцовой костями. Клиника. При внутрисуставном переломе:

голеностопный сустав деформирован за счет отека, гемартроза, а при значительных смещениях - выстоящим под кожей костным фрагментом. При пальпации определяется болезненность в проекции таранной кости. Положительный симптом осевой нагрузки. Движения в голеностопном суставе ограниченные. Нарушена опорная функция конечности. Рентгенограмма в двух проекциях подтверждает диагноз.

Лечение переломов таранной кости без смещения отломков осущес­твляется наложением гипсовой повязки до верхней трети голени («сапо­жок») с хорошо моделированным сводом стопы.

Смещение отломков при переломе шейки таранной кости устраняют закрытой репозицией. Обезболивание общее. Тракция стопы книзу с максимальным подошвенным сгибанием.

Вторым этапом производят давление на стопу и тракцию ее спереди назад. Достигнутое вправление отломков фиксируют положением конеч­ности последнего этапа репозиции. Циркулярная гипсовая повязка с хорошо отмоделированным сводом стопы на 4 недели. Затем устраня­ют эквинус стопы(подошвенное сгибание стопы, передний край стопы приведен, а наружний край опущен) и конечность иммобилизируют в функционально-выгодном положении до наступления консолидации.

Компрессионные переломы тела таранной кости обычно бывают с незначительным смещением отлом­ков и коррекции не требуют.

Сроки иммобилизации перело­ма (шейки и тела) без смещения отломков составляют: постоянной - 8-10 недель, съемной - 4 недели. Труд через 12-14 недель. После ре­позиции сроки постоянной иммо­билизации увеличиваются до 12-14 недель, съемной лонгеты - еще на 4 недели. Восстановление трудоспо­собности наступает через 16-20 не­дель.

При переломах заднего края та­ранной кости фиксация конечнос­ти продолжается в течение 3-4 не­дель. Труд разрешают через 5-6 недель.

К хирургическому лечению при­бегают при неудавшихся попытках закрытого сопоставления отлом­ков, при многооскольчатых пере­ломах, переломо-вывихах с угрозой некроза мягких тканей от сдавления костным фрагментом. Операция заключается в открытой репозиции и скреплении отломков шурупами, спицами и другими фиксаторами. При раздробленных переломах, когда сопоставление невозможно, удаление таранной кости произво­дить не следует, так как после этого наступает укорочение конечности, деформа­ция голеностопного сустава с нарушением функции и внешнего вида. Выполняют артродез голеностопного и подтаранного суставов (хирургическое мероприятие, целью которого является полное обездвиживание сустава, проводится при неизлечимых заболеваниях суставов для снятия болезненности).

Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности после остеосинтеза таранной кости такие же, как и при переломах со смещением отломков, леченных консервативно.

Несопоставленный отломок заднего края таранной кости, причиняющий боли, подлежит удалению.

При сложных переломах надпяточной кости все более применение находит компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Переломы пяточной кости. Различают переломы тела и краев пяточной кости. К последним относят вертикальный и горизонтальный переломы пяточного бугра и перелом отростка, поддерживающего таранную кость.

Клиника и диагностика. Задний отдел стопы отечен, имеются крово­подтеки по ее боковым поверхностям. Пальпация пяточной области болезненная с увеличением интенсивности боли по линии излома. Положительный симптом осевой нагрузки. Опора на конечность невозможна из-за боли. На рентгенограмме, обязательно в боковой и аксиальной проекциях определяют вид перелома, степень смещения отломков и величину пяточно-бугорного угла. Линии, проведенные

через выстоящие бугры пяточной кости пересекаются, образуя угол, равный 30°. При компрессионных переломах величина угла значительно уменьшается, а это свидетельствует об уплощении свода стопы.

Лечение. При переломах тела пяточной кости без смещения отломков производят обезболивание места повреждения 1% раствором новокаина и накладывают циркулярную гипсовую повязку от конца пальцев до колен­ного сустава с хорошо моделированным сводом стопы. Постоянная иммобилизация длится 8 недель, съемная 34 недели. Трудоспособность восстанавливается через 12-16 недель.

При переломах тела пяточной кости со смещением показана репозиция отломков с восстановлением форм продольного свода, при этом следует ориентироваться на величину пяточно-бугоркового угла. Обезболивание общее или местное. После манипуляции накладывают циркулярную гипсовую повязку от конца пальцев и до коленного сустава. При переломах тела в заднем отделе имеется опасность вторичного смещения отломка, к которому крепится ахиллово сухожилие. Чтобы исключить тягу трехглавой мышцы голени, накладывают повязку от средней трети бедра при согнутом по угла 160" коленном суставе, а стопе придают положение подошвенного сгибания Через 34 недели производят смену гипса и устанавливают стопу под 90°. Тщательно моделируют гипсовую повязку в области свода стопы. Сроки иммобилизации: постоянная - в течение 12 недель, съемная лонгета - еще на 34 недели. Трудоспособность восстанавливается через 20-24 недели. Другим способом, позволяющим восстановить форму пяточной кости, является скелетное вытяжение по АБ. Каплану. Места проведения спиц и направление тяг показаны на рис. 156. В течение 34 суток проводят обычное вытяжение по оси голени с грузом 8 кг. Затем груз уменьшают до 6 кг и за ту же спицу дополнительно производят вытяжение кзади. Противотяга за надлодыжковую область с грузом 4-8 кг. Через 5 суток эти грузы уменьшают до 4 кг. На 7-10 сутки производят боковое сжатие пяточной кости и накладывают повязку, не снимая вытяжения. На 30-40 сутки устраняют вытяжение и накладывают обычную гипсовую повязку до конца срока лечения.

Оперативное лечение применяется довольно редко, когда сломанная кость состоит из крупных фрагментов, утративших конгруэнтность с соседними костями, а консервативные меры не дали успеха. Сопоставленные отломки «сшивают» хромированным кетгутом и значительно реже используют металлические шуру­пы, спицы и тд. Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и при переломах со смещением отломков.

Особенностью в лечении переломов пяточной кости является исключе­ние ранней нагрузки, поскольку она может привести к оседанию кости и развитию травматического плоскостопия. Всем больным после устранения иммобилизации следует рекомендовать ношение супинатора в течение года.