bilety / БИЛЕТЫ ПО ТЕРАПИИ / 11 билет

Билет 11

1. Врожденные пороки сердца «бледного типа». Нарушение гемодинамики. Принципы лечения. Коарктация аорты — врожденный стеноз (сужение) перешейка аорты (из группы пороков «бледного» типа) вплоть до полного закрытия просвета аорты, составляет 6-7 % всех случаев врожденных пороков сердца. Чаще отмечается у мужчин, по сравнению с женщинами соотношение 2:1.Симптомы и течение:При умеренной коарктации жалобы отсутствуют. Появление симптомов обусловлено артериальной гипертонией и недостаточным кровоснабжением нижних конечностей. Болезнь дает о себе знать между 10-20 годами жизни. Наибоолее часто больные жалуются на звон в ушах, приливы крови, жжение и жар лица и рук, пульсацию сосудов шеи и головы, чувство тяжести в ней, головную боль, головокружение, сердцебиение, одышку. В более тяжелых случаях — приступы тошноты, рвоты, склонность к обморокам. Могут быть носовые кровотечения или кровохарканья. Одновременно с этим беспокоит чувство онемения, холода, слабости в ногах, судороги при физической нагрузке, раны на них заживают плохо. Перемежающаяся хромота бывает редко. Внешне больные могут выглядеть нормально. Иногда у них хорошо развиты мышцы плечевого пояса и слабо ножные. На грудной клетке и животе видны пульсирующие артерии. Над областью сердца выслушивается шум, который проводится на сосуды шеи, в область между лопатками. Очень важный признак — разный по силе пульс на верхних и нижних конечностях, артериальное давление на руках повышено, а на ногах — понижено. Возможны различные осложнения -кровоизлияния в мозг, сердечная недостаточность, ранний атеросклероз сосудов, аневризмы (расширения) сосудов, инфекционный эндокардит, ревматический процесс. Средняя продолжительность жизни без лечения не превышает 35 лет.Распознавание:Основывается на клинических признаках, при рентгенологическом исследовании — расширение восходящей части аорты и дуги ее, решающее значение имеет аортография.Лечение:Единственным радикальным и эффективным методом является хирургический, который показан во всех случаях выявленной коарктации аорты. Оптимальный для операции возраст 8-14 лет. Незаращение междсердечной перегородки-Один из частых (10%) врожденных пороков сердца из группы "бледного" типа, при котором имеется сообщение между правым и левым предсердиями. Обнаруживается не раньше зрелого возраста (20-40 лет), случайно, наблюдается в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

2. Плевриты: этиология, физикальная и инструментальная диагностика.

Плеврит- воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости экссудата. Этим же термином называют процессы в плевральной полости, сопровождающиеся скоплением патологического выпота. По этиологии их можно разделить на две группы: инфекционные, т.е. вызванные воздействием на плевру того или иного возбудителя, и неинфекционные ( асептические). Причины инфекционной этиологии- 1) бактериальная инфекция (пневмококк, стафилококк, гр отриц палочки; 2) Вирусные, рикетсиозные и микоплазменные возбудители. 3) Грибковые ( кокцидиоидоз, бластомикоз), протозойные ( амебиаз) и паразитарные (эхинококкоз) возбудители.4) Туберкулез ( у 20% больных плевритом). 5) Сифилис, бруцеллез, брюшной и сыпной тиф, туляремия ( редко, но сопровождаются выпотом в плевральную полость). Причины неинфекционной этиологии: 1) Опухоли-а) первичные опухоли плевры-доброкачественные – локализованная мезотелиома и злокачественные- диффузная мезотелиома; б) метастазы злокачественных опухолей в плевру; в) лимфогранулематоз, лимфосаркома; г) Синдром Мейгса ( плеврит и асцит при опухолях яичников). 2) Системные заболевания соединительной ткани ( системная красная волчанка, ревматойдный артрит и др).3) Травмы и операционные вмешательства. 4) Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого. 5) другие причины: панкреатит, острые лейкозы, геморрагические диатезы. При сухом плеврите рентгенологические изменения отсутствуют, в крови- повышение СОЭ, лейкоцитоз. Боль в области поражения плевры, шум трения плевры. При экссудативном плеврите: на рентгенограмме- выпот, с достоверностью , если его не менее 500мл. При свободном выпоте на рентгене обнаруживается затемнение с нечеткой , скошенной книзу и кнутри верхней границей. Плевральная пункция позволяет : а) окончательно подтвердить наличие выпота; б) получить материал для исследования, имеющего большое диагностическое значение. Лабораторные исследования включают: анализ плеврального выпота- орпеделение относительной плотности, содержание белка, пробы Ривальты, определение содержания ЛДГ, цитологическое исследование.

2. Дифференциальная диагностика синдрома эритроцитурии. Гематурия различной степени выраженности может встречаться при заболеваниях почек и мочевых путей, например при остром и хроническом, особенно калькулезном, при пиелонефрите (хотя и реже, чем при гломерулонефрите), геморрагической лихорадке, туберкулезе и опухолях почек, геморрагических циститах, мочекаменной болезни, форникальном кровотечении, травмах, инфарктах почек вследствие эмболии, при вторичных поражениях почек у больных с системными васкулитами (болезнь Шенлейна-Геноха, узелковый периартериит, синдром Гудпасчера, болезнь Вегенера), гемолитико-уремическом и люмбалгически-гематурическом синдромах, СКВ, подостром бактериальном эндокардите, тромбоцитопениях различного генеза (болезнь Верльгофа, гемофилия, тяжелые поражения печени и др.), а также вследствие передозировки антикоагулянтов. Гематурия является характерным признаком интерстициального нефрита. Причиной ее могут быть многие лекарственные средства, в том числе и прежде всего сульфаниламиды, стрептомицин, гентамицин, а также анальгетики (аспирин, анальгин, фенацетин), бутадион и др. О гематурии (эритроцитурии) можно говорить в тех случаях, когда количество эритроцитов, экскретируемых с мочой в течение суток, превышает 2*10 и достигает 5-15-100-106 и более. В зависимости от интенсивности экскреции эритроцитов различают микрогематурию, при которой цвет мочи макроскопически не изменяется, и макрогематурию, при которой моча приобретает цвет мясных помоев или становится темно-красной.

2. Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности.

Состояние, характеризующееся неспособностью легких обеспечить необходимое поступление кислорода в артериальную кровь и выведение углекислого газа, достаточное для поддержания нормальных значений PH крови. Ведущее значение имеет лечение кислородом для устранения гипоксемии, угрожающей жизни больного, под контролем ГАК, определяемых в динамике.

Существует два метода подачи кислорода: без интубации и с интуба­цией трахеи. Без интубации трахеи подачу кислорода осуществляют с помощью носовых канюль и лицевых масок. Носовые канюли вводят в ноздри на глубину до 15 см и фиксируют на голове или шее. Подача ки­слорода может быть стандартной струйной или из мешка. Катетер можно вводить и через микротрахеостому. Подаваемый кислород увлажняют, пропуская его че­рез стерильную воду или с помощью пузырьковых и аэрозольных увлаж­нителей. Остальной вдыхаемый объем поступает из окружающей среды (атмосферный воздух), что значительно снижает Fi0₂ Скорость потока кислорода регулируется таким образом, чтобы ра0₂ превысило 55 - 60 мм.рт.ст. Лицевые маски позволяют создавать точную концентрацию кислоро­да во вдыхаемой смеси (маска Вентури): 24, 28, 31, 35, 40 и 50% при по­токе кислорода 4-6 л/мин. Дополнительный объем воздуха подсасывает­ся через боковые отверстия трубки, по которой поступает кислород, по принципу эжекции. При максимальной Fi0₂ (50%) ухудшается увлажне­ние кислорода. Вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ) - метод оксигенотерапии, позволяющий проводить дополнительно ингаляции аэрозолей и респира­торную терапию в режиме ПДКВ. ВВЛ обычно применяют при гиперкап-нии, не поддающейся обычной терапии. ВВЛ с перемежающимся поло­жительным давлением улучшает альвеолярную вентиляцию и увеличива­ет ЖЕЛ,. ВВЛ с постоянным положительным давлением через плотно приле­гающую маску плохо переносится больными, особенно в случаях дли­тельного проведения и в случаях превышения давления 10 мм.рт.ст.

Исключительное значение имеет уход за дыхательными путями. Необходимо поддерживать свободную проходимость дыхательных путей с помощью глубокого дыхания и кашля, отсасывания мокроты и физиоте­рапии: поколачивание грудной клетки, вибрационный массаж, постураль-ный дренаж, парокислородные ингаляции, ультразвуковая аэрозольтера-пия. Физиотерапию следует проводить 3-4 раза в день с интервалами в 4 - 6 часов. Бронхоскопию с аспирацией проводят для удаления слизистых пробок из крупных бронхов и обнаружения причин обструкции. Эффективность применения кислорода наиболее высокая при пневмо­ниях, ТЭЛА и бронхиальной астме, при которых имеется умеренное на­рушение вентиляционно - перфузионного отношения. Менее эффективно лечение кислородом у больных с отеком легких и респираторным дист­ресс - синдромом взрослых, у которых гипоксемия вызвана резким нару­шением Va / Q и внутрилегочным шунтированием крови. Таким боль­ным показана интубация трахеи и перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).