bilety / БИЛЕТЫ ПО ТЕРАПИИ / 1 билет

Билет 1

1. Нац.проект «Здоровье»

В приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения входят разделы, обеспечивающие профилактическую направленность, в том числе: профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ; дополнительная иммунизация населения в рамках календаря профилактических прививок, а также гриппа.

1. Целями дополнительной иммунизации населения в рамках приоритетного национального проекта являются:

• Снижение заболеваемости населения гепатитом В не менее чем в 3 раза к 2008 году, для чего планируется привить в течение 2-х лет 25 млн. человек, из них в 2006 году 10 млн. человек;

• Снижение заболеваемости краснухой к 2008 году в 10 раз и ликвидация синдрома врожденной краснухи, для чего необходимо привить 15 млн. человек, из них в 2006 году 5 млн. человек;

• Ежегодная иммунизация инактивированной вакциной против полиомиелита 150 тысяч детей раннего возраста с отягощенным соматическим анамнезом;

• Снижение заболеваемости гриппом в период эпидемического подъема, а также числа осложнений и летальных исходов, для чего планируется иммунизация 22 млн. человек из групп риска (дети, посещающие дошкольные учреждения, учащиеся 1-4 классов, медицинские работники, работники образовательных учреждений, взрослые старше 60 лет).

2. «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение ВИЧ».

1. Мероприятия по информированию и обучению населения включают информационные кампании с использованием всех средств массовых коммуникаций, включая федеральные и региональные телеканалы, региональные радиостанции, печатные СМИ, наружную рекламу и интернет.

2. Мероприятия, по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции среди наиболее уязвимых групп населения.

3. Мероприятия, направленные на профилактику передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

4. Мероприятия по снижению дискриминации и повышению толерантности к людям, живущим с ВИЧ/СПИД и членам их семей и вовлечению людей, живущих с ВИЧ/СПИД в реализацию сохранения и повышения приверженности антиретровирусной терапии ВИЧ/СПИД.

2.Истинная полицитемия (эритремия)

Эритремия - хронический лейкоз, для которого характерна опухолевая трансформация всех ростков кроветворения, в большей степени красного. Болезнь называют истинной полицитемией, так как заболевание сопровождается увеличением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, гемоглобина и повышением свертываемости крови. Опухоль развивается из клетки-предшественницы миелопоэза. Характерным признаком эритремии является переполнение внутренних органов и тканей кровью, увеличение печени и селезенки. Встречается заболевание в пожилом возрасте и отличается относительно доброкачественным течением.

Клиника.Начальная стадия: больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, шум в ушах, головокружение, боли в области сердца. Объективно: повышение артериального давления, изменение цвета кожных покровов по типу эритроцианоза, увеличение селезенки. В крови: увеличение количества Эр, Hb. Число Le и тромбоцитов еще в пределах нормы. В костном мозге очаговая гиперплазия.

Период развернутых клинических проявлений: больных беспокоят боли в костях, стенокардия, нарушение слуха и зрения, кровоточивость десен, кожный зуд, неустойчивость настроения, плаксивость.Объективно:

1. потеря массы тела, изменение окраски кожных покровов (особенно интенсивно на коже лица, шеи, кистей и стоп ("носки" и "перчатки")). На границе твердого и мягкого неба четко выраженная цветовая граница;

2. повышение АД;

3. тромбоз и кровотечения. Причиной кровотечений является фибриногенопения вследствие уменьшения объема плазмы крови и нарушение ретракции кровяного сгустка;

4. вследствие застоя крови - увеличение селезенки, цирроз печени;

5. со стороны органов дыхания - склонность к бронхитам. Желудочно-кишечный тракт: язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, изжога, отрыжка;

6. центральная нервная система: заторможенность мышления, снижение памяти, мучительные головные боли, что объясняется нарушением кровотока, мелкоточечными кровоизлияниями в головной мозг. Кровоизлияния в сетчатку глаза, повышенное кровенаполнение вен глазного дна.

В крови: эритроцитоз до 8-9 * 10¹² л, лейкоцитоз и тромбоцитоз, повышение вязкости крови, снижение СОЭ, вплоть до полного прекращения осаждения эритроцитов.

Трепанобиопсия - наличие продуктивного гиперпластического процесса.

Терминальная стадия: постэритремический миелофиброз, миелоидная метаплазия селезенки, анемия. Как вариант исхода эритремии - развитие острого лейкоза, чаще миелобластного.

Диагноз эритремии основывается на клинической картине, повышении уровня гемоглобина, количества форменных элементов крови.

Эритремию необходимо дифференцировать с вторичными эритроцитозами, возникающими в результате реактивного раздражения эритропоэза.

Эритремия имеет длительное, хроническое течение. Опасность для жизни больного заключается в кровоточивости и склонности к тромбообразованию.

Лечение.

При отсутствии выраженного панцитоза проводят повторные кровопускания в объеме 300-400 мл с частотой 2-3 раза в месяц, с предварительным назначением следующих препаратов:

1. антикоагулянты непрямого действия (фенилин по 0,3);

2. дезагрегантов тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота по 0,5 г) с последующим внутривенным введением физиологического раствора. Цель этой процедуры заключается в устранении плеторического синдрома.

При панцитозе, спленомегалии назначается химиотерапия: имифос в/в 50 мг первые 3 дня ежедневно, затем через день. При метаплазии селезенки назначается миелосан в течение 2-3 месяцев по 2 мг через день. В условиях поликлинического лечения удобен миелобромол по 250 мг ежедневно, по мере снижения числа лейкоцитов - через день, прекращают при количестве 5 * 10² л. Хлорбутин 8-10 мг внутрь в течение 5-6 недель с повторением курса.

Циклофосфамид по 100 мг внутрь ежедневно до наступления ремиссии.

При аутоиммунной гемолитической анемии - глюкокортикостероиды: преднизолон 6 0-30 мг/сутки, при неэффективности - спленэктомия.

При переходе эритремии в острый лейкоз лечение проводят по соответствующей схеме. Трудоспособность у больных сохраняется значительное время. Рекомендовано санаторно-курортное лечение. Прогноз относительно благоприятный.

3. Диф.д-ка ревматоидного и подагрического артритов

Классический подагрический артрит- острое, внезапно начинающееся, как правило, ночью или под утро, болезненное поражение плюснефалангового сустава (ПФС) первого пальца стопы, гиперемия и припухлость, сочетающиеся с острой болезненностью. Обычно удается выявить наличие провоцирующих факторов: прием алкоголя, обильное потребление мяса и жирной пищи, посещение бани (гиповолемия), операции, микротравмы, связанные с длительными нагрузками на стопу или, наоборот, вынужденным положением (перелеты в самолете, нахождение за рулем и т.д). Сочетание артрита с повышенным уровнем в крови мочевой кислоты (гиперурикемией) облегчает диагностику. Безусловно, что с течением болезни, особенно при отсутствии адекватной противоподагрической терапии, подразумевающей и коррекцию гиперурикемии и противовоспалительную терапию, могут вовлекаться все новые суставы, вплоть до полиартикулярного поражения. Тем не менее даже на этой стадии сочетание «регулярно обостряющегося» суставного синдрома с типичными экстраартикулярными признаками (подкожные, внутрикостные, почечные и т.д. тофусы) делает диагностику достаточно простой. Проведение дифференциального диагноза с ревматоидным артритом актуально в двух случаях. В случае моноартикулярного начала ревматоидного артрита изолированное поражение коленного и локтевого сустава может потребовать проведения дифференциального диагноза с подагрой. Как правило, больших трудностей эта клиническая ситуация не представляет. Во–первых, получение значительного количества синовиальной жидкости из крупного сустава позволит выполнить не только поляризационную микроскопию в целях поиска кристаллов, но и полноценного анализа, включающего ревматоидный фактор. Дополнительным критерием при недоступности анализа синовиальной жидкости может явиться критерий ex juvantibus: назначение НПВП или глюкокортикоидов внутрисуставно полностью купирует подагрический артрита (в отличие от ревматоидного).

Наиболее часто встречается ситуация обратная, когда позднюю полиартикулярную подагру с вовлечением мелких суставов кистей путают с ревматоидным артритом. Тем не менее если для ревматоидного артрита характерным является симметричный характер поражения с воспалением проксимальных межфаланговых суставов, вовлечением лучезапястных суставов, шейного отдела позвоночника, височно–челюстного сустава, то для подагры – тенденция к преимущественному поражению суставов нижних конечностей, а в случае вовлечения суставов кистей, к несимметричному артриту остается даже в поздней стадии болезни. Значительно реже, практически в единичных случаях хронической подагры наблюдается ульнарная девиация и амиотрофия кисти. Узелки, образующиеся в обоих случаях, могут быть не различимы при пальпации, хотя ревматоидные более напряженные и болезненные, чем подагрические. Рентгенологическое исследование может значительно помочь в диагностическом поиске, выявляя либо краевые эрозии, либо симптом «пробойника», который, как правило, в случае хронической полиартикулярной подагры значительно более ожидаем, чем на ранней стадии. Лабораторные тесты, морфологическое исследование узелков, определение ревматоидного фактора и уровня мочевой кислоты могут окончательно разрешить диагностические трудности. Сочетание двух болезней – ревматоидного артрита и подагры – считается казуистическим в связи с фактом ингибирования кристаллообразования ревматоидной синовиальной жидкостью.

4. Лечение ОЛБ на этапах мед.эвакуации

1. Первая медицинская и доврачебная помощь. Из АИ принимается противорвотное Этаперазин по 1 таб. на прием в день. В БМП повторное назначение этаперазина, при начавшейся рвоте в/м аминазин 1-2 мл., димедрол. При ССН 2 мл кордиамина п/к, 1 мл 10% р-ра кофеина бензоата в/м. При психомоторном возбуждении 1-2 мл аминазина, 1 мл димедрола в/м.

2. Первая врачебная помощь. Противорвотные: этаперазин по 1-2 таб 3 раза в день, при неукротимой 1 мл этаперазина в/м или 1-2 мл 0,2% р-ра аминазина в/м, 1 мл 0,1% р-ра атропина п/к., 10-20 мл 10% р-ра хлорида натрия в/в. При ССН в/м кордиамин, кофеин-бензоат натрия, при падении АД 1 мл 1% р-ра мезатона в/м или 0,2% р-ра норадреналина в/в кап в 200 мл 5% р-ра глюкозы. В период разгара назначают антибиотики – оксациллин с ампициллином по 0,5 г или олететрин по 0,25 г 4 раза в день. При кишечном с-ме дают 0,5 канамицина 4 раза в день. Или тетрациклины. Для борьбы с геморрагическим с-мом дают эпсилон-аминокапроновую к-ту внутрь по 3-5 г 4 раза в день. При острой ССН р-р мезатона или норадреналина, 1 мл 0,06% р-ра коргликона или 0,05 % р-р строфантина в/в.

3. Квалифицированная помощь. В период первичной реакции противорвотные, седативные мепротан по1 таб 3 раза. В период разгара антибиотики (оксациллин с ампициллином до 2-6 г. в сут, малоадсорбируемые антибиотики при развитии кишечного с-ма 0,5 г канамицина 4 раза), для борьбы с геморрагическим с-мом по 5 мл 1% р-ра амбена или 100 мл 5% р-ра эпсилон-аминокапроновой к-ты в/в 2 раза, местно гемостатическую губку. Для борьбы с токсемией 250 мл 5% р-ра глюкозы, 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или гемодеза в/в кап. При острой ССН 1 мл 0,2% р-ра норадреналина в/в кап на 200 мл 5% р-ра глюкозы или 1 мл 1% р-ра мезатона в/в, при угрозе отека Гм применяют маннитол 10% из расчета 1-1,5 г сухого в-ва на 1 кг массы тела или фуросемид 60-80 мг.

4. При оказании специализированной помощи применяют все мероприятия, направленные на предупреждение и лечение основных проявлений ОЛБ, уменьшение и ликвидацию ближайших последствий поражения.